鼻肿瘤.docx

1、鼻肿瘤教 案 学科名称耳鼻咽喉专业班级临床本科授课时间 课题鼻肿瘤课型理论课教学时数学时教学目的熟悉鼻窦恶性肿瘤（主要是上颌窦癌）的常见症状，早期诊断的意义。教学内容熟悉上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状及其诊断方法。 了解上颌窦癌与上颌窦囊肿的鉴别诊断。了解上颌窦癌的处理原则。教学重点上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状及其诊断方法。 教学难点上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状及其诊断方法。教学手段采用多媒体辅助教学参考资料现代耳鼻咽喉科学姜泗长主编，天津科学技术出版社出版；临床耳鼻咽喉科杂志中华耳鼻咽喉头颈外科杂志国际耳

2、鼻咽喉头颈外科杂志实用耳鼻咽喉科学（人卫出版）第一版授课教师职称教案续页 1教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配鼻腔及鼻窦恶性肿瘤 在鼻腔及鼻窦的恶性肿瘤中，癌多于肉瘤。癌中以鳞状细胞癌居于首位，约占70%80%，好发于上颌窦。腺癌及腺样囊性癌次之，好发于筛窦。肉瘤好发于鼻腔及上颌窦，其他窦少见。肉瘤中以恶性淋巴瘤为最多，超过60%，其次为纤维肉瘤、软骨肉瘤、恶性纤维性组织细胞瘤等。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期者外，两者常合并出现，多数病人在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩展，甚难辨别何者为原发。而且两者无论在病因、病理类型以及临床治疗方面均有相似之处，故常将两者一并讨论。共同特点：

3、大多属原发性，早期不易确诊，晚期皆可向临近组织侵犯，以致有时难以判断其原发部位，诊断治疗常感棘手，预后较差。病因：长期慢性炎症刺激；经常接触致癌物质；良性肿瘤恶变；外伤。症状：1鼻塞 为鼻腔恶性肿瘤的早期症状，在鼻窦恶教案续页 2教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配性肿瘤则属晚期症状。鼻塞的轻重与肿瘤在鼻腔中的部位、鼻腔各壁被推移的程度及有无继发感染等有关。2血或流血性分泌物 凡在成人，一侧鼻腔分泌物中经常带血或有少量鼻出血，尤当同时鼻内有特殊臭味可闻及者，须首先想到有恶性肿瘤的可能。最初，出血次数及出血量可能很少，以后渐次增多。严重者可危及病人生命。3疼痛与麻木 早期出现多属神经痛。

4、晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍受的头痛。4流泪与复视 当肿瘤压迫鼻泪管使之阻塞，则有流泪；压迫眼球则可发生复视。肿瘤未侵犯眶间者，视力一般不受影响。5张口困难 肿瘤侵犯翼内、外肌、咬肌和颞肌。6恶病质 表现为衰弱、贫血、体重减轻等。检查：1、鼻腔恶性肿瘤 多原发于鼻腔外侧壁，少数发生在鼻中隔、鼻前庭及鼻腔底部。一般通过前、后鼻孔镜检查便可发现。肿瘤外观呈菜花状，色红，广基， 教案续页 3教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配触血，伴有溃烂及坏死。也有早期呈息肉状者。故对患鼻息肉而术中又较易出血的中、老年病人，宜常规做活检。2、鼻窦恶性肿瘤 早期做前、后鼻孔镜检查常无发现；晚期鼻腔检

5、查所见与鼻腔恶性肿瘤相似。鼻窦恶性肿瘤可破坏骨壁而扩展至临近器官，常引起面部变形或临近器官的功能障碍。故触诊和对临近器官的检查应列为常规。诊断： 应注意病史的综合分析，其症状出现较晚，且易误诊，早期确诊较难。凡出现一侧进行性鼻塞，经常有鼻出血或涕中带血，尤其是40岁以上者，应高度怀疑，仔细检查。相关辅助检查有：前、后鼻镜检查，鼻腔、鼻窦内窥镜检查，鼻窦X线片，CT与MRI检查，活检及细胞涂片检查，手术探查，颈淋巴结活检。早期诊断，合理治疗，治愈率则较高，否则预后不良。治疗： 教案续页 4教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配一般认为以综合治疗为佳。包括：手术与放疗（术前与术后放疗），化疗

6、加手术（先化疗，再手术），手术加放、化疗，中医中药治疗等。上颌窦癌（carcinoma of the maxillary sinus） 是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤总数的20%，仅次于鼻咽癌，是鼻窦恶性肿瘤中最多见，占6080%。以鳞状细胞癌最多见，其次是移行细胞癌、基底细胞癌、腺癌等，肉瘤则较少见。多发生于40岁以上的男性。 病因：不明，诱因如下：1、长期慢性炎症刺激：使假复层柱状上皮鳞状上皮化生2、经常接触致癌物质：镍、砷、铬3、良性肿物恶变：内翻性乳头状瘤、神经鞘膜瘤、纤维瘤4、放射性物质5、外伤临床表现：教案续页 5教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配

7、（一）、早期症状 1、面颊部疼痛与麻木：顶部肿瘤侵犯眶下神经引起神经痛或麻木感，对早期上颌窦癌的诊断有重要意义。 2、磨牙疼痛和松动：底部肿瘤，侵及牙槽骨引起，常误诊为牙病，治疗无效。 3、鼻衄或脓血性鼻涕；常为一侧，量不多，或涕中带血，晚期可出现大出血。 4、鼻塞：一侧进行性加重，内壁肿瘤使鼻腔外侧壁内移。（二）晚期症状 1、癌肿逐渐长大，破坏骨壁，侵入邻近器官出现面部外形改变及各种症状。（1）向内壁可侵入鼻腔，引起鼻阻、流脓血涕和流泪。鼻镜检查可见鼻腔外侧壁有肿物突出，组织脆易出血，多伴有溃疡及坏死。（2）向前壁穿破尖牙窝骨壁致面颊部隆起畸形，皮下可触及境界不清之肿块。（3）向底壁侵犯牙槽

8、骨，则同侧磨牙或前磨牙疼教案续页6教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配痛、松动或脱落，局部有肉芽或菜花样组织，同侧硬腭亦可隆起。（4）向顶壁侵入眶内，使眼球向上移位，突出，运动受限，复视等。（5）向后侵入翼腭窝压迫上颌神经和翼内肌，有神经痛和张口困难。2头痛：癌肿侵犯神经和颅底，引起剧烈头痛。3恶病质：表现为衰竭、消瘦、贫血等。4颈淋巴结转移诊断：肿瘤早期诊断较难,容易误诊，发现时往往已是晚期。诊断中应注意:1 、详细询问病史.2 、前后鼻镜检查.3 、鼻内镜检查.4 、鼻窦CT或MRI检查.5 、肿瘤组织活检.鉴别诊断：注意与上颌窦囊肿鉴别，后者多见于青年人，发展缓慢。检查可见在粘膜

9、或皮下隆起，呈半球形，不易教案续页8教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配出血，表面光滑，触之有弹性，与周围组织界限清楚，牙源性囊肿常可见牙齿畸形、缺牙或牙周病。X线显示窦壁扩张性病变。穿刺可抽出液体，或注入造影剂再行X线片检查。特点：1 、几乎都是/绝大部分是原发性的，转移性的罕见。2 、几乎都是/绝大部分是单侧，双侧少见。3 、常伴有感染/在慢性鼻窦炎基础上恶变,常有脓性涕，鼻阻塞等，易误诊。4 、窦腔位置隐匿，窦粘膜血管及淋巴管少,窦腔周围为骨壁包绕，多为原发，且转移晚。5 、在窦内的原发部位不同，穿破窦壁扩散方向不同，临床表现也各不相同。鼻腔和鼻窦癌的TNM分期：T分级：Tis：

10、原位癌。T1：肿瘤局限于粘膜，无骨质侵蚀或破坏。T2：下部结构骨质侵蚀或破坏，包括硬腭和/或中鼻道内鼻窦开口。教案续页 9教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配T3：肿瘤侵犯面颊皮肤，上颌窦后壁，眶底或前筛窦。T4：眶内容物和/或以下结构有肿瘤侵润筛板、后筛窦或蝶窦，鼻咽，软腭，翼腭窝或颞窝，颅底。N分级：N0：局部淋巴结无明显转移。N1：同侧单个淋巴结转移，大小为3cm或小于N2：同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm，但小于6cm或同侧有多个淋巴结转移，其中最大直径无超过6cm者，或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径无超过6cm者。N2a：同侧单个淋巴结转移，最大直径超过3cm小于6

11、cm。N2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大直径未超过6cm者。N2c：两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径未超过6cm者。N3：转移淋巴结之最大直径超过6cm。Nx：局部转移淋巴结完全无法分级。M分级教案续页 10教 案 续 页基 本 内 容辅助手段时间分配M0：无明显远处转移。M1：有远处转移。Mx：远处转移无法判断。治疗：上颌窦癌的治疗有手术,放疗和化学治疗3种通常采用综合治疗。 1 、手术治疗:可选用Denker手术,鼻侧切开术,上颌骨部分切除术或全切术.2 、放疗:包括术前和术后放疗,单纯根治性放疗只适用于对放射线敏感者或晚期病例无法手术根治者.3 、化疗:预后：因早期诊断较困难,本病预后不良.即使采用综合治疗,5年生存率仅达30%-40%.教 案 末 页小结鼻腔、鼻窦恶性肿瘤的发病、共同特点、病因、常见症状、诊断及治疗。鼻腔和鼻窦癌的TNM分期上颌窦癌的发病、病因、临床症状、诊断、鉴别诊断及治疗。复习思考题及作业题鼻窦恶性肿瘤的常见症状？上颌窦癌的早期症状和向邻近器官（如牙、眼等）发展的相应症状及其诊断方法？ 上颌窦癌的处理原则？