1、医院病历模板范文doc入 院 记 录姓 名: 籍 贯:性 别: 单 位:年 龄: 入院日期:婚 否: 记录日期:民 族: 病史叙述者:职 业: 可靠程度:住址及联系电话:主 诉:现病史:既往史系统回顾头颈五官:无视力障碍,无耳聋、耳鸣,无眩晕,鼻出血、无牙痛,牙龈出血,无声音嘶哑。呼吸系统:无咳嗽、咯痰,无呼吸困难,无咽痛,无胸痛,无咯血、无低热、盗汗、消瘦。循环系统:无心前区不适,无胸闷、气短、无心悸,无下肢无水肿,无晕厥。消化系统:无食欲减退、反酸、腹痛,无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血,无黑便史。泌尿系统:无尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常,无排尿困难,无颜面水肿,无水肿
2、。内分泌与代谢系统:无口渴、多饮,多尿,消瘦,无畏寒、多汗、视力模糊,无食欲减退,无头痛、心悸,无水肿,无显著肥胖史。无双手震颤、性格改变。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。造血系统:无头晕,无眼花、耳鸣,无齿龈出血、鼻出血,无皮肤淤点及淤斑,无肝脾大,无自发性骨骼痛。肌肉骨关节系统:无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。神经系统:无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠,无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。精神状态:无幻觉、妄想、情绪异常史。否认“高血压、冠心病”病史。否认有“肝炎、结核”等传染病史。预防接种史不详。无外伤及手术史。磺胺药过敏
3、。个人史:生于原籍,无疫区及疫地久居史。无化学性、放射性物质接触史。无其他不良嗜好。婚育史:适龄结婚,育2女1子。爱人及子女均体健。家族史:父母已故,死因不详,否认家族中糖尿病病史。否认家族遗传病史。 体 格 检 查体温 脉搏 次分 呼吸 次分 血压 mmHg 一般状况 发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。身高 cm,腰围 cm,体重 kg,体重指数 kg/m2皮肤粘膜 皮肤色泽正常,无皮疹及皮下出血,无肝掌及蜘蛛痣。皮肤粘膜温度正常,湿度正常,未见黄疸。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及肿大。头部 头形正常,头部无疤痕。眼:眼睑无水肿,睑结合膜无充血、水肿,巩膜无黄染,角膜
4、透明,瞳孔等大等圆,左右瞳孔均为3.5mm,对光反射存在,调节及辐辏反射存在。耳:听力佳,无流脓及乳突压痛。鼻:中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区压痛。口腔:颜面及口唇无发绀,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿溢脓。咽部无红肿,扁桃体无肿大,声音无嘶哑。颈部 无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大。胸部 胸廓对称。腹式呼吸为主,呼吸平稳,节律规整。肺脏:视诊 呼吸运动对称。触诊 肋间隙无增宽及缩窄,呼吸动度均等,双肺语音震颤无明显差别,无胸膜摩擦感。叩诊 呈清音,肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间,肩胛下角线上第10肋间,移动度为8cm。听诊 双肺呼吸音清
5、,未闻及明显干、湿性罗音。语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊 心前区无异常隆起,心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。触诊 心尖部无震颤、摩擦感,无抬举性搏动,心尖搏动位置同上。叩诊 胸骨扣击痛阴性,心界不大。心脏相对浊音界如下: 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 2.5 2.02.5 4.03.0 6.0 8.0注:锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。听诊 心率80次/分,心律规整, A2P2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。无心包摩擦音。桡动脉 搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率80次/分。周围血管征 无毛细血管搏动及枪击音。腹部视诊 腹平坦、
6、对称。腹壁静脉无怒张,无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕,无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。触诊 腹壁柔软,无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤,膀胱不胀,肝、脾和肾肋下未触及。叩诊 无移动性浊音,肝浊音界存在。肝上界在右侧锁骨中线第5肋间,双侧肾区无叩击痛。听诊 肠鸣音23次/分,无血管杂音。肛门与直肠 未查。外生殖器 未查。脊柱 弯曲正常,无畸形,活动度正常,无压痛或叩痛。四肢 无畸形,杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,活动正常,无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。神经反射 皮肤划纹征(-),腹壁反射存在,二头肌、膝腱及跟腱反射正常。Hoffmann征(-),Ba
7、binski征(-),Oppenheim征(-),Kernig征(-),Brudzinski征(-)。专科情况 无。辅助检查:血常规:尿常规:随机血糖:糖化血红蛋白糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验: 0 30 60 120 180Glu(mmol/l): INS(uIu/l): CPT(ng/ml): 肝功能:肾功能:血脂:离子全项:抗胰岛素抗体(*性)、抗胰岛素细胞抗体(*性)、抗谷氨酸脱羧酶抗体(*性)乙肝表面抗原:*性。尿微量白蛋白39.82mg/L、尿转铁蛋白5.98 mg/L、尿a1微球蛋白17.6 mg/L、2微球蛋白0.6 mg/L正常范围内。尿N乙酰D氨基葡萄糖甘酶23.5U/L
8、。凝血五项正常范围内。心肌酶谱正常范围内。颈部及双下肢血管彩超:1、右侧锁骨下动脉斑块形成;2、双侧颈总动脉内斑块形成;3、双侧故总动脉斑块形成;4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。颈椎正侧位片:颈椎各椎体未见明显异常。心电图:窦性心律,ST-T改变。入 院 诊 断 记 录 者(签字盖章) 审 阅 者(签字盖章) 记录日期 年 月 日病史属实 患者或家属签字(大病例要求请病人签字确认病情属实)病 程 记 录2009-06-17(要求:当班8小时内完成首次病程记录,24小时内完成大病例),男, 岁, 因5年,加重1个月入院。该病历特点:1、中年男性,起病缓,病史较长。2、该患5年前无明显诱因
9、出现,无,就诊于当地医院,检查发现空腹血糖升高,达11.6mmol/L,诊断为“,”,口服“二甲双胍”等药物控制血糖,空腹血糖控制在 mmol/L mmol/L之间,餐后2小时血糖在 mmol/L mmol/L之间。1个月前(病情变化情况),今日为系统诊治来我院,门诊以“”收入院。病程中精神状态较好,伴随症状,无,无,无,食欲,饮食睡眠情况,大小便情况。3、既往否认高血压,冠心病病史。否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。4、查体:体温 ,脉搏 次分,呼吸 次分,血压 mmHg,发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。身高 cm,腰围 cm,体重 kg,体重指数 kg
10、/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率 次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。5、辅助检查:暂缺。根据病人特点,诊断分析如下:1、2型糖尿病:对支持/不支持的证据进行分析,故可明确此诊断。2、糖尿病视网膜病变:此病是糖尿病患者最常见眼睛病变,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。5年前无明显诱因出现视物模糊,当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”,故诊断明确。3、:。综上所述,该患初步诊断为:2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。(要有鉴别诊断的内容,根据病情逐一排除)诊疗计划:拟检查项目:肝功、肾功、
11、血糖、血脂,心肌酶,胰岛素、C-肽分泌功能,胰岛自身抗体,血、尿常规,糖化血红蛋白,尿微量白蛋白,3日回报;胸部正位片1日内完成,腹部彩超3日内完成。拟住院天数:10天;拟住院费用:8000元;拟治疗计划:糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。 医生签字盖章2009-06-17(入院/出院分别记录医患沟通记录并签字)医患沟通记录*主治医师与患者及家属交待病情记录:根据该患临床特征,“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。”诊断可明确。目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础,根据不同病情予以药物治疗。饮食治疗有利于改善高血糖,脂代谢紊乱。主食以粗粮、杂粮为佳,每餐主食二
12、两,少吃油炸、油煎等高热量食品,三餐定时定量比例合理,每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。有规律的运动可以减少胰岛素的用量,同时达到稳定、持久控制血糖的目的。同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用,使其血糖血脂有所下降。运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展,可以减轻肥胖病人的体重,增强体质。治疗期间还可能出现低血糖反应,应准备适当含糖食物或饮料备用。患者及家属表示知情并理解。患者或家属签字: 医生签字: /20090618(每周2次主治医师查房记录,48小时内有第1次主治医师查房,要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断,提出具体治疗意见。病例要求入院
13、3天内下临床诊断)主治医师查房*主治医师查房:患者男性,55岁,口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控制不佳1个月入院。既往体健。查体:体温36.0,脉搏80次分,呼吸16次分,血压120/80mmHg,发育正常,营养良好,腹型肥胖,自主体位,神志清楚,查体合作。身高173cm,腰围90cm,体重75kg,体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双手平伸震颤阴性。双下肢无指凹性水肿。辅助检查:空腹血糖8.34mmol/l,餐后2小时血糖10.1mmol/l,甘油三酯1.84mmo
14、l/l,总胆固醇6.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇3.64mmol/L,载脂蛋白A1 113.9mg/dl,载脂蛋白B149.9mg/dl,间接胆红素:20.60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8.1%,尿常规:尿蛋白1+,肾功正常,心电图:窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图,心肌劳损,胸片:双肺纹理增强。体感诱发电位:双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒:双侧踝肱比1.0。腹部彩超:脂肪肝。眼科会诊:右眼虹膜表面新生血管,晶体浑浊,视盘色淡,散在出血渗出大量,左眼晶体浑浊,视盘界限请,散在出血渗出。双眼B超
15、示双眼玻璃体混浊明显,双眼底渗出、出血,球壁不均匀增厚。综上所述,该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。糖尿病长期高血糖常并发微血管病变,微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变,主要表现为视力下降明显,是糖尿病患者失明的主要原因,常见于病史超过10年的患者。按其发生发展分为五期:期:糖尿病初期,肾脏体积增大,肾小球滤过率增高,肾小球内压增高;期:肾小球毛细血管基底膜增厚,尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高;期:早期肾病,出现微量白蛋白尿;期:临床肾病,尿蛋白逐渐增高多,可伴有
16、浮肿和高血压,肾功能逐渐减退;期:尿毒症。目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。继续监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量,并防止低血糖反应。眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。临床诊断: 2型糖尿病 糖尿病视网膜病变糖尿病肾病期 血脂代谢紊乱 脂肪肝诊断依据:男,55岁,(主诉症状+时间)。查体:体温 ,脉搏 次分,呼吸 次分,血压 mmHg,发育正常,营养良好,腹型肥胖。身高 cm,腰围 cm,体重 kg,体重指数 kg/m2,双肺呼吸音清,心率 次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查:(阳性化验,电诊,放射
17、线等检查结果)眼科会诊情况:治疗原则:糖尿病饮食、餐后适当运动,胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。 /200906-20(每周一次副教授以上人员或主任查房记录,要求记录疾病的诊断,鉴别诊断,诊治意见,疾病相关诊治现状及最新进展情况等)教授查房*教授查房:患者中年男性,口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控制不佳1个月入院。病程中始终应用口服降糖药物,发现眼底病变5年,此次视力明显减退。查体:血压130/80mmHg,身高173cm,腰围90cm,体重75kg,体重指数25.09kg/m2,心肺腹无异常,双下肢无水肿。入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖,眼科会诊后见右眼虹膜新生血管,双眼
18、底微血管瘤及出血、渗出性病变,已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织,其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变,表现为视力下降明显,是糖尿病患者失明的主要原因,表现为视力下降明显。糖尿病病程超过10年,大部分患者合并程度不等的视网膜病变。其按眼底改变可分为六期,分属两大类。期:微血管瘤,出血;期:微血管瘤,出血,并有硬性渗出;期:出现棉絮状软性渗出。以上3期为背景性视网膜病变。期:新生血管形成,玻璃体出血;期:机化物增生;期:继发性视网膜脱离,失明。以上三期为增殖性视网膜病变。当眼底出现PDR时,常伴有糖尿病肾
19、病及神经病变。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施,应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖,可显著推迟视网膜病变的发生与发展。对进展迅速的慢性病变,应尽早使用胰岛素。对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀,抗血小板,抗凝等治疗。故停用银杏叶提取物(金纳多)静点,也不宜应用阿司匹林治疗。于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤,防治大范围的眼底出血发生。目前患者应用胰岛素泵后,空腹血糖控制在5.0mmol/L左右,昨日三餐后2小时血糖分别为12.4mmol/l,7.2mmol/l,5.0mmol/l,血糖控制尚可,继续降糖,对症治疗。 /2009
20、-06-23(一级护理随时记录病情,且标注时间;二级护理每2-3天记1次病程记录;三级护理3-5天1次病程记录,内容包括诊断,鉴别诊断,化验检查结果分析,医嘱更改情况,医患病情沟通内容等)今日查房:患者一般状态良好,仍双眼视物模糊,无虚汗、心慌等不适感。查体:血压130/80mmHg,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。为方便患者出院后长期应用胰岛素,已改为四次胰岛素注射,餐前注射短效胰岛素,模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌,降低餐后血糖,睡前注射长效胰岛素,模拟基础胰岛素,控制空腹血糖,注意监测血糖
21、,调整胰岛素剂量。患者今晨空腹血糖6.1mmol/l,监测血糖,防止低血糖反应。根据血糖情况调整胰岛素剂量。再次请眼科会诊:诊断新生血管性青光眼(右),糖尿病性视网膜病变,继续光凝治疗,肾功能许可给予20甘露醇250ml静点,该患肾功能正常,故给予甘露醇静点20090625主治医师查房*主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体:体温36.6,血压130/70mmHg,双肺呼吸音清,心率74次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖5.6mmol/l,三餐后2小时血糖6.8mmol/l,11.2mmol/
22、l,11.8mmol/l,早餐及午餐后两小时血糖偏高,患者自述饮食规律,三餐定时定量,餐后血糖偏高,考虑为餐前胰岛素量不足,调整胰岛素剂量,继续监测血糖,根据血糖调整胰岛素剂量,预防低血糖反应。20090627教授查房*教授查房:同意目前治疗方案。2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗,主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。近年来研究还表明:2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。2005-2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现:在住院的2型糖尿病患者中约6
23、1.8%合并糖尿病神经病变,35.7%合并视网膜病变,47.1%合并糖尿病肾病,17.1%合并缺血性心脏病,11.1%合并脑血管病,以及约5%左右合并糖尿病足。患者现应用四次胰岛素注射方案,即餐前注射短效胰岛素,模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌,降低餐后血糖;晚餐前注射长效胰岛素,模拟基础胰岛素,控制空腹血糖,注意监测血糖,调整胰岛素剂量,余治疗不变。20090529今日查房:患者现一般状态好,近日血糖下降明显,无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应。查体:血压110/70mmHg,心肺腹无异常。双下肢无水肿。患者今日空腹血糖5.3mmol/l以上,昨日三餐后2小时血糖4.8mmol/l,7.6mmol/l
24、,5.1mmol/l,患者无明显低血糖症状,血糖控制良好,继续监测血糖情况,防止低血糖反应发生。 2009-07-01 主治医师查房*主治医师查房记录:患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体:血压130/70mmHg,双肺呼吸音清,心率78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6.6mmol/l,昨日三餐后2小时血糖7.9mmol/l,8.3mmol/l,10.1mmol/l,血糖控制尚可,继续根据血糖调整胰岛素剂量,预防低血糖反应。患者病情稳定,明日改三级护理。2009-07-04 今日查房:患者血糖控制较好,无心慌、出汗、手抖
25、、饥饿感等低血糖反应。查体:血压130/70mmHg,双肺呼吸音清,心率78次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖5.7mmol/l,昨日三餐后2小时血糖13.2mmol/l,11.3mmol/l,8.4mmol/l,早餐及午餐后2小时血糖略高,嘱其控制饮食。继续根据血糖调整胰岛素剂量,预防低血糖反应。患者属病情稳定的慢性病患者,从今日起病程记录改为五天一次。 2009-07-07 主治医师查房*主治医师查房:患者血糖控制较好,无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体:血压120/70mmHg,双肺呼吸音清,心率78次/分,律整,双下肢无指凹性
26、水肿。为方便患者出院后治疗,要求减少胰岛素注射次数,改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射,其中30%为短效胰岛素,主要降低餐后血糖,70%为中效胰岛素,降低第二餐餐后血糖及空腹血糖,同时必须保证中午及时进餐,否则易出现低血糖反应,继续监测血糖,调整胰岛素治疗,并注意防止发生低血糖反应2009-07-09今日查房:患者一般状态良好,双眼视物模糊明显好转,治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。查体:血压110/70mmHg,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,双下肢无指凹性水肿。今日空腹血糖6.9mmol/l,血糖控制尚可,病情明显好转,故准于今日出院。 200907-09出
27、院医患沟通记录*主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:出院后继续控制饮食,适当运动。每日主食6两,鸡蛋1枚,瘦肉2两,牛奶半斤,大豆腐2两,青菜1-2斤,油2勺,盐5克。餐后半小时适当运动,每次运动半小时左右。规律应用胰岛素,诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射,监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量,防止低血糖反应。每周至少测2天血糖,包括空腹及餐后2小时血糖,每月复查尿常规。3个月检查一次糖化血红蛋白,每年全面检查一次,包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。出 院 小 结 姓名 性别 年龄 出院日期:2009年07月09日 入院诊断 2型糖尿病出院诊断
28、 2型糖尿 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病期 血脂代谢紊乱 脂肪肝治疗结果 好转 入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要: 该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年,血糖控制不佳1个月入院。查体:体温36.0,脉搏80次分,呼吸16次分,血压120/80mmHg,身高173cm,腰围90cm,体重75kg,体重指数25.09kg/m2,甲状腺不大,咽部无红肿,扁桃体无肿大,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无指凹性水肿。辅助检查:空腹血糖8.34mmol/l,餐后2小时血糖10.1mmol/l,甘油三酯1.84mmol/l,总胆固醇6
29、.36mmol/l,高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L,低密度脂蛋白胆固3.64mmol/L,载脂蛋白A1 113.9mg/dl,载脂蛋白B149.9mg/dl,间接胆红素:20.60umol/L,尿微量白蛋白100mg/L,糖化血红蛋白8.1%,尿常规:尿蛋白1+,肾功正常,心电图:窦性心律,心电轴不偏,不正常心电图,心肌劳损,胸片:双肺纹理增强。体感诱发电位:双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。四肢多普勒:双侧踝肱比1.0。腹部彩超:脂肪肝。眼科会诊:右眼虹膜表面新生血管,晶体浑浊,视盘色淡,散在出血渗出大量,左眼晶体浑浊,视盘界限请,散在出血渗出。双眼B超示双眼玻璃体混浊明显
30、,双眼底渗出、出血,球壁不均匀增厚。患者无慢性咳嗽、咳痰病史,肺部听诊未闻及干湿罗音。综上所述,临床诊断明确。经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天,现血糖控制尚可,要求出院,故准予出院。 出院注意事项: 1、控制饮食,适当运动。 2、规律应用胰岛素,监测血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量。预防低血糖。 3、定期复查。 主治医师(签字盖章) 住院医师(签字盖章) 2009年07月09日 出 院 指 导1、控制饮食,适当运动。每日主食56两,鸡蛋1个,牛奶半斤,大豆腐2两,瘦肉1两,青菜1-2斤,油2勺,盐5克,戒烟酒。避免受凉,防止感冒。避免过劳及情绪激动。2、具体治疗方案胰岛素方案口服药物方案监
31、测血糖,包括空腹及餐后2小时血糖。空腹血糖7mmol/L,餐后血糖10mmol/L 。若血糖高,调整饮食后,连续几天仍高,空腹或餐前血糖高于8mmol/L,餐后2小时高于12 mmol/L,将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。空腹血糖不高,餐后血糖高于10mmol/l,调整早餐前胰岛素,以12单位为基础上调。若血糖偏低,除外饮食量少、运动量大等因素后,空腹或餐前血糖低于5mmol/L,将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调,若餐后2小时血糖低于5mmol/L,调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调;一般3-5天调整一次。最好:空腹血糖4.46.1mmol/L,餐后血糖4.4-8.0 mmol/L 。较好:空腹血糖7mmol/L,餐后血糖10mmol/L 。若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时,立即测血糖,若低,立即进食,减少相应胰岛素剂量。3、每周至少测2天血糖,每月复查尿常规,3个月检查一次糖化血红蛋白,每年全面检查一次,包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图。住
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