1、急诊科常规处理医嘱急诊科常规医嘱抢救室常规:中流量给氧、血氧监测、心电监测、重症监护、一次性中心吸氧管、监护病房床位费、静脉穿刺置管术、静脉留置针护理、门诊快速血糖监测、急诊常规心电图(十二导或十八导)。留观区常规:急诊观察床位费、门急诊留观诊查费。急救车医嘱:救护车费1车/次,出诊2人/次,担架员抬护服务(随车出诊)2车/次。(必要时院前急救费1次)。微量泵医嘱:输液延长管、微量泵前管150cm(避光型)、使用微量泵或输液泵每小时加收(几小时)。(备注:硝普钠+微量泵前管150cm(避光型),其他输液延长管)胃管医嘱:胃肠减压,一次性胃管,鼻饲管置管,一次性负压引流器,冲洗器。导尿医嘱:导尿
2、,留置导尿(如有需要:记24小时出入量)。吸痰:持续吸痰护理(第1d),吸痰护理(第2d及之后开,按吸痰次数开)。洗胃医嘱:洗胃(使用洗胃机)(含插胃管及冲洗),一次性胃管,鼻饲管置管,冲洗器。无创辅助通气:无创辅助通气,呼吸回路。气管切开:呼吸机辅助呼吸,气管切开术,一次性气管切开套管(进口),气管切开护理,呼吸回路。经口气管插管医嘱:气管插管术(使用气管插管观察用内窥镜)、一次性气管插管(进口)、气管插管护理、呼吸机辅助呼吸、呼吸回路。CPR医嘱:心肺复苏术+经口气管插管医嘱。防压疮护理:防褥疮护理,压疮护理(144元),多爱肤有边敷料(10*12.5)。中央静脉置管术医嘱:中心静脉穿刺置
3、管术,中心静脉导管套件(贝朗),盐酸利多卡因注射液(5ml:0.1g/支),大换药,小清创缝合。输血医嘱(如:蛋白60g/L,或Hct0.2):门诊静脉输血(若超过1袋则需开:静脉输液连续输液第二组起,静脉输血连续输血第二组起),急诊血常规(静脉血),急诊ABO和RH(玻片法、凝胶法较佳)、输血前传染病8项、急诊交叉配血(输几袋几次),急诊不完全抗体筛查,输血知情同意书(要求家属签字)、输血申请单(红色手写)、输血申请单(电脑打印)、手写处方单(输血成分及量)、备悬浮少白细胞红细胞1.5u或2u(*几次)、悬浮少白细胞红细胞1.5u或2u(*几次)、输悬浮少白细胞红细胞1.5u或2u(*几次)
4、,盐酸异丙嗪注射液25mg肌注(输血前15min),生理盐水250(冲管)。输血医嘱(如:蛋白60g/L,或Hct0.2);(先备某某血,输某某血,在某某血(带价钱)急诊血常规、急诊ABO和Rh血型(玻片法、凝胶法较佳)、输血前传染病8项、输血知情同意书(要求家属签字)、输血申请单(红色手写)、输血申请单(电脑打印)、手写处方单(输血成分及量)、备悬浮少白细胞红细胞1.5u(*几次)、悬浮少白细胞红细胞1.5u(*几次)、(几次)*急诊交叉配血(输几次开几次)、急诊不完全抗体筛查、盐酸异丙嗪注射液25mg im、生理盐水250(冲管)。一次性输血器。门诊输血。改善凝血(血小板50,纤维蛋白原0
5、.8,PT延长),准备同上,输冷沉淀2u(*几次,大剂量法每次15mg/Kg,一般成人15u,维持法5-7mg/kg,一般成人5-7u)、输病毒灭活滤白血浆200ml*几次,冰冻血小板1个治疗量(10u),维生素K1 10-20mg im/iv (10mg:1ml/支),可q6-8-12h(每日不超过40mg)(一病人Fg0.6,plt 5,PT120s,血小板1治疗量,冷沉淀6u,血浆400ml)输冷沉淀4-8U / 输病毒灭活虑白血浆400ml-一般纤维蛋白原小于0.6g常规应输冷沉淀补充纤维蛋白原,若并有PT或APTT延长明显(大于2倍正常值上限),则还要常规加输血浆补充凝血因子。生化:
6、急诊肝功5项、急诊肾功3项、急诊心肌酶3项、急诊电解质6项、急诊凝血4项、急诊胰腺酶2项、急诊随机血糖、血常规:急诊血常规(静脉血)、(急诊ABO和Rh血型(玻片法)(消化道出血时、蛛网膜下腔出血DSA及输血前查)、输血前8项)急诊凝血4项、急诊快速心肺功能5项(必要时查)急诊粪便常规和隐血、急诊-HCG定量(查怀孕)急诊常规心电图检查(床边十二导联)颅脑CT平扫(三维)、气管插管镇静:力月西3mg,NS40ml+力月西50mg(10mg/2ml) 现推3ml,后2ml/h泵入,后不行可加用丙泊酚50ml/0.5g(0.2g/20ml),可先推3ml。5ml/h。青霉素皮试医嘱:NS10ml
7、ast,青霉素钠80万IU im-1 点皮试破伤风:NS10ml ast,破伤风抗毒素1500IU im-1 点皮试毒蛇咬伤医嘱:血常规、生化、凝血(头三天)。制双黄蛇伤散(50g) 50-100 外用,中换药,中药封包治疗(含药物调配),放血疗法,穴位注射。GS250ml+痰热清20ml(可不要,用生理盐水250ml冲管),NS100+头孢硫脒/头孢替安/头孢孟多/头孢呋辛/头孢西丁钠2g,也可用左克、头孢哌酮钠他唑巴坦钠(+可加地塞米松10mg),利多卡因0.1g+地塞米松10mg封闭(+糜蛋白酶10-20mg效佳 头1天),NS 250+精制抗蝮蛇毒血清6000u(皮试)ivgtt,破伤
8、风抗毒素1500IU im-1(NS10ml ast,破伤风抗毒素1500IU im-1 点皮试(可加,可不加,不加NS1ml bid)。呋塞米注射液 20mg iv或甘露醇注射液125ml 或 250 ml 静滴。制蛇毒清合剂(500ml) 20 ml Tid po。1、血液毒:青竹蛇(深圳90%以上,常见)、蝮蛇类无蝮蛇血清可用五步蛇血清2、神经毒:金、银花蛇、海蛇(口角流涎、呼吸困难、呼吸肌麻痹、眼脸下垂、心跳快)银环蛇血清3、混合毒:眼镜蛇:以呼吸暂停为主(坏死不明显) 眼镜王蛇:易致肢体肌肉坏死,不引起凝血障碍,可用活血药(坏死为主) 眼镜蛇咬伤无眼镜蛇血清,可用银环蛇血清。无毒蛇环
9、状牙印,有毒射单个、双个牙印。神经毒引起CK明显上升(组织坏死),对心脏受损看CK-MB、肌钙蛋白。 青竹蛇咬伤(结扎每半小时,放松5min)1、 放血:第一天放牙印处,换针头,放肿胀部(先下后上),神经毒及混合毒可十字切开,血液毒不切开,防止坏死。2、 封闭:利多卡因+地塞米松(有糜蛋白酶封闭效佳)24h(6h意义不大,严重者也要做,也可用蛇毒血清封闭)3、 蛇毒血清:地塞米松10-20(第一天,糖尿病少用,或不用,可加入头孢组、血清组),呋塞米(第一天主要排毒,第二天肿甚用消肿)、甘露醇250ml(成人,效佳),破伤风、蛇毒血清(皮试)4、 热毒宁、痰热清(副反应大)5、 NS250ml+
10、维生素K1 20mg(对抗头孢对凝血损伤),转化糖电解质250ml、NS500ml+KCL15ml(防利尿甚引起低钾血症)。第一天补液大于1500ml,年龄大、心衰者要慢、少。6、 蛇药:蛇毒清合剂:神经、混合毒 凉血合剂:血液毒 (犀角地黄汤+三黄泻心汤+半枝莲、半边莲、赤芍、丹皮、墨旱莲、黄芩、黄柏、黄连、大黄(不后下)。7、 头孢二代8、 外用:双黄蛇伤散(三黄泻心汤为主)50-100g 中药硬膏贴(清热消肿膏)哮喘:NS100+甲强龙40-80mg ivgtt(地塞米松5-10mg+NS10-20ml iv)NS5+吸入用布地奈德2ml+复方异丙托溴铵2.5ml 雾化 (雾化吸入,一次
11、性雾化吸入,Bid)GS250/NS100+氨茶碱0.25g ivgtt(GS50+0.25g IV)NS100+氨溴索(沐舒坦)30-60mg ivgtt qd-bid,NS50ml+氨溴索30mg iv。 NS40+氨茶碱0.25g+地塞米松10mg 泵入(20min)氨茶碱缓释片或控释片0.2g bid po,氨茶碱0.1g tid po。复方甲氧那明(阿斯美)2# po tid 孟鲁斯特钠10mg po qn抗感染:GS250+左氧氟沙星0.3-0.4g ivgtt,NS250+头孢硫脒1.5-2g qd,NS100ml+头孢曲松2g ivgttNS100/250+头孢哌酮钠他唑巴坦钠
12、2g ivgtt bid,NS100/250+头孢西丁钠2-3g qd(1g bid)。NS100ml+头孢孟多脂钠2g ivgtt bid/qd,奥硝唑氯化钠注射液200ml ivgtt qd。盐酸莫西沙星注射液(拜复乐)250ml ivgtt qd。依诺沙星 200ml ivgtt qd。NS 250ml+五水头孢唑林钠2g qd。NS250ml+青霉素钠640万U ivgtt。头孢丙烯分散片(250mg)500mg po qd-bid。头孢丙烯胶囊(0.25g*6粒) 0.5g qd-bid, 盐酸安妥沙星0.2g po qd,克拉霉素缓释胶囊(0.25g*4粒) 0.5g qd,头孢泊
13、肟酯胶囊(0.1g*6粒) 0.1-0.2g bid。头孢克肟100mg po bid。盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片(75mg*12片)150mg tip。营养:氨基酸(20AA)500ml ivgtt,NS(GN)500+vitC2g+vitB6 200mg+(KCL10ml) ivgtt,NS(GN)500+vitC1g+vitB6 100mg+(KCL10ml) ivgtt,转化糖电解质250 ivgtt,GS250+vitC2g ivgtt。复方氯化钠(林格氏液含很少量钾)500 ivgtt,GN500+KCL15ml ivgtt。10%中/长链脂肪乳注射液 250ml ivgtt。10
14、%GS500+50%GS20(20-60)+KCL10 ivgtt。葡萄糖注射液10% 250mL+vitC2g+vitB6 10g+三磷酸腺苷二钠注射液(20mg:2ml/支)40mg。静滴复方氨基酸注射液500ml+氯化钾注射液10%10ml、果糖注射液250ml+维生素C注射液1g+维生素B6注射液100mg+氯化钾注射液10%5ml补液营养支持。多维元素胶囊 0.5g po qd。降压:GS50ml+硝普钠50mg 泵入(0.6ml/h相当10ug/min)使用微量泵或输液泵每小时加收(硝普钠+避光延长管),NS40ml+硝酸甘油 50mg 泵入(同前),硝苯地平控释片(拜新同)30m
15、g po,硝苯地平缓释片(圣通平)10-20mg po bid,替米沙坦80mg po qd。NS40ml+硝酸甘油 25mg 泵入(浓度减半)活血化瘀GS250+丹参多酚酸盐200mg(4瓶)ivgtt,NS250+丹红注射液40-60ml,GS250+疏血通8ml,GS250+通 400mg ivgtt。抗过敏:异丙嗪25mg im,GS/NS100+地塞米松10mg+vitC2g ivgtt(地米5-10mg iv(或加NS10-20)10%GS100+葡萄糖酸钙10mg ivgtt,氯雷他定10mg po,降血钾呋塞米 20-40mg iv,NS100+葡萄糖酸钙10ml ivgtt,
16、GS500+胰岛素4u ivgtt,血透会诊补血钾10%KCL 20ml po q2h,KCL或门冬氨酸钾镁2g加到液体里,补钾尽量用氯化钠。血钾比较低时(3以下时)加硫酸镁注射液25%(2.5g:10ml/支) 10ml 与钾同补,血钾低于2时,在中心静脉下泵10%KCL 6-7ml/h。 降颅内压甘露醇125-250ml ivgtt,呋塞米20-40mg iv,白蛋白 ivgtt醒脑开窍GS/NS250+醒脑静20ml ivgtt,营养脑神经:GS250+依达拉奉30mg ivgtt,NS250+曲克芦丁脑蛋白水解物注射液 10ml ivgtt。NS/GS 250ml+奥拉西坦4g ivg
17、tt。NS250+小牛血清去蛋白注射液30ml抗头晕NS100+天麻素注射液6ml 止呕盐酸甲氧氯普胺注射液(胃复安)10mg im,异丙嗪25mg im,退热NS3-4+赖氨匹林(来比林)0.9g im/iv,右旋布洛芬片200mg po 必要时。双分伪麻日用/美扑伪麻日夜百服宁 1片 必要时。物理降温。NS10-100ml+地塞米松5-10mg。高热(41+42,上面常规降不下来)异丙嗪注射液50mg+氯丙嗪注射液50mg+度冷丁100mg共6ml一组)0.9% NS 30ml 微量泵入 45ml/h-异丙嗪注射液 50mg-度冷丁100mg清热化痰NS/GS250+痰热清20ml ivg
18、tt。NS/GS250+热毒宁20ml ivgtt。止痛曲马多100mg im,盐酸消旋山莨菪碱注射液(6542)10mg im/iv,NS100ml/GS250+间苯三酚(40mg/支)120mg ivgtt(解痉止痛,不出现阿托品症状)(也可1-2支im/iv)。盐酸哌替啶(度冷丁) 0.1g im。硫酸阿托品 0.5mg(1支) im。呼吸兴奋剂NS60+纳洛酮(0.4mg/支)3.6mg 泵入(20min),GS100+纳洛酮1.2mg ivgtt,纳洛酮1.6mg+NS 20ml iv,NS 20ml+注射用盐酸纳洛酮(0.4mg/支)1.2mg tid iv,NS40+尼可刹米注射
19、液(0.375g:1.5ml/支,可拉明)4.5ml泵入低血糖:50%GS40 (iv20ml)予泵入20min,50%GS 40ml po降血脂辛伐他汀20mg po qd,阿托伐他汀 20-40mg po qn。护肝葡萄糖注射液10%(100ml)或GS/NS250+ 注射用还原型谷胱甘肽钠1.2g ivgtt。NS100+复方甘草酸苷注射液(美能)40ml,GS250+促肝细胞生长素120ug,GS250+甘草酸二苷(50mg/10ml,甘利欣)150mg,心衰镇静:NS 10ml+吗啡 10mg iv-10 先推5ml 余液备用室性心律失常室速、室扑、室颤:利多卡因(0.1g/5ml)
20、80mg iv(一般50-100mg,1-1.5mg/kg),后利多卡因1000mg(50ml)泵入 3ml/h起(一般0.015mg/kg*min约3ml,最大0.03mg/kg*min约6ml)5%葡萄糖 100ml+盐酸胺碘酮0.15g(1支) iv-50(30min泵入)如室性早搏也可用倍他乐克。室上速(大于150次/分)盐酸普罗帕酮注射液(35mg:10ml/支) (心律平)70mg iv,GS250+盐酸普罗帕酮注射液140mg ivgtt。(心衰等心脏病不用,有负性肌力作用),还可用胺碘酮、倍他乐克。氯化钠注射液0.9%20ml+间羟胺注射液(阿拉明) 10mg iv Qd。房扑
21、:倍他乐克房颤倍他乐克(150次/分,还可用西地兰0.2mg+GS20ml减慢心室率,后用胺碘酮(GS20+胺碘酮0.15g iv 30min)后用GS38ml+胺碘酮0.6g 泵入 5ml/h,6h改为2.5ml/h升压氯化钠注射液0.9% 30ml(32ml) iv Qd 泵入,2ml/h起,据血压调节_盐酸多巴胺注射液 200mg(180mg) iv Qd _间羟胺注射液 100mg iv Qd NS30+多巴胺180mg+间羟胺20mg 泵入(2ml起用),NS41+去甲肾上腺素18mg(9ml)(2ml起) 泵入0.9% NS 32ml + 多巴胺 180mg 微量泵入(据血压调节)
22、氯化钠注射液0.9% 30-32ml iv Qd 泵入,_重酒石酸去甲肾上腺素注射液(2mg/1ml) 20-18mg iv Qd(感染性休克首选,在中心静脉下使用)Kg*0.3+NS至50ml,1ml/h=0.1ug/min*kg(常用0.1-2ug/min*kg),也可NS20+去甲肾40mg(20ml)泵入,1ml/h(约0.2-0.3ug/min*kg)补充血容量:(原则:先盐后糖,先晶体后胶体)羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液 500ml ivgtt(胶体)高血糖静脉泵胰岛素NS 50ml+50u胰岛素 泵入, 57ml/h 每2h测指尖血糖,13-16mmol/L时调整为糖+胰
23、岛素及用门冬胰岛素皮下注射(还可加甘精胰岛素)化痰:NS20+氨溴索30ml iv/NS100+氨溴索30-60ml ivgtt qd-bid,氨溴索片30mg po tid,加味川贝枇杷15 po tid。营养心肌:(极化液)GS500+胰岛素5-8u+KCL10(门冬氨酸钾镁1g) NS/GS100-250ml+磷酸肌酸钠1-2g ivgtt醉酒后:抑酸护胃(奥美拉唑)、醒脑静、纳洛酮、葡萄糖补液酒精中毒处理:(注意低血糖和胰腺炎,查血糖、胰腺酶)0.9%NS+奥美拉唑40mg 静滴、10%GS500ml+纳洛酮1.6mg 静滴促醒(昏迷才用)10%GS 250-500ml+醒脑静20ml
24、静滴、10%GS 500ml+10%氯化钾15ml抽搐、癫痫发作:(牙套、吸痰、侧卧)地西泮注射液(10mg:2ml/支)10mg iv,苯巴比妥钠注射液(0.1g:1ml/支) 0.1g肌注 丙戊酸钠缓释片(500mg*30片)250mg bid氯化钠注射液0.9%(10ml:90mg/支) 40ml-地西泮注射液(10mg:2ml/支) 50mg 微量泵入 2ml/h地西泮10mg iv*2,力月西(咪达唑仑注射液)3mg iv后给2mg iv,后NS40+力月西50mg(10mg/2ml)泵入1-2ml/h。哮喘急性发作:0.9%NS 3ml+吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml+吸入用布
25、地奈德悬液2ml 雾化吸入 bid5%GS (NS)250ml+氨茶碱0.25g 静滴、氨溴索静推或静滴、痰热清、甲强龙、或地塞米松10mg加入头孢(亦可加入氨茶碱中)补气:NS100ml+黄芪注射液40ml,参麦注射液50ml ivgtt。NS100+生脉注射液60ml ivgtt。 心梗尿激酶溶栓:(RTPA)尿激酶2.2万/kg,如75kg 病人 150万单位尿激酶溶于10ml生理盐水后加入100ml葡萄糖静滴,半小时内滴完,12小时后皮下注射低分子肝素,动态复查心电图、凝血。治疗有效指标ST回落50%(2小时内)。(rTPA(重组组织型纤溶酶原激活剂,最佳:发病6h,先用注射用水溶为1
26、mg/ml,配置用生理盐水稀释至1:5,90分加速给药法:15mg iv,其后30min内静滴50mg,剩余35mg在60min静滴,最大剂量100mg)护胃:NS100+奥美拉唑40mg ivgtt可先推80mg+NS20ml,NS50+奥美拉唑(进口洛赛克)80mg 泵入 5ml/h,也可埃索美拉唑80mg,泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg po qd,胶体酒石酸铋(55mg)3粒 qid。理中片 5粒 tid,复方胃痛胶囊2粒bid po。调节胃肠启脾口服液 10ml pot id, 复合乳酸菌胶囊(330mg*12粒) 3粒 po tid。保和丸 8粒 po tid。止血:NS250+氨甲苯
27、酸(止血芳酸)0.3-04g+(酚磺乙胺(止血敏)2-3g(单用或合用) ivgttNS3-5+血凝酶(立止血)1-2U iv/im,NS250+维生素K1 20mg ivgtt / 维生素K1 10-20mg im/iv (10mg:1ml/支),可q6-8-12h(每日不超过40mg)胰酶抑制生长抑素3000u+NS48 泵入(先4ml iv,后4ml/h,如中断3-5分(消化道出血)继续先给首剂量,如胰腺炎超过半小时,要给首剂量),胃底食管静脉曲张:NS42ml+ 醋酸奥曲肽注射液进口(1ml:0.1mg/支)0.6mg 4ml/h(0.05mg/h),NS45ml+醋酸奥曲肽0.5mg
28、 2.5ml/h(0.025mg/h)-5ml/h;垂体后叶注射液(6iu:1ml/支) 300u(50ml) 1ml/h起 微量泵入(还要加用GS50ml+硝普钠50mg 0.6ml/h泵入,防心绞痛);上消化道大出血:氯化钠注射液0.9%(20ml)+ 注射用埃索美拉唑钠(80mg)静推 后氯化钠注射液0.9%(50ml)+ 注射用埃索美拉唑钠(80mg)微量泵入,5ml/h;氯化钠注射液0.9%10ml+注射用血凝酶2单位 iv,NS 2ml+血凝酶2u im;NS250+氨甲苯酸0.1g ivgtt。NS45ml+ 醋酸奥曲肽注射液进口(1ml:0.1mg/支)0.3mg 4ml/h;
29、垂体后叶注射液(6iu:1ml/支) 300u(50ml) 2ml/h 微量泵入(加用GS50ml+硝普钠50mg 0.6ml/h泵入,防心绞痛,一般使用不超过24h);补液、代汶、输血等对症治疗。蜈蚣咬伤:血常规、生化、凝血,用地米、非那根、葡萄糖酸钙,可用利多卡因封闭,止痛可用杜冷丁。用蛇伤散或双柏散。死亡医嘱1、 谈话记录,抢救知情同意书,告病危、病重2、 抢救:球囊面罩吸氧、气管插管、CPR、呼吸机3、 无家属,须签字(如抢救同意书、告病危病重)可请总值班签字4、 医嘱单(长嘱、临嘱-床边心电图、尸体料理、大抢救、宣告临床死亡)、留观病历(抢救记录)、死亡证明、尸检知情同意书,派出所(销户)、殡仪馆。如家属不在应110报警。如入抢救室前死亡,报警,死亡证明法医出具。
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