COPD慢性阻塞性肺病改善方案DHA医疗天地.docx

1、COPD慢性阻塞性肺病改善方案 DHA医疗天地全民健康保險慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案 106.04.01第一版公告實施 1、 前言慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，以下稱COPD)是一種慢性發炎所造成的呼吸道阻塞疾病，是可預防也可治療的常見疾病，且為全球重要的致病及致死原因，亦為肺癌主要危險因子之一，造成的社會經濟負擔十分龐大且與日俱增。然而一般社會大眾對於COPD認知甚少，即使症狀產生也以為只是正常的老化現象，且由於COPD的早期症狀並不明顯，很容易被誤診為其他疾病，如氣喘或感冒，故COPD的診斷率普遍低落，約47.5%。和氣喘不

2、同，COPD的呼吸道阻塞及肺部傷害皆屬於不可逆反應，再加上病程進展緩慢，等到病人無法忍耐而就醫時往往已發展至中後期，延誤了早期治療的先機。有鑑於此，在COPD病人疾病惡化前，加強此疾病之管理方式，使病人早期診斷並獲得適當治療，減少急症及併發症的發生，不僅能改善病人生活品質，長期而言，亦應能有助整體醫療費用的降低。本方案藉由醫療資源整合制度之設計，導入提升COPD照護品質之誘因，鼓勵醫療院所設計以病人為中心之完整照護，加強COPD病人之追蹤管理及衛教服務，提供完整且連續性的照護模式，以創造病人、醫療院所及保險人三贏之局面。2、 目標一、建立以病人為中心之共同照護模式。二、提升COPD臨床治療品質

3、。三、降低COPD急性及加護病房入住率。四、建立以品質為導向之支付制度。3、 計畫內容一、參與醫療院所資格1. 第一類院所：需具有三位以上(含)胸腔暨重症專科專任醫師，且需配置呼吸治療師及個案管理師各一名。2. 第二類院所：需具有一位以上(含)家庭醫學科或胸腔暨重症專科或內科或小兒科或耳鼻喉科專任醫師。二、執行人員資格(一)教育訓練資格1. 新加入本方案之醫師、個案管理師及呼吸治療師，應至少取得6小時課程時數，並取得證明(胸腔暨重症專科醫師除外)。 2. 已加入本方案之照護人員，每3年須取得至少6小時課程時數(胸腔暨重症專科醫師除外)。 3. 教育訓練課程由台灣胸腔暨重症加護醫學會負責提供。(

4、二)退場機制：參與本方案之院所，其年度病人追蹤率小於 12% 者，若經保險人輔導後，6 個月內仍未改善，自保險人文到日之次月起取消參與方案資格，且半年後始得再申請參與方案，個案數小於10人者除外。 年度病人追蹤率操作型定義如下：1.分母：當年度申報新收案(P6011C)或舊個案追蹤(P6012C)之人數。2.分子：分母條件之病人當中，申報上述2項醫令後，當年度內有申報另一次追蹤管理(P6012C)之人數。三、收案對象(給付對象)(1) 最近90天曾在同院所診斷為COPD(主診斷ICD10: J41-J44)，且要有肺功能的紀錄，符合衛生福利部國民健康署(以下稱國健署)慢性阻塞性肺病臨床治療指引

5、定義，至少就醫達2次(含)以上者，才可收案，當次收案亦須以主診斷收案。(2) 收案前需與病人解釋本方案之目的及需病人配合定期回診等事項，經病人同意配合後，方得收案並將病人或親屬簽章黏貼於病歷表上或電子病歷內，始得支付疾病管理照護費。(3) 符合方案收案條件之個案，若已被本方案其他院所或氣喘醫療給付改善方案收案照護者，不得重複收案，俟其結案後，方可收案。四、結案條件：(一)病人因其他重大疾病或死亡因素無法繼續接受本方案管理照護。(二)經醫師判斷病情惡化應上轉或穩定應下轉，惟病人不願於本方案參與院所內接受照護，三個月內亦未繼續至原院所接受照護。(三)病人失聯超過三個月、拒絕再接受治療、或不願再遵醫

6、囑或聽從衛教。(四)院所超過一年未提供病人本方案管理照護。(以本條件結案之病人，一年內不得再由同一院所收案，但院所仍可依現行支付標準申報相關醫療費用。)5、 收案後個案管理及治療流程 (1) 照護內容：1.院所須確保收案病人受到適當治療，提供以病人為中心之全功能性照護，除完成優質醫療照顧，亦能延伸至病人返家後的居家疾病諮詢協調與長期追蹤照護。第一類院所及第二類院所詳細之照護內容可參考附件1。2.第二類院所收案之病人，經醫師評估病情符合下列情況者，可轉診至本方案有治療能力之院所進行診治。(1) 初始治療反應不佳。(2) 有其他重大的共病，如心衰竭或心律不整等。(3) 家庭支持系統不足，需其他專業

7、人員(如社工、關懷師等)介入。(4)病情惡化經初步處置未改善者。(5)生命跡象變化，如發燒超過38度半合併呼吸次數25次/分鐘或心跳速率大於130/分鐘。3.前項經轉診之原第二類院所病人，經評估病情符合下述條件者，可回診至原院所進行後續照護。(1) 病人六個月未發生COPD急性惡化。(2) 病人已接受過完整肺復原療程。(3) 病人具自我照護能力。(2) 詳細之疾病診斷及治療可參照國健署慢性阻塞性肺病臨床治療指引(完整檔案可於台灣胸腔暨重症加護醫學會自在呼吸健康網網站下載，網址為www.asthma-copd.tw)。(3) 參與本方案院所將使用由台灣胸腔暨重症加護醫學會公益提供之COPD病人自

8、我照護教材及輔助工具。(4) 台灣胸腔暨重症加護醫學會將監測轉診/轉檢流程並提供必要之協助。六、申請程序及受理資格審查：申請本方案之醫事服務機構應檢附下列資料向保險人分區業務組提出申請，並經保險人審核通過後，始得執行，變更時亦同。(一)申請表(如附件3)(二)專業團隊名冊(請條列各執行人員之姓名、身分證字號、專業類別、證書字號、教育訓練時數及證明影本)7、 給付項目及支付標準：符合本方案之COPD病人，接受以醫師為主導之醫療團隊提供常規性 COPD之完整性照護，醫療院所得定期申報管理照護費，給付項目及支付標準如附件4。8、 品質資訊之登錄及監測(1) 參與本方案之特約醫療院所應依保險人規定內容

9、(如附件5)，於健保資訊網服務系統(VPN)登錄個案基本資料及檢驗、檢查結果資訊。(2) 參與本方案之醫療院所每年需定期依提升院所 COPD 慢性照護能力與病人生活品質的量化評量表(如附件6) 自我評量後，於每年年底前上傳保險人之分區業務組備查。9、 醫療費用申報及審查原則(1) 申報原則：1. 醫療費用申報、暫付、審查及核付，依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法(以下稱審查辦法)規定辦理。2. 門診醫療服務點數清單及醫令清單填表說明：(1) 屬本方案收案之保險對象，其就診當次符合申報者，於申報費用時，案件分類填報E1(支付制度試辦計畫)，特定治療項目代號(一)填報HF(慢性阻塞

10、性肺病醫療給付改善方案)；未符合申報上述醫令者，依一般費用申報原則辦理。(2) 申報方式：併當月份送核費用申報。(2) 審查原則1. 未依保險人規定內容登錄相關品質資訊，或經保險人審查發現登載不實者，保險人不予支付該筆管理照護費並依相關規定辦理；另該筆疾病管理費被核刪後不得再申報。2. 其餘未規定事項，依審查辦法規定辦理。10、 獎勵措施：獎勵點數之計算，自參與院所有完整曆年(第一年為4月至12月)資料後，再予核算。自本方案執行第二年起，當年度新參與方案之院所，須於次年方得參與品質獎勵評比。(1) 品質獎勵指標： 1. 病人完整追蹤率操作型定義如下：(1) 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入

11、)本方案之所有病人數。(2) 分子：上述分母條件之病人中，於當年度該院所完成下列條件者之人數。A.舊病人且當年度未有轉入、轉出紀錄者：當年度有申報年度評估(P6013C或P6014C)，且追蹤管理(P6012C)達3次者。B.當年度新收案或有轉入、轉出紀錄者：視當年實際照護季數(結案或轉出日-收案日)，完成下列追蹤管理次數者，視為達成追蹤。a. 實際照護滿 3 季者，其當年度追蹤管理(P6012C) + 年度評估(P6013C或P6014C)次數達3 次。b. 實際照護滿 2 季者，其當年度追蹤管理(P6012C)次數達 2 次。c. 實際照護滿 1 季者，其當年度追蹤管理(P6012C)次數

12、達 1 次。2. 收案病人COPD 出院後14日內再入院率(1)分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有因主診斷COPD 住院後出院之病人人次。(2)分子：分母條件之病人當中，出院後 14 日內因主診斷COPD再入院之總人次。3. 收案病人因COPD急診就醫比率(1) 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。(2) 分子：分母條件之病人當中，因COPD急診就醫之總人數。4. 收案病人因COPD急性住院比率(1) 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人。(2) 分子：分母條件之病人當中，當年度曾因主診斷COPD入住急性病房或加護病房之總人數。5. 收案

13、病人因COPD入住加護病房比率(1) 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。(2) 分子：分母條件之病人當中，當年度曾因主診斷COPD入住加護病房之總人數。6. 收案病人6個月戒菸成功率(1) 分母：該年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有仍有抽菸習慣的病人數。(2) 分子：分母條件之病人當中，自追蹤日向前推算6個月內未吸菸之總個案數。7. 收案病人接受肺部復原評估比率肺部復原及呼吸訓練治療項目參照附表3。(1) 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。(2) 分子：分母條件之病人當中，當年度有執行肺部復原評估(P6015C)之總人數。8. 收案病人接

14、受正確藥物治療比率藥物治療項目參照國健署慢性阻塞性肺病臨床治療指引。(1) 分母：當年度該院所照護(含收案及轉入)本方案之所有病人數。(2) 分子：分母條件之病人當中，當年度治療藥物符合國健署慢性阻塞性肺病臨床治療指引之總人數。(2) 獎勵評比方式：1. 區分第一類院所、第二類醫院、第二類基層診所，共3組。2. 各組院所依上述8項品質獎勵指標比率分別排序(病人完整追蹤率、收案病人6個月戒菸成功率及收案病人接受肺部復原比率、收案病人接受正確藥物治療比率由高排至低；收案病人 COPD 出院後14日內再入院率、收案病人因 COPD 急診就醫比率、收案病人因COPD急性住院比率及收案病人因COPD入住

15、加護病房比率由低排至高)，計算個別院所8項排序序號之平均值，再重新進行總排序。3. 各組總排序前25%之院所，依該院所所收個案中達成完整追蹤之個案數，每一個案支付500點獎勵；當年度新收個案，則依完整追蹤季數，按比例支付，惟第4季新收案個案不納入獎勵。(3) 符合下述條件之病人，不列入本方案品質獎勵指標及個案獎勵費用之計算：1. 因非慢性阻塞性肺病相關疾病而導致預期存活期小於六個月者。2. 長期臥床大於三個月且無進步潛能者。3. 因神經或肌肉骨骼系統功能下降，而無復健潛能者。4. 嚴重意識或認知障礙，嚴重精神疾病。5. 長期呼吸器依賴者。 6. 重度慢性阻塞性肺病之末期階段，經醫師評估短期內無

16、法復原者7. 若病人或家屬中途無法參予配合意願，即中止治療。8. 過去一年曾因COPD住院 2 次以上者。9. 同時具有其他重大傷病之患者。10. 第4季新收案個案。十一、品質監測指標(一)第二類院所應上轉病人比率1.分母：第二類院所當年度該院所所有照護(含收案及轉入)本方案病人人數。2.分子：分母條件之病人當中，經醫師評估病人發生急性惡化或其他重大病情且該院所無法診治應上轉之病人人數。(二)第一類院所應下轉病人比率1.分母：第一類院所當年度該院所所有照護(含收案及轉入)本方案病人人數。2.分子：分母條件之病人當中，經醫師評估病情穩定應下轉之病人人數。(三)第二類院所應上轉未上轉病人比率1.分

17、母：第二類院所當年度該院所，經醫師評估病人發生急性惡化或其他重大病情且該院所無法診治應上轉之病人人數。2.分子：分母條件之病人當中，未上轉病人人數。(四)第一類院所應下轉未下轉病人比率1.分母：第一類院所當年度該院所，經醫師評估病情穩定應下轉之病人人數。2.分子：分母條件之病人當中，未下轉病人人數。(五)第二類院所應上轉病人因病患意願未上轉比率1.分母：第二類院所當年度該院所，經醫師評估病人發生急性惡化或其他重大病情且該院所無法診治應上轉未上轉病人人數。2.分子：分母條件之病人當中，因病患意願於原院繼續治療之病人人數。(六)第一類院所應下轉病人因病患意願未下轉比率1.分母：第一類院所當年度該院

18、所，經醫師評估病情穩定應下轉未下轉病人人數。2.分子：分母條件之病人當中，因病患意願於原院繼續治療之病人人數。十二、費用之支付(一)本方案之疾病管理費用（P6011C、P6012C、P6013C、P6014C、P6015C）及相關品質獎勵措施費用於全民健康保險醫院總額及西醫基層總額之醫療給付改善方案專款項下支應。(二)疾病管理費用按季暫以每點一元支付；年度結束後，疾病管理費用與品質獎勵費用，併上開專款項下其他方案費用，進行全年結算，採浮動點值計算，且每點支付金額不高於1元。(三)保險人得視實際執行及費用支付情形，召開會議與醫界研議修改本方案之相關內容。十三、資訊公開：保險人得公開參與本方案之名

19、單及相關品質資訊供民眾參考，其品質獎勵措施，將於本保險人全球資訊網公開獲得品質獎勵金之院所名單，供參與醫師自行查詢。方案修正程序：本方案之修訂，屬給付項目及支付標準者，依全民健康保險法第四十一條第一項程序辦理，餘屬執行面之規定，由保險人逕行修正公告。 附件1慢性阻塞性肺病照護內容第一類醫療院所：由胸腔專科醫師主導醫療照護，以隨時依病人的病情變化需要，追蹤胸部X光、肺功能及主客觀呼吸狀況以評估呼吸功能的進步或惡化。慢性阻塞性肺病個案管理師依據醫師的醫療指示，負責協調COPD照護之跨專科醫療團隊中的資源整合，目標為提供以病人為中心之全功能性照護，達成除了完成優質醫療照顧，亦能延伸至病人返家後的疾病

20、諮詢協調與長期追蹤照護。1. 應完成照護內容細則: (1) 完成慢性阻塞性肺病相關知識及自我照護執行的個人化教育。(2) 應完成疾病預防之衛教，如戒菸與疫苗注射相關衛教。(3) 訓練完成自我照護的能力及工具使用紀錄 (如監測體重、吸入型藥物使用知識、熟悉記錄主客觀呼吸狀況評估)。(4) 依診治指引之標準用藥使用順從性與正確性評估。(5) 肺部復原運動及分泌物處理之衛教與執行，依病人需要訓練強度，分高強度及低強度復原訓練。(6) 參與本方案院所將使用由台灣胸腔暨重症加護醫學會公益提供之COPD病患自我照護教材及輔助工具。(7) 台灣胸腔暨重症加護醫學會將監測轉診/轉檢流程並提供必要之協助。2.

21、門診照護及疾病照護追蹤(1) 門診照護條件：專業照護成員包含有負責慢性阻塞性肺病之胸腔專科醫師一名與專責慢性阻塞性肺病個案管理師，追蹤慢性阻塞性肺病病人的疾病知識維持與照顧行為的執行，視需要強化病人及家屬的知識教育，安排後續檢驗及治療計畫：承作醫院定期回診，若個案有突發性或不預期性疾病病情變化，依狀況個管師協助安排提前看診，或依據慢性阻塞性肺病之胸腔專科醫師指令協助安排相關醫療照護資源。(2) 個案管理師：提供看診前電話諮詢與疾病照護追蹤。(3) 呼吸治療師:協助執行肺部復原相關醫療處置。(4) 回診時，個管師協助檢視個案居家自我照護紀錄，含心跳、血壓、體重，強化教育慢性阻塞性肺病藥物使用之目

22、的。(5) 門診時，有藥物劑量調整或變更時，強化教育慢性阻塞性肺病藥物使用之目的，並確保個案在沒有無法使用的情況下，有使用到慢性阻塞性肺病標準用藥。(6) 經醫師評估病情符合下述條件者，可轉診至第二類院所進行後續照護。A.病人六個月未發生COPD急性惡化。B.病人已接受過完整肺復原療程。C.病人具自我照護能力。第二類醫療院所：由主責醫師主導醫療照護，以隨時依病人的病情變化需要，追蹤胸部X光、肺功能及主客觀呼吸狀況以評估呼吸功能的進步或惡化。目標為提供以病人為中心之全功能性照護，達成除了完成優質醫療照顧，亦能延伸至病人返家後的疾病諮詢協調與長期追蹤照護。1. 應完成照護內容細則: (1) 完成C

23、OPD相關知識及自我照護執行的個人化教育。(2) 應完成疾病預防之衛教，如戒菸與疫苗注射相關衛教。(3) 訓練完成自我照護的能力及工具使用紀錄 (如監測體重、吸入型藥物使用知識、熟悉記錄主客觀呼吸狀況評估)。(4) 依診治指引之標準用藥使用順從性與正確性評估。(5) 參與本方案院所將使用由台灣胸腔暨重症加護醫學會公益提供之COPD病患自我照護教材及輔助工具。(6) 台灣胸腔暨重症加護醫學會將監測轉診/轉檢流程並提供必要之協助。2. 門診照護及疾病照護追蹤(1) 門診照護條件：專業照護成員包含有負責COPD之醫師一名，追蹤COPD病人的疾病知識維持與照顧行為的執行，視需要強化病人及家屬的知識教育

24、，安排後續檢驗及治療計畫：定期回診，若個案有突發性或不預期性疾病病情變化，依狀況安排提前看診，或醫師協助安排相關轉診。(2) 回診時檢視個案居家自我照護紀錄，含心跳、血壓、體重，強化教育COPD藥物使用之目的。(3) 門診時，有藥物劑量調整或變更時，強化教育COPD藥物使用之目的，並確保個案在沒有無法使用的情況下，有使用到COPD標準用藥。(4) 經醫師評估病情符合下列情況者，可轉診至有治療能力之本方案參與院所進行診治。 初始治療反應不佳。 有其他重大的共病，如心衰竭或心律不整等。 家庭支持系統不足，需醫護人員(如社工、關懷師等)介入。 病情惡化需使用注射型類固醇或抗生素者。 生命跡象變化，如

25、發燒超過38度半合併呼吸次數25次/分鐘或心跳速率大於130/分鐘。(5) 必要之檢查無法執行時，應轉代檢。附件2收案後個案管理流程表健保特約門診建議處置項目級*依據胸重學會提供之協助，病情符合條件時進行轉診轉檢A, B, C, D*戒菸A, B, C, D*疫苗接種(流感、肺炎鏈球菌)A, B, C, D*肺部復原(第一類院所申報)B, C, D*依照學會提供之衛教教材提供病患相關之疾病與藥物使用教育A, B, C, D*建議吸入藥物-LABA or LAMAA- LABA or LAMA or LAMA+LABAB-LAMA or LABA+LAMA or LABA+ICSC-LAMA+L

26、ABA or LAMA+LABA+ICS or LABA+ICSD*如果慢性呼吸衰竭需長期使用氧氣治療可以考慮轉診外科手術DLABA:長效型乙二型交感神經刺激劑LAMA:長效型抗膽鹼藥物ICS:吸入型類固醇D* mMRC 2, CAT 10* AE 2次/年或AE 1次/年並導致住院C* mMRC 0-1, CAT 10* AE 2次/年或AE 1次/年並導致住院A* mMRC 0-1, CAT 10* AE 1次/年B* mMRC 2, CAT10* AE 1次/年結案: 1.因其他重大疾病或死亡，無法繼續接受本方案照護 2.經醫師判斷病情惡化應上轉或穩定應下轉，惟病人不願於本方案參與院所內

27、接受照護，三個月內亦未繼續至原院所接受照護 3.病人失聯超過三個月、拒絕再接受治療、或不願再遵醫囑或聽從衛教 4.院所超過一年未提供病人本方案管理照護。追蹤管理:- 應依照附件5登錄VPN必要欄位。填具VPN結案相關欄位後結案年度評估管理照護第一次追蹤管理第三次追蹤管理第二次追蹤管理收案時應執行檢測項目(詳附表一)第一類院所/第二類院所依據國健署慢性阻塞性肺病臨床治療指引診療收案:應依照附件5登錄VPN必要欄位。確診慢性阻塞性肺病附件3全民健康保險慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案申請表院所申請類別：新增 變更(變更者另檢附變更事項前後對照表)基本資料院所名稱院所代碼計畫聯絡人姓名計畫聯絡人電話：

28、計畫聯絡人e-mail申請類型第一類院所。 第二類院所。 檢送項目項 目審 查 結 果備 註團隊人員組成符合未符合其他各類執行人員教育訓練資格符合未符合其他保險醫事服務機構機構章戳 保險人審核意見欄1審核通過2不符合規定3資料不全，請補齊4其他 日期章戳：本欄由審查單位填寫申請日期： 年 月 日附件4全民健康保險慢性阻塞性肺病醫療給付改善方案給付項目及支付標準1、 本方案給付項目及支付標準按表訂項目及點數辦理，診察費、相關檢驗檢查及未訂項目按現行全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準辦理。2、 符合本方案之COPD病人，若合併其它疾病且分屬保險人辦理之不同方案收案對象時(例如：糖尿病、高血壓.

29、等，不包括氣喘)，除依本方案支付標準申報外，得再依相關試辦計畫或方案申報費用。編號診療項目支付點數P6011CP6012CP6013CP6014C P6015CCOPD新收案管理照護費註: 照護項目詳附表一，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。轉入病人亦得申報。COPD追蹤管理照護費註1: 照護項目詳附表二，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。註2: 申報新收案後至少須間隔56天才能申報本項，本項每年最多申報3次，每次至少間隔80天為宜。COPD年度評估管理照護費 (第一類院所)註1: 照護項目詳附表二，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。註2: 追蹤管理後

30、至少須間隔80天才能申報本項，本項限申報COPD新收案(P6011C)或COPD追蹤管理照護費(P6012C)合計達3次(含)以上之第一類院所始得申報。本項每年限申報一次。COPD年度評估管理照護費 (第二類院所)註1: 照護項目詳附表二，除檢驗檢查項目外，其費用已內含於本項所訂點數內。註2: 追蹤管理後至少須間隔80天才能申報本項，本項限申報COPD新收案(P6011C)或COPD追蹤管理照護費(P6012C)合計達3次(含)以上之第二類院所始得申報。本項每年限申報一次。COPD 病人肺部復原及呼吸訓練評估費註1: 含肺復原治療評估、戒菸衛教，經專業人員親自實施始可申報。並須將評估項目、現有問題、短及長程治療目標及治療計畫記錄於病歷內。註2: 第一類院所始得申報，限每半年申報一次，一年至多兩次。註3: 肺部復原及呼吸訓練項目建議參考附表三執行。400 點/次200 點/次800 點/次400 點/次600點/次附表一 COPD病人新收案診療項目參考表病史 (必要項目)理學檢查 (必要項目)實驗室檢驗及檢查(建議項目)