人工关节置换术.docx

1、人工关节置换术人工关节置换术一、概述（一）人工关节置换术发展人工置换术技术起步于20世纪40年代，主要用于因外伤、肿瘤、 骨病的引起的关节损伤、破坏、畸形等，你减轻或消除疼痛、矫正畸 形、改善关节功能。人工髋、膝关节置换术在临床上应用最为普及。自20世纪60年代 初Charnley提出低摩擦关节置换概念以来，人工髋关节置换手术广 泛开展，手术技术日渐完善，已成为治疗严，髋关节疾病的可靠而有 效的治疗方法。人工膝关节置换术起步稍晚，随着人们对膝关节生物 力学研究的不断深入，人工膝关节假体设置不断完善，手术技术日趋 成熟，手术效果肯定。近年来，随着人工关节假体的材料、设计不断更新以及生物力学研 究

2、的不断深入，人工肩关节、肘关节、腕关节、踝关节置换怎么不在 临床开展。在我国，人工髋、膝关节置换术开展比较成熟，而对于肩、肘、腕 关节置换术，无论是开展单位的数量还是手术例数及技术与发达国家 相比均存在较明显的差距。（二）人工全髋关节置换术（THA1、适应症及禁忌症 THA主要用于治疗髋骨关节炎、股骨头坏死、 股骨颈骨折（老年、头下型、骨不连）、类风湿关节炎、先天性髋关 节发育不良、髋部肿瘤、髋关节重建失败导等。手术禁忌症有：全身 状况差，不能耐受手术；严重的全身疾病如帕金森、脑瘫、神经营养 性关节病、活动性感染等。手术入路分别有前侧、前外侧、外侧、后 侧，各有优点，根据技术者的经验选择，但对

3、术后康复的治疗师及护 士而言须对此有所了解，并根据不同术式采取适当体位和训练方法， 以避免关节脱位。2、人工髋关节假体 多数是由光滑的钻合金头与高强度的超高分子 聚乙烯臼杯相结合，近来生物陶瓷臼杯应用于临床以减少潜在的因摩 非骨水泥固定型及混合固定型，各家评价不一。多数人认为骨水泥固 定型适用于高龄合并骨质疏松病人，非骨水泥固定型假体表面多孔， 能依靠骨组织反映生长能力，使骨与假体间形成紧密的生物固定， 尤 其适用于年轻人。（三）人工全膝关节置换术（TKA1、 适应症及禁忌症TKA主要用于关节结构广泛破坏所导致严重膝 关节疼痛、不稳、畸形和功能障碍，且经保守治疗无效者。手术禁忌 症包括：全身或

4、局部关节的活动性感染；膝关节周围肌肉瘫痪；膝关 节长时间融合于功能位；严重肥胖、手术耐受力差；严重膝关节屈曲 挛缩畸形（大于60）;严重骨质疏松等。2、 手术方式TKA手术入路常用前正中和髌旁切口。胫骨近端、股 骨远端、股骨踝的前后面及髌后关节面均需截骨， 切除前交叉韧带以 便更清楚显露关节。如果后交叉韧带被骨赘严重损伤或术者打算实施 非保留后交叉韧带型（PCS手术，可将后交叉韧带切除。内外侧副 韧带必须保留一保持膝关节稳定性。二、主要功能障碍1、 疼痛 早期的疼痛多因手术创伤引起，后期可因术后被动活动髋 膝关节时的部分挛缩的肌肉臂伸展而出现疼痛， 也可能因焦虑所致肌 紧张和疼痛加剧；另外，局

5、部肿胀、压迫、感染和血栓性静脉炎的发 生也会引起疼痛。TKA别人可能比THA病人的疼痛更剧烈、时间更长。 一般典型的TKA病人术后中等疼痛至少24-48小时，甚至更长。TKA 术后病人常因疼痛而保护性屈曲膝关节，从而对关节活动度的改善带来困难。2、 关节挛缩 多为屈曲挛缩，常因体位不当或未行早期关节活动使 得关节不能有效伸展，长期处于屈曲状态所致，特别是术前即有关节 挛缩者术后更易发生。3、 感染 发生率为3%-5%发生感染的原因可能有一下几点：1） 血源性感染：术前和术后存在其他部位的感染灶（牙龈炎、扁桃体炎 等）；2）术中污染：植入物未严格消毒灭菌、手术区污染等； 3）术后伤口引流管引流不

6、畅，治疗护理时未严格按照无菌操作原则； 4）伤口脂肪液；5）手术和麻醉可对人体免疫系统产生不良影响，手术 后一周内白细胞功能下降，假体上磨损下来的碎片特别是钻、 铬等合 金损害机体的防御机制，骨水泥单体释放影响细胞的吞噬作用， 也可 造成感染。4、神经损伤THA术后病人神经损伤的发生率约为 0.08%-3.7%, 表现为患肢感觉运动障碍，膝及足背伸展无力。其原因有： 1）手术 中牵拉伤、电凝造成的灼伤、骨水泥固化过程中的灼伤； 2）术中拉钩不当或术后血肿我形成引起的压迫性损伤； 3）缺血、低血压、全身血容量减少使坐骨神经的血液供应减少导致缺血性损伤。TKA术后病人腓总神经损伤发生率约为 0.3

7、%-0.4%,表现为，小腿 后侧麻木，足趾背伸肌力下降。多发生于下肢过度牵拉或延长，其次 因局部石膏和血肿压迫或体位不当造成腓骨小头受压所致。5、 深静脉血栓形成（DVT由于术中出血、血液成分的改变时血液处于高凝状态，而术后卧床制动是血液流速度减慢， 若同时合并静脉 壁损伤，促使凝血激活酶的形成和血小板的聚集， 导致术后深静脉血栓容易形成。护理中，需密切观察病人术侧肢体有无肿胀、疼痛、血 液循环障碍，以便尽早发现 DVT据报导，人工关节置换术后 DVT总 发生率为47.1%。THA术后DVT发生率为40%可发生于术后数天内， 也可发生于术后数月甚至更长时间， 高峰在术后1-3天内。在没有任 何

8、预防措施下，单侧 THA术后DVT的发生率50%而同期双侧THA 术后DVT发生率75%与THA相比，TKA术后DVT主要发生在小腿 静脉内，少有近端孤立的静脉血栓，很少形成危及生命的近端栓子。6、 焦虑与恐惧 一方面，由于长期关节功能障碍以及疼痛的折磨， 病人日常生活不能自理，导致病人的心理失衡；另一方面，相当一部 分病人对手术的期望值很高，但又担心，手术效果不理想以及术后可 能出现的并发症，从而产生心理上的障碍，如焦虑，恐惧等。7、 日常生活活动活动能力受限 疼痛，关节活动度减少等将限制病 人步行、上下楼梯、个人卫生、穿脱裤鞋袜等活动能力。三、康复护理评估关节置换术后的康复护理评估，主要包

9、括疼痛、关节活动度、关节 周围肌肉肌力、日常生活活动能力、焦虑和抑郁、生活质量等方面， 可各自应用相关量表进行评估，也可采取髋关节，膝关节相关的特定 综合评估量表。（）人工全髋关节置换术术后髋关节功能评定1、Harris 是目前国内外最为常见的的评估标准，由美国 Harris医生在1969年提出，内容包括疼痛、功能、关节活动度和畸形等四 个方面，主要强调功能和疼痛的重要性，满分为 100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分为可，70分以下为差（表7-8）7-8 Harris 标准的内容分为疼痛、功能和活动范围，主要强调疼痛和功能的重 要性。人工全髋关节疗效评分标准（满分 10

10、0分）程度表现评分无44弱偶痛或稍痛，不影响功能40轻度一般活动后不受影响，过量活动后偶有中度疼痛30中度可忍受，日常活动稍受限，但能正常工作，偶服比阿司匹林强的止痛剂20剧烈有时剧痛，但不必卧床：活动严重受限；经常使用比阿司匹林强的止痛剂10病废因疼痛被迫卧床；卧床也有剧痛；因疼痛跛行；病废0功能（47分）日 常 活 动表现评分楼梯步阶，不用扶手4一步一阶,用扶手2用某种方法能上楼1不能上楼0坐在任何椅子上坐而无不适5在高椅子上坐半小时而无不适3在任何椅子上坐均不舒服0鞋和 袜子容易4困难2不能0步无跛行11态稍有跛行8中等跛行5严重跛行0行走辅 助器平 稳舒适 行走不需11长时间行走需要手

11、杖7大部分时间用手杖5用一个拐杖3用两个手杖2用两个拐杖0:完全不能走（必须说明原因）0距离不受限11行走1000m以上8行走500m左右5不能行走0畸 形无下列畸形得分4分4:固定的屈曲挛缩畸形小于 30固定的内收畸形小于 10 固定的伸展内收畸形小于 10肢体短缩小于3.2厘米活动范围（指标分值=各活动弧度x相应的指数）屈曲0 45X 1.045 90X 0.690 110X 0.3外展0 15X 0.815 20X 0.3大于20 X 0伸展外旋0 15X 0.4:大于15 X 0伸展内旋任何活动X 0内收0 15X 0.2注：另一种活动范围计分法：计屈曲、内收、外展、内旋、外旋的活动度

12、和，评分标 准为：210 300 5160 - 209 4100 150 360 90 230 59 10 29 0Trendelenburg试验记录为阳性、等咼或正常评分标准：满分为100分，90-100分为优，80-89分为良，70-79分 为可，70分以下为差2、Charnley标准 目前在欧洲较为常用，它所考评的内容有疼痛、 运动、行走功能三项，每项 6分。Charnley将病人分为三类：A类, 病人仅单侧髋关节受累，无其他影响病人行走能力的伴发疾病；B类， 双侧关节均受累；C类，病人有其他影响行走人力的疾病。 A类或进行双髋关节置换术的B类病人适于进行三项指标的全面考评，而行单 侧髋

13、关节置换术的B类病人和所有C类病人只适合疼痛和活动范围的 评估，对其行走能力的评估应综合考虑（表 7-9）7-9 Charnley 髋关节功能评分分级 疼痛功能活动度1自发性严重疼痛卧床不起或需轮椅0O302试图起步时即感严重疼痛，拒绝切常需单拐或双拐行走，时间距离均有限30。60活动3疼痛能耐受，可有限活动有夜间痛或常需单拐，有明显跛行，长距离行走时60。100查时疼痛跛行显著4痛仅在某些活动时出现，休息后减轻单杖可长距离行走，无杖受限，中度100 -160 跛行5疼痛轻微或间歇性，起步时疼痛,活动无杖行走，轻微跛行160O-210 6无痛步态止常 210注：活动度为前屈，后伸，内收，外展，

14、内旋，外旋 6个方，活动度的总和。3、HSS髋关节评分在美国特种外科医院常应用由 Pellici 等设计 的髋关节评分标准评价THA术后疗效，该标准习惯称之为HSS髋关节 评分。满分为60分，51-60分为优，41-50分为良，31-40分为可, 30分以下为差（表7-10 ）。7-10 HSS髋关节评分评分标准疼痛0持续性，不能忍受，经常使用强止痛药物。2持续性疼痛，但是能忍受，偶尔使用强止痛药物。4休息时有轻微或无疼痛，可以进行活动。经常使用水杨酸盐制剂。6开始活动时痛，活动后好转，偶尔使用水杨酸盐制剂。8偶尔或轻微疼痛10无疼痛走路0卧床2使用轮椅。借助助行器动4行走不用支撑，仅限室内活

15、动（明显受限制） 只用一侧支撑，步行少于一个街区（明显受限制） 使用双侧支撑，短距离行走（明显受限制）6不用支撑，步行少于一个街区（中度受限） 只用一侧支撑，步行大于五个街区（中度受限） 使用双侧支撑，活动距离不受限制（中度受限）8行走不用支撑，跛行（轻度受限）只用一侧支撑，无跛行10不用支撑，无明显跛行功能0元全依赖或受限制2部分依赖4独立：豕务劳动不受限制，购物受限制6可以做大多数家务，自由购物，可以做伏案工作8很少受限，可以站立工作10活动正常肌力0关节僵硬，伴有畸形2关节僵硬处于良好的功能位4肌力：差-可，屈曲弧度小于60,侧方或旋转活动受限6肌力：可-良，屈曲弧度大于90,侧方和旋转

16、活动可8肌力：良-正常，屈曲弧度大于90。，侧方或旋转活动好10肌力：正常，活动度正常或接近正常髋臼影像10无透亮区8有一个透亮区6有两个透亮区4环绕透亮区小于2厘米2环绕透亮区大于2厘米。0环绕透亮区加大股股影像10无透亮区8远端有透亮区6近端有透亮区 |4 环绕透亮区小于2mm2 环绕透亮区大于2mm0 环绕透亮区加大（二）人工全膝关节置换术术后膝关节功能评定1、美国特种外科医院（HSS评分系统 是TKA术后较早也最广泛应用的评分标，这是一个百分制系统，见（7-11）2、AKSS美国膝关节学会评分标准时目前在北美使用最广泛的评分系7-11膝关节HSS评分表、疼痛（30分） HSS评分：左侧

17、（ ），右侧（ ）任何时候均无疼痛30行走时无疼痛15休息时无疼痛15行走时轻度疼痛10休息时轻度疼痛10行走时中度疼痛5休息时中度疼痛5行走时严重疼痛0休息时严重疼痛0二、功能（22分）仃走站立无限制22行走25005000米和站立半小时以上10屋内行走，无需支具5行走5002500米和站立可达半小时8屋内行走，需要支具2行走少于500米4能上楼梯5不能行走0能上楼梯，但需支具2三、活动度（18分）8度=1分最咼18分四、肌力（10分）优：完全能对抗阻力10中：能带动关节活动4良：部分对抗阻力8差：不能带动关节活动0五、屈曲畸形（10分） 六、稳定性（10分）无畸形10正常10小于5度8轻度

18、不稳05度85 10度5中度不稳515度5大于10度0严重不稳大于15度0七、减分项目单手杖-1伸直滞缺5度-2每5度外翻1X单拐杖-2伸直滞缺10度-3每5度内翻1X双拐杖-3伸直滞缺15度-5统，见7-12。7-12 膝关节AKSS分标准AKSS评分病人分级：A:单侧或双侧（双侧膝关节已成功置换）B:单侧，对侧膝关节有症状C:多关节炎或身体虚弱膝评分得分1疼痛（共50分）不疼50偶觉轻微疼痛45上楼时有点疼40上楼和走路时有点疼30偶尔疼得比较厉害20经常疼得比较厉害10疼得特别厉害，须服药02活动度（共25分）屈每5o得1分伸每5o得1分3稳定性（在任何位置最大活动度）（共25分）A前后

19、：5mm105-10mm510mm0B侧方：15o 04减分：A屈曲挛缩：5-10o-210-15o-516-20o-1020o-15B伸展滞缺20 o-15C.对线5-10 o00-4 o（每度3分）11-15 o（每度3分）其他-20总得分：总减分：膝评分：二、功能评分A行走能力（共50分）不受限制501KM 以上40不到500m305-10m20只能在户内活动10不能行走0B上下楼的能力（共50分）正常上下楼50上楼正常，下楼须扶栏杆40上下楼都须扶栏杆30上楼须扶栏杆，下楼都困难15根本无法上下楼0C:行走时辅助：减分出门用手杖-5不离开手杖-10用双手杖/双拐/步行架-20总得分：总

20、减分膝评分：四、康复护理原则与目标1、康复护理原则 遵循个体化、渐进性、全面性三大原则。（1） 个体化：关节置换术后康复是很复杂的问题，除需考虑到本身 疾病外，还应了解其手术方式病人的精神状态以及对康复治疗的配合 程度等因素，制定个体化的康复护理方案。（2） 渐进性：术后康复训练的手段需要根据病人的恢复情况逐渐增 加，不同的阶段采取相应的康复护理措施，切忌操之过急。（3）全面性：康复护理需重术前开始即介入，且需定期进行康复护 理评估了解病人的功能进展情况。2、康复护理目标1）短期目标：减轻疼痛，恢复病人体力增强关节 周围肌肉的肌力，增加关节活动度，改善关节稳定性。2）长期目标： 改善平衡协调能

21、力，恢复日常生活活动能力，避免非生理活动模式及 疲劳损伤，保护人工关节，延长其使用期。五、康复护理措施（一） THA术后THA术后康复护理措施分四个阶段1、术前阶段 美国外科专家早在1994年就制定了多学科性关节置换 术术前培训计划，其主要目的是对病人和家属进行手术及术后恢复的 准备及培训，这有助于发现病人的特殊需求、可能的并发症，以及那 些病人出院后仍需康复治疗或家庭护理，并有助于减轻病人的焦虑、 恐惧心理。术前培训内容包括：解说说明住院期间康复治疗的目标， 教会病 人一套基本的下肢训练程序，如踝泵、股四头肌及臀肌等长练习、仰 卧位髋关节屈曲至45、髋关节内旋至中立位；重伸髋部禁忌动作、 示

22、利用辅助装置在平地和台阶上进行转移及步行训练； 术前一周停止吸烟，并学会深呼吸及腹式呼吸运动。2、术后第一阶段 急性治疗期（第1-4天）（1）术后病情观察：除生命体征外，还包括伤口渗血及负压引流情 况，引流是否通畅，引流液的量和性质；患肢肿胀程度及肢体远端肤 色，了解是否有末梢循环障碍等。正常每天术后伤口引流量为50-400 ml，色淡红，若每天引流量400ml，色鲜红，须告知医生给予及时 处理，若术后24-72小时引流量w 50ml，可考虑拔除引流管。(2)术后搬动：在护理操作、协助排尿排便时，要小心抬臀、托住 髋部，防止假体脱位和伤口出血。术后给予平卧位，并与两腿间置楔 型枕以保持患髋外展

23、15 -30。若病人不能自行保持髋中立位，可 穿防旋鞋。(3)术后康复：开始于术后第一天，先从仰卧位练习开始，包括踝泵、股四头肌及臀肌等长收缩、足跟滑动式髋屈曲至 45角、髋关节内旋至中立位。然后逐步过渡到坐位膝关节伸直及髋关节屈曲练习， 同时注意髋部禁忌动作，并应告知病人一次座位，时间不得超过一小 时，以免引起髋部不是及僵硬。若病人条件允许，再过渡到站立练习， 包括站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲练习。THA术后病人在进行离床运动过程中，可允许患肢在耐受范围内最 大限度负重。导尿管拔出后，病人可开始步行进出浴室及上下马桶的 转移训练。该阶段疼痛的处理及患肢肿胀的监测尤为重要。冰冻疗法与口服

24、药 物配合使用将有助于控制疼痛和肿胀。持续的过度肿胀和腓肠肌压痛， 可能是深静脉血栓形成的征象，患肢抬高，充气压力治疗仪及踝泵练 习能有效减轻肿胀病预防DVT的发生。(4)患肢负重的时机：骨水泥固定型病人术后即可早期负重，而使 用非骨水泥固定型病人传统观念认为患肢需在六周后才能全负重， 担随着假体生物材料及设计的不断完善，目前很多学者认为使用非骨水 泥固定型病人可与使用骨水泥固定型病人一样在术后即可早期进行 负重训练，这需由手术医生依据数中所采用的固定方式具体解决定。无论是骨水泥固定型还是非骨水泥固定型， 如果同时行转子间截骨术， 病人术后负重需严格控制在足尖接触负重或只负重体重的 20%-3

25、0%3、 术后第二阶段 早期柔韧性及激励强化训练。（第2-8周）。除继 续第一阶段练习外，须加强股四头肌、腓肠肌、国绳肌等肌群的牵张 练习，如俯卧位膝关节屈曲，可增加髋部屈肌及股四头肌长度。步行练习是这一阶段的重要内容，消除代偿性步态，提高步幅、步 速及步行距离。针对肌力缺乏的肌群进行肌力训练。有助于改善步态， 其中臀中肌极及伸髋肌肌力训练尤为重要。 提踵练习必须加强，这有 助于增强腓肠肌肌力，便于足趾离地。病人一旦获得了正常步态，下 肢站立位肌力训练（如髋关节外展、后伸练习）即可过渡到健侧肢体 以加强肌力及平衡性。若病人能在无辅助装置下离床走动，可开始进行向前上台阶练习， 当病人能够无痛跨越

26、过台阶，并保持一定的对线性及控制力，台阶的 高度可从10cm开始逐渐提高至20cm同时还可进行重力转移训练， 有双侧重力转移过渡到单侧重力转移，有矢状面不稳定平面过渡到冠 状面，以训练病人的平衡能力。当病人获得了一定的动态稳定性后还 可以运用平衡系统训练移近一步提高病人的平衡性。4、 术后第三阶段 后期强化训练（第8-14 周）。这一阶段可利用器 械进行髋部伸肌、外展肌和屈肌渐进性抗阻训练。向前上台阶练习， 继续进行，当下肢肌力足以越过 20cm高的台阶并保持一定的控制历 时，则可从10c m的高度开始下台阶练习。本体感觉及平衡训练仍使这一阶段的重点。无上肢支撑下的站立练 习，由稳定过渡到不稳

27、定平衡的训练，由睁眼站立过渡到闭眼单腿站 立训练均可进行。（二） TKA术后康复护理措施TKA术后康复护理目标是：减轻或消除病人的焦虑、减轻疼痛增加 关节活动度改善步态，提高平衡能力和日常生活活动能力。 其康复同 样分为四个阶段。1、 术前阶段 术前给予病人宣教，内容包括手术方式，术后总体康 复目标，总体康复训练计划，熟悉持续被动活动的机的使用，早期练 习方案以及助行器的使用，以期消除病人的心理负担，使病人有接受 术后严格康复训练的思想准备，从而取得病人的配合，有利于术后康 复疗效、病人满意和手术成功。如果条件允许，尽可能在术前即进行康复训练，包括关节活动度练 习、肌力练习、步行器下步态训练机床上排便排尿等。术前膝关节活 动度是TKA术后膝关节活动度的重要预测指标，所以术前加强膝关节 屈伸练习，改善关节活动度显得尤为重要。2、 术后第一阶段 急性期（第1-5天）。本阶段主要是控制疼痛、肿 胀、预防感染及血栓形成。争取达到无辅助转移，运用适当器械在平 地行走，膝主动屈曲80,伸直W 10 .术后病情观察的内容与人工髋关节置换术后大致相同。术后给予苹平卧位，患