儿科病历书写规范.docx

1、儿科病历书写规范病历书写规范各专科病历的书写要点1过去史（1）与现病相同或类似的疾病（2）急性传染病史（3）药物及其他过敏史（4）创伤、手术史2个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在

2、食谱、食欲和大便情况。）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄

3、）。4体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状况，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。舌下有无囊肿，口腔粘膜（颜色、腮腺管开

4、口情况，有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮），腭（有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡），咽（颜色、吞咽情况、悬壅垂动作），喉（有无声音嘶哑、失音、喘鸣声），扁桃体（大小、充血程度，有无分泌物或假膜）。（3）胸部：胸廓有无畸形（鸡胸、肋串珠、赫氏沟）和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置（包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米）。心脏听诊。（4）腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。（5）肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液；女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。（7）四肢：有无畸形（“O”形

5、或“X”形腿）、骨骺端肥大和杵状指（趾）。（8）神经系统：必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。病历格式姓名：- 职业：-性别：- 工作单位：无年龄：- 住址：-婚姻：未婚 供史者（注明与患者关系）：-民族：- 入院时间：-出生地：- 记录时间：-主诉：咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。现病史：患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.539.5(腋温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳

6、嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。个人史生产史（胎儿及围产期情况）：第一胎第一产，足月顺产，于-年-月-日生于(地址），娩出时体重-kg,apgdr评分-分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。喂养史：母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，

7、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。预防接种史：生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。过去史（一般健康状况）平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。（传染病史）无麻疹、水痘等传染病史。（过敏史）无药物及食物等过敏。（外伤手术史）无外伤手术史。家庭史：父母年龄及健康状况：父-岁，母-岁，均为（职业），非近亲结婚，身体健康。（家庭成员情况）祖母-岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。（家庭环境）经济情况和住房条件一般，患儿由-照管。体格检查一般测量：体温38.9，脉搏140次/分，呼吸38次/分，血压70/55mmHg，体

8、重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸围44cm。一般状况：发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。浅表淋巴结：全身表浅淋巴结不肿大。头：头颅：轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.02.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。眼：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳：两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢

9、。口腔：口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。胸部：胸廓呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。肺脏：视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。触诊：哭时语颤两侧略增强。叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏：视诊：

10、心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2A2。腹部：视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩

11、击痛。听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。外阴及肛门：外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。神经系统：感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。检验及其他检查2009-12-6血常规：Hb110g/L,RBC4.01012/L,WBC12.0109/L,N70%,L30%。2009-12-6大便常规：黄

12、色软便，镜检阴性。2009-12-6尿常规：蛋白阴性，WBC23/HP。2009-12-6胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。病历摘要（患儿姓名），男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.02.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略

13、显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。初步诊断1支气管肺炎，急性：9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院；有轻度呼吸困难的症状体征；双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影；白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。2佝偻病，活动期：有佝偻病的临床表现。鉴别诊断：1呼吸道合胞病毒感染：2岁以内小儿好发，出现发热、咳嗽，轻度呼吸困难。不支持点：本例患儿已9个月，发热较高，两肺

14、以中细湿罗音为主，白细胞计数也高。临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。2腺病毒性肺炎：2岁以下小儿多见。起病急骤，12日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重。不支持点：本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。临床不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。3肺结核：9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。不支持点：该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影。不支持结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。4急性支气管炎：9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热。不支持点：本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，已达支气管肺炎程度。诊疗计划：1送咽拭培养、行抗生素敏感试验。2如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。3行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。4必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。5必要时送标本行病毒学检验。6腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。7.氧，必要时8.用氨苄青霉素静脉滴注，每天12次主体温正常、肺部罗音消失。9.祛痰等对症治疗。38.5时应用退热剂降温。10.察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。11.予抗佝偻病治疗。/签名