浅论急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展.docx

1、浅论急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展浅论急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展【摘要】 急性胆源性胰腺炎是因各种胆道疾病引起的胰腺炎。对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎应立即采用内镜下治疗。目前内镜下治疗包括内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜括约肌切开术和内镜鼻胆管引流术，其已成为治疗急性胆源性胰腺炎的重要手段之一。本文综述了近年来胆源性胰腺炎内镜下诊治情况。【关键词】 急性胆源性胰腺炎;内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流；内镜下诊治 急性胆源性胰腺炎 (acute billiary pancreatiris

2、,ABP)是因各种胆道疾病引起的的胰腺炎。尽早恢复胆胰管畅通能防止病情恶化。近年来随着内镜技术广泛应用于临床和不断的完善与提高，其已成为一种有效的诊治方法，并有效的防止胆源性胰腺炎复发。本文对此作一综述。 1 急性胆源性胰腺炎的发生机制 急性胆源性胰腺炎 比较常见的原因有：结石嵌顿于Vater壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddis括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道。在急性胆源性胰腺炎患者中约1518的患者有胆囊和胆总管结石并存。虽然急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，但由于Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，胆道压力逐渐增高致胆道内胆汁逆流入胰管，从而激活胰酶而加重急性胰

3、腺炎。Fan等1-2的研究表明，胆石症会引起持续性胆道梗阻或壶腹部水肿导致胰腺水肿、炎症、出血和坏死，其死亡率为13%50 。壶腹部持续梗阻时间与ABP的严重程度呈正比,梗阻在24小时内胰腺病变是可逆的,梗阻在2448小时内胰腺可发生局部出血和坏死,超过48小时胰腺可出现广泛的出血坏死。而早期解除胆道梗阻,恢复胆胰管引流畅通是防止病情恶化的关键3。 2 胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展 在1968年McCune等首次报告使用一种内镜下胰胆管插入技术，在Eder式纤维十二指肠镜装一根导管，对Vater乳头直视下进行插管，虽成功率仅有25%。但为这一技术应用于临床打下了坚实基础。此后又相继作了进一步探

4、索，使这一技术更为成熟，并在世界范围内广泛应用于临床，成为胰胆疾病的重要的诊断技术。在诊断性ERCP进一步完善和提高的同时，各种治疗性ERCP的技术也相继问世。1970年德国Soehendra教授设计塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管引流术治疗胆管梗阻。1973年后川井Classen等5开创了乳头肌切开取石,以ERCP为基础的内镜治疗技术在临床应用范围越来越广,ERCP治疗胰胆管疾病已成为简单有效的方法,其疗效可靠,部分取代了外科手术4。1978年Classen等又提倡ERCP+EST或单独行ERCP作为替代早期手术治疗，研究结果显示17名胆源性胰腺炎患者胆总管结石清除后得到了康复。由于内镜

5、技术不断发展， ERCP在明确病因上明显优于传统B超、CT等，其诊断胆石的敏感性高达951006。目前ERCP及EST已广泛用于胆胰疾病的早期诊断。 胆源性胰腺炎大部分(30%50%)是胆道疾病引起，多数可预防7。Lerch8认为：结石梗阻或乳头括约肌狭窄或痉挛引起胰液流出减少，可能是胰腺炎最初的发病因素，共同通道梗阻引起胰液返流入胆道内，而胆汁返流入胰腺致胰腺炎的重要因素之一。反复发作的胆源性胰腺炎其死亡率为10%,是胆石症的一个较为严重的并发症，其发生率为30%- 40%的9，而早期解除阻塞可使患者不受更严重病变侵袭、防止轻度病变进一步进展。传统观念认为，在第一次患ABP痊愈后应早期进行胆

6、囊结石切除术可以防止胰腺炎的反复发生及其他胆石有关的疾病 10-13。然而，1979年Ranson的研究表明，重症胰腺炎胆囊切除手术后一个星期内死亡率为67 。在1988年Kelly 和Wagner对165例进行胆囊切除术的病人进行随机对照试验，在入院48小时内对重症胰腺炎进行胆囊切除其与死亡率为 ，若延迟手术时间则患者死亡率仅为 14 。而且大多数患者初次患ABP后会反复出现胆源性胰腺炎，这可能与胆总管细小结石、胆囊结石迁移到胆总管、或胆总管结石的新生成有关。自从在1978年Classen等提倡用ERCP+EST或单独行ERCP替代早期手术治疗，此后很多研究结果都表明ERCP或ERCP+ (

7、ES)能降低急性胆源性胰腺炎的发病率和死亡率，可降低胆源性胰腺炎的复发和并发症的发生。对有明确依据能证实的患有胆结石的胆源性胰腺炎的患者早期进行ERCP或ERCP+ES其复发率明显低于保守治疗组，他们的研究还表明对于ABP患者早期行ERCP 和ERCP+ES后的死亡率也降低。 近年来由于十二指肠镜下引流技术的开展，目前认为在条件具备时应尽早行内镜下诊断与处理，较多的研究表明对疑有胆源性胰腺炎的患者实行早期ERCP，可清除胆管结石、恢复胆流并联减少胆汁性胰腺炎的返流从而使重症胆源性胰腺炎患者病情得到迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统常规治疗，成功率可达90%以上，使患者在获得诊断的同时获得治疗

8、。袁宗耀认为只要操作得当,急性胆源性胰腺炎发作时行ERCP是安全的,目前尚未出现ABP患者经ERCP及EST后病情加重,由轻症发展为重症,可以认为ERCP是诊断和治疗急性胰腺炎的有用的工具。在行ERCP+EST后的胆源性胰腺炎很少出现复发，胆源性胰炎是早期行ERCP检查的一个绝对的适应征。有大量证据表明急诊行ERCP，能使胆源性胰腺炎伴梗阻性黄疸或胆管炎患者的死亡率明显降低。通常有明确的临床、实验室及影像学的证据证明有持续的胆道梗阻存在，经保守治疗后患者病情未得到改善，在24小时内应接受ERCP+EST尽快解除梗阻15 ，ERCP已成为一种有效的治疗方法，以防止复发性胆源性胰腺炎16。Lsog

9、ai等提出的一种简易的评价ABP的急诊内镜治疗预测：体温38摄氏度；血清胆红素/dl； 胆总管扩张11mm；B超提示胆管结石。ABP患者中四项指标如三项以上为阳性，可急诊内镜治疗。 当ERCP显示结石直径, 若结石较大,直接使用机械方式碎石,当其网篮套住结石,取出困难时可直接安装碎石装置进行碎石,再取石。在肝功能提示胆道梗阻,影像学未发现有阳性结石仍应积极进行EST+球囊胆管清扫，术后可行内镜下鼻胆管引流术(ENBD)或胆道内置管引流降低胆道阻力,主要是胆道冲洗,药物灌注,胆管造影,促进胆道脓性分泌物、胆泥排出,预防胆道感染及胰腺炎的发生17。待病情稳定后再行内镜取石、腹腔胆囊切除术或开腹手术

10、。 以ERCP为基础的内镜治疗技术临床应用范围越来越广， ERCP+内镜下治疗其目的是取出胆总管结石,解除梗阻去除病因,而非单纯诊断。ERCP及EST以微小创伤,清除胆结石,恢复胆管系统,达到扩张,仍主张积极切开.ERCP+EST+取石+胰胆管引流可在微创的前提下及早发现并解除ABP病因,缓解症状,使患者渡过急性反应期,防止急性胰腺炎向重症发展,可推迟或避免开腹手术治疗且并发症少,对机体和脏器功能影响小，可显着降低重症ABP的并发症的发生率缩短住院天数,所以对ABP,尤其是不能接受开腹手术患者是可行、安全和有效的治疗ABP的一项重要手段。近年来Soeikon等18研究认为EST能预防ABP的再

11、次发作，Hammarstorm19也认为, EST能预防ABP的再次发作,这是胆囊切除术不能达到的。Kaw对 LC与EST预防ABP反复发作进行了比较,其研究中83名行LC的 ABP患者有2例复发，34例行EST而未行LC者有一例复发,Kaw认为EST术后ABP是罕见的。纯胆囊切除术虽然减少胆囊结石进入胆总管,降低ABP的发生率,但是胆囊切除后胆囊残余，而再生细小结石进入十二指肠乳头旁憩室和胆总管下端,尤其是胆胰共同炎症狭窄引起的乳头肌水肿,结石嵌顿和管腔闭塞等仍然存在,所以胆囊切除后仍有可能多次发生ABP。在内镜下及时行ERCP+ EST及ENBD,不但达到了外科要求的胆总管切开引流和清除共

12、同通道梗阻的目的,同时由于完全畅开壶腹部,减轻胰管的压力有利于胰液的排除,阻止病情的进一步恶化减少各种并发症，很快被世界各国相继采用。EST的应用是内镜外科史上的一项突破性进展，目前已广泛用来治疗胆总管结石以替代外科手术。EST较剖腹手术治疗简单、价廉，易被病人所接受。对于结石直径不超过1cm者，其取石的成功率达90%。EST的并发症相对较低，住院时间也较短。EST及取石术是治疗胆道结石的非手术方法，是内镜治疗学上的重大进展。 3 急性胆源性胰腺炎内镜治疗存在的问题及解决方法 ERCP、EST术后有一定并发症,主要为胰腺炎、出血、穿孔、胆管炎、心肺并发症等，但很少出现死亡。发生率为%20-21

13、。Acosta等人20的研究表明,对伴有壶腹部梗阻的胆源性胰腺炎的患者，在48小时内通过ERCP或ERCP+ES来解除水肿造成的梗塞可以降低发病。但是在行ERCP及相关内镜下诊断治疗必须权衡潜在利益因素，与病人相关的因素应该考虑在内，如患者有上消化道狭窄、梗阻，估计内镜不可能抵达十二指肠降段者，或者患者有心肺功能不全或其它内镜检查禁忌症,如果出现非结石嵌顿性急性胰腺炎或患者并发有胆管狭窄或梗阻，不具备胆管引流技术者都是内镜下诊断和治疗的禁忌症。以上都是决定内镜下操作的并发症的风险性的重要因素，故术前应完善相关的试验室及影像学检查，确定行ERCP绝对适应症，才能减少。 4 展 望 急性胆源性胰腺

14、炎的内镜下诊断和治疗,由于创伤微小,能够较好清除胆结石, 能有效恢复胆管系统, 减少降低胆汁返流及胰管压力,缓解胰管病变,改善病情及减少复发等优点。现在已广泛用于胆源性胰腺炎等胆胰疾病的诊断和治疗，在今后仍然会有相当大的发展空间。 【参考文献】 Ora A, Cimmino D, Ocampo C, Silva W, Kohan G, Zandalazini H, etendoscopic intervention versus early conservative management in patients with acute gallstone pancreatitis and bil

15、iopancreatic obstruction: a randomized clinical trialJ. Ann Surg，2007，245(1): 1017. 2Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomyJ. N Engl J Med，1993，(4)328:228-232.3Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James

16、 D, Fossard DP. Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstonesJ. Lancet，1988，2(8618):979-83.4王兴鹏,许国铬 ,袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南(草案) J.胃肠病学,2004,9(2):110-112.5Sharma VK, Howden CW.

17、Metaanalysis of randomized controlled trials of endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy for the treatment of acute biliary pancreatitisJ. Am J Gastroenterol, 1999，94(11):3211-3214.6Davenport MAcute and chronic pancreatitisJ，Indian J Pediatr,2002，69(10)：801-807.7Cushieri A

18、, Dubois F, Mouiel J, Mouret P, Becker H, Buess G, et al. The European experience with laparoscopic cholecystectomyJ. Am J Surg，1993，165(4):444-449.8Mallery S .Freeman ML .peinefistula following transjuglar intruhepatic portosystemic shunt placementJ. Gastroentrology，1996，111:1353-1357.9Moreau JA, Z

19、insmeister AR, Melton LJ 3rd, DiMagno EP. Gallstone pancreatitis and the effect of cholecystectomy: a population based cohort studyJ. Mayo Clin Proc，1988，63(5):466-473.0Aly EA, Milne R, Johnson CD (2002) 9、Noncompliance with national guidelines in the management of acute pancreatitis in the United k

20、ingdomJ. Dig Surg，2002，19(3):192-198.1Bollen TL, Besselink MG, van Santvoort HC, Gooszen HG, van Leeuwen MS (2007) Toward an update of the Atlanta classification on acute pancreatitis: review of new and abandoned termsJ. Pancreas，2007，35(4):107-113.2Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Hirata K, Mayumi T

21、, Yoshida M et al (2006) JPN guidelines for the management of acute pancreatitis: treatment of gallstone-induced acute pancreatitisJ. J Hepatobiliary Pancreat Surg，2006，13(1):56-60.3Banks PA, Freeman ML (2006) Practice guidelines in acute pancreatitisJ. Am J Gastroenterol，2006，101:23792400.4Behrns K

22、E, Ashley SW, Hunter JG, Carr-Locke D. Early ERCP for gallstone pancreatitis: for whom and whenJ.Gastrointest Surg，2008，12(4):629-633.5Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, Fleischer D, Hecht GA, Loehrer PJ Sr, McNair AE Jr, Mulholland M, Norton NJ, Rabeneck L, Ransohoff DF, Sonnenberg A, Vannier MW. Nation

23、al Institutes of Health State-of-the-Science Conference Statement： ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002J. Gastrointest Endosc，2002，56(6): 803-809.6Kaw M, Al-Antably Y, Kaw P. Management of gallstone pancreatitis: cholecystectomy or ERCP and endoscopic sphincterotomyJ. Gastrointest End

24、osc，2002，56(1): 61-65.7 ，Urunueca A,Manso M,Effects of early decompression and cholecystokinyn inhibition in rats with acute pancreatitisin duced by bile-pancreatitis-duct obstructionJ.,2003,141:265-271.8Soetikno RM ,Carr-Lockmanagement of acute gallstone pancreatits J.Gastrointest Endosc Clin N Am，

25、1998，8 (1):1-12.9Hammarstorm LE .Stridback.Effect of endoscopic spincterotomy and interval cholecysteretomy on late outcome after gallstone pancreatitis，1998，85(3):333.20Acosta JM, Katkhouda N, Debian KA, Groshen SG, Tsao-Wei DD, Berne TV. Early ductal decompression versus conservative management for gallstone pancreatitis with ampullary obstruction: a prospective randomized clinical trialJ. Ann Surg，2006，243(1):33-40.21王 东,李兆申,张文俊,等.急性胆源性胰腺炎内镜治疗效果及安全性J.世界华人消化内科杂志,2003,11(10):1550-1553.