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1、诊断学规范腹部检查教案西藏民族大学教 案20152016学年第一学期课 程 名 称诊断学院（部）医学院教研室(实验室)临床教研室授 课 班 级2013级五年制班主 讲 教 师白骕职 称 副主任医师使 用 教 材诊断学第8版二一五 年 八月课 程名 称体格检查总计： 5 学时课 程类 别专业必修课学分讲课： 4 学时实验： 1 学时上机： 0 学时任 课教 师白骕职称副主任医师授课对 象专业班级： 2013级五年制班 共 4 个班教学目的、要求（分掌握、熟悉、了解三个层次）：1.掌握诊断学的概念、学习内容。 2.了解诊断学在临床医学中的地位、作用及诊断学的发展历史。 3.熟悉诊断学学习的要求方法

2、。教学重点及难点：诊断学的概念、内容和学习方法。教 学 基 本 内 容方法及手段简介 腹部的范围 腹部检查的重要性及其特点 腹部的体表标志及分区 一、腹部的范围 上起：横膈 下至：骨盆 前面：腹壁 侧面：腹壁 后面：脊柱、腰肌二、腹部检查的重要性及其特点 是体格检查的重要组成部分； 腹部检查内容多，复杂； 触诊是腹部主要的检查方法； 触诊在腹部疾病诊断中占重要地位； 腹部触诊是诊断学的难点和必须掌握的内容。 腹部检查的顺序为视、听、触、叩腹部检查的特点 1：内容多,但互相联系、相互补充 如腹壁静脉曲张？ 2：系统多，且脏器交错重叠，容易混淆 如右上腹包块？ 3：手法难，且经验性强，难以掌握 如

3、肝脏触诊？腹部体检的重要性 腹腔器官多涉及多系统 某些体征直接导致诊断 某些病灶直接用手触及 获取阳性体征指导辅检三、 腹部的体表标志（landmarks of abdomen） 肋弓下缘（costal margin） 剑突 （xiphoid process） 腹上角 （infrasternal angle） 脐 （umbilicus） 髂前上棘（anterosuperior process of ilium） 腹直肌外缘（external margin of retus muscle） 腹中线 （midline of abdomen） 腹股沟韧带（inguinal ligament） 脊肋角

4、 （costalspinal angle） 耻骨联合 （pubic symphysis）1、肋弓下缘（costal margin） 组成：由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成。 意义：腹部体表的上界用于腹部分区用于肝、脾测量胆囊的定位。2、剑突（xiphoid process） 组成：是胸骨下端的软骨，呈三角形其体部与胸骨体相连。 意义： 是腹部体表的上界 常作为肝脏测量的标志3.腹上角 （infrasternal angle） 组成：是两侧肋弓至剑突根部的交角。 意义：判断体型： 正力型=90 超力型90 无力型90 肝脏测量： 4、脐 （umbilicus） 部位：位于腹

5、部中心，向后投影相当于3-4腰椎之间。 意义：腹部分区标志此处易有脐疝腰椎穿刺标志 5、髂前上棘（anterosuperior process of ilium） 组成：是髂嵴前方凸出点 意义：腹部分区的标志骨髓穿刺的部位6、腹直肌外缘（external margin of retus muscle） 组成：相当于锁骨中线的延续 意义：手术切口位置胆囊点的定位7、腹中线 （midline of abdomen） 组成：是胸骨中线（前正中线）的延续 意义：腹部分区的标志此处易有白线疝8、腹股沟韧带（inguinal ligament） 部位： 意义：腹部体表的下界股动、静脉标志腹股沟疝的通过部位

6、和所在9、脊肋角（costalspinal angle） 组成：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角 意义：肾区叩击痛位置肾和输尿管区域10、耻骨联合（pubic symphysis） 四、腹部分区 （ division of abdomen）1.四区分法：通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。2.九区分法：两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部分为井字形九区。 3.七区分法：在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。1.四区分法 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区。四区分法各区

7、所包含的主要脏器2.九区分法 由两条水平线和两条垂直线将腹部分九区，呈“井”字形。九区分法各区所包含的主要脏器3.七区分法 在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐水平线分上下两区。Three requirements for a good abdominal examination Good lighting A relaxed patient Full exposure of the abdomen from above the xyphoid（剑突） to the symphysis pubis（耻骨联合）v Groins（腹股沟） should be visible but dr

8、ape genitals（生殖器）Patient positioning: Have the patient empty their bladder（膀胱）before the examination. Have the patient lie in a comfortable, flat, supine position（仰卧位） Have them keep their arms at their sides or folded on the chestExamination request LOOK LISTEN FEELExamination technique Inspection

9、视诊 Auscultation 听诊 Palpation 触诊 Percussion 叩诊v Note how this order differs from that of the pulmonary exam! 视诊 （inspection） 检查方法及注意事项： 病人：排尿、仰卧、充分暴露全腹 医生：站右侧、自上而下视诊 光线：充足。 视诊内容： 腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型及蠕动波 腹壁其他情况一、腹部外形 abdominal contour 正 常 人：1.腹部平坦：平卧时前腹壁大致处于肋缘与耻骨联合同一平面或略为低凹，坐起时脐以下部分稍前凸。2.腹部饱满：肥胖者或小儿（尤其

10、餐后）前腹壁稍高于肋缘与耻骨联合的平面。3.腹部低平：消瘦者及老年人，腹部下陷，前腹壁稍低于肋缘与耻骨联合的平面。 病理状态：腹部膨隆、腹部凹陷(一) 腹部膨隆(abdominal bulge) 平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨 联合的平面，外观呈凸起状1.全腹膨隆： 生理状态 ：肥胖（fat）、妊娠（pregnancy） 病理状态 ：腹腔积液（ ascites） 腹内积气（pneumoperitoneum） 腹内巨大包块（mass）2.局部膨隆： 脏器肿大 腹内肿瘤或炎性肿块 胃、肠胀气 腹壁的肿物、疝 嘱患者仰卧位作屈颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得

11、不明显或消失，说明肿块位于腹腔内，被收缩变硬的腹肌所掩盖。（二）腹部凹陷 （abdominal retraction） 仰卧时前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合的平面1.全腹凹陷：消瘦、脱水。 舟状腹（scaphoid abdomen） 严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，使腹外形如舟状，见于恶病质，如结核病、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病。二、呼吸运动 resporatory movement1.腹式呼吸减弱：腹膜炎症、急性腹痛、腹水、 腹腔内巨大肿物或妊娠等。2.腹式呼吸消失：胃肠穿孔所致急性腹膜炎或 膈肌麻痹等。3.腹式呼吸增强：癔症性呼吸、胸腔疾病（大量 积液等）。 三、腹壁静

12、脉 venous of abdominal wall1.正常人：一般不显露2.腹壁静脉曲张或扩张 (abdominal varicosis) 临床意义：门脉高压症 上腔静脉阻塞 下腔静脉阻塞 曲张静脉分布及血流方向：门脉高压症：以脐为中心，放射状分布 血流方向正常（脐上向上、脐下向下） 水母头(caput medusae)上腔静脉阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下下腔静脉阻塞：侧腹壁、臀部 血流方向均向上血流方向的判断：指压法四、胃肠型和蠕动波 gastric and intestinal pattern and peristalsis1.检查方法： 适当体位（俯视、侧面观） 可用手轻拍腹壁

13、而诱发2.临床意义：正常人：一般看不见 见于胃肠道梗阻如幽门梗阻、胃潴留、肠梗阻等五、腹壁情况 states of abdominal wall 皮疹 （skin rash） 色素 （pigmentation） 腹纹 （abdominal lines） 瘢痕 （ scar） 疝 （ hernia） 脐部 （umbilicus ） 体毛 （body hair）上腹搏动 （epigastric impulse） 皮疹 （skin rash） 充血性或出血性皮疹常出现于发疹性高热疾病或某些传染病（如麻疹、猩红热、伤寒、斑疹伤寒）及药物过敏等。 紫癜或荨麻疹是过敏性疾病全身表现的一部分 一侧腹部或腰部

14、的疱疹（沿脊神经走行分布）提示带状疱疹。 色素 （pigmentation） 皮肤皱褶处有褐色素沉着，见于肾上腺皮质功能减退（Addison disease） 胁腹部皮肤呈蓝色，格雷特纳征（Grey Turner sign),见于急性重型胰腺炎和肠绞窄； 脐周或下腹壁皮肤发蓝为腹腔内大出血的征象库伦征（Cullen sign） 腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤。 腹纹 （abdominal lines） 白纹为腹壁真皮结蹄组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹，见于肥胖者或经产妇。 妊娠纹出现于下腹部和髂部，在妊娠期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在。 紫纹是皮质

15、醇增多症的常见现象。 瘢痕 （ scar） 腹部瘢痕多为外伤、手术或皮肤感染的遗迹。 右下腹McBurney点处切口瘢痕标志曾行阑尾手术。 右上腹直肌旁切口瘢痕标志曾行胆囊手术。 左上腹弧形切口瘢痕标志曾行脾切除术等。 疝（ hernia） 腹外疝：为腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成。 脐疝多见于婴幼儿，成人则可见于经产妇或有大量腹水者 白线疝先天性腹直肌两侧闭合不良。 切口疝手术瘢痕愈合不良 股疝位于腹股沟韧带中部，多见于女性。 腹股沟疝偏于腹股沟韧带内侧。 脐部 （umbilicus ） 脐部凸出或凹陷 脐部分泌物呈浆液性或脓性，有臭味，多为炎症。 分泌物呈水样，有

16、尿味，为脐尿管未闭的征象。 脐部溃烂，可能为化脓性或结核性炎症。 脐部溃疡如呈坚硬、固定而突出，多位癌症。 体毛 （body hair） 男性阴毛的分布多呈三角形，尖端向上，可沿前正中线直达脐部。 女性阴毛为倒三角形，上缘为一水平线，止于耻骨联合上缘处，界限清楚。 腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征。 腹部体毛稀少见于腺垂体功能减退症、黏液性水肿和性腺功能减退症。上腹搏动 （epigastric impulse） 大多由腹主动脉搏动传导而来，见于正常人较瘦者。 腹主动脉瘤和肝血管瘤时上腹部搏动明显。 二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右室增大，亦可见明显的上腹部

17、搏动。 腹主动脉和右心室搏动的鉴别。 触诊 palpation 重要性：是腹部检查的主要方法腹部疾病确诊的主要依据验证视诊所见，指导叩诊和听诊 触诊检查体位Examination tips: Before the exam, ask the patient to identify painful areas so that you can examine those areas last. During the exam, pay attention to their facial expressions to assess for signs of discomfort.Examinatio

18、n tips: Use warmhands, a warm stethoscope, and have short fingernails. Approach the patient slowly and deliberately（有意的） explaining what you will be doing.触 诊浅部触诊法Light palpation 深部触诊法Deep palpation 使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达4-5cm， 以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和 腹内肿物等。深部触诊法 触诊内容：腹壁紧张度（rigidity）压痛和反跳痛（tenderness reboun

19、d tenderness）脏器触诊（organs）腹部肿块（mass）液波震颤（flud thrill）振水音 （succussion splash）一、腹壁紧张度 rigidity of abdominal wall 正常人： 有一定张力，但触之柔软，较易压陷，无明显抵抗，称腹壁柔软。 有些人（尤其儿童）因不习惯触摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛Voluntary guarding ，称为肌卫增强。在适当诱导或将患者的手夹在医师两手指间进行触诊，转移注意力后可消失，不属异常。 病理状况：1.腹壁紧张度增加：全腹壁紧张： 腹膜炎：因急性胃肠穿孔或脏器破裂 板状腹（rigidity）腹膜受刺激而引

20、起腹肌痉挛，腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板。 揉面感（dough kneading sensation）结核性炎症或其他慢性病变由于发展较慢，对腹膜刺激缓和，且有腹膜增厚和肠管、肠系膜的粘连，形成腹壁柔韧而具抵抗力，不易压陷，此征亦可见于腹膜转移癌。 腹腔内容物增加：腹水、气腹等局部肌紧张：局限性腹膜炎2、腹壁紧张度减低：全腹紧张度减低： 慢性消耗性疾病 大量放腹水或脱水 经产妇、老年体弱腹壁紧张度消失： 脊髓损伤、重症肌无力局部紧张度减低： 局部腹肌瘫痪或缺陷（如腹壁疝等）二、压痛及反跳痛 tenderness and rebound tenderness 1.压痛（tenderness）：

21、 临床意义： 腹壁病变： 腹腔内病变：炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜刺等。 其他：肺炎、胸膜炎、心梗等。 压痛点：胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处 麦氏点(McBurney point):脐与右髂前上棘连 线中外1/3交界处。罗夫辛征（Rovsing sign）、腰大肌征（iliopsoas sign）腹部常见部位的压痛点2.反跳痛检查方法：医师用手触诊腹部出现压痛后，用并拢的2-3个手指（示中环）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，突然迅速将手抬起，如此时患者感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟。 机理：反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象临床意义：腹内脏病变累及邻近腹膜； 原发性腹

22、膜炎（4）腹膜刺激征（peritoneal irritation sign） 亦称腹膜炎三联征。腹膜炎患者常有腹肌紧 张、压痛及反跳痛。腹部常见疾病的压痛部位三、脏器触诊 palpation of organs 肝脏触诊 (palpation of liver) 脾脏触诊 (palpation of spleen) 胆囊触诊 (palpation of gallbladder) 肾脏触诊 (palpation of kidney) 膀胱触诊 (palpation of bladder) 胰腺触诊 (palpation of pancreas)（一)肝脏触诊 palpation of liver

23、1.目的： 了解肝脏下缘的位置、肝脏的大小、 质地、表面、边缘、压痛、搏动等2.检查方法：双手触诊法 单手触诊法 勾指触诊法 沉浮触诊法双手触诊法： 病人：仰卧、屈腿、 较深腹式呼吸 医生：立于患者右侧 左手：托住病人右腰，前推； 右手：中间三指并拢，指尖或桡侧 平放右上腹，自下而上触摸 锁骨中线上右髂窝向右肋缘 前正中线上由脐部向剑突下 3.触诊内容及描述：大小 ( size )质地 (quality) ：质软、韧、硬。边缘及表面形态 （ edge and superficial state ）压痛（ tenderness）搏动 （impulse）肝区摩擦感 （friction fremit

24、us）肝震颤（ liver thrill）4.临床意义：大小（size） 正常人：在肋缘下触不到。瘦长体型者深吸气时肋缘下1cm；剑突下3cm；剑突根部下5cm。正常不会超过剑突根部至脐距离的中上1/3交界处。 肝位置下移：体型、内脏下垂、肺气肿等 肝肿大：弥漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝脓肿、囊肿、肿瘤 肝缩小：急性或亚急性重型肝炎（肝坏死）、 肝硬化晚期。质地（quality）一般将肝脏质地分为三级：质软（如触撅起之口唇）：正常肝脏质韧（如触鼻尖）：急、慢性肝炎、 脂肪肝、肝淤血质硬（如触前额）：肝硬化、肝癌； 肝脓肿或肝囊肿有液体时呈囊性感，大而表浅者可能触到波动感表面和边缘（s

25、uperficial state and edge）正常肝脏：边缘整齐且薄厚一致、表面光滑脂肪肝、肝淤血：表面光滑，边缘钝圆肝硬化：肝边缘锐利，表面扪及细小结节肝癌、多囊肝和肝棘球蚴病：边缘不规则，表面不光滑，呈结节状或巨块状 巨块型肝癌或肝脓肿：肝表面呈大块状隆起肝梅毒：肝呈明显分叶状 压痛（tenderness） 正常肝脏：无压痛 见于：肝炎、肝淤血、肝脓肿 机理：肝包膜炎症或受牵拉 搏动（impulse） 一般人：无 见于 ：右心室扩大（扩张性搏动） 腹主动脉搏动（单向性、传导性） 肝脏触诊手法的注意点 四指并拢,示指前外侧指腹接触肝脏 右锁中线.前正中线为描述部位 避开腹直肌外缘 手掌

26、随呼吸运动,呼气时手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起 大量腹水冲击触诊 不要误判(腹直肌腱划.肾.胃肠病变) 肝颈静脉回流征（hepatojugular reflex sign） 当右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。 检查方法：嘱患者卧床，头垫一枕，张口平静呼吸，如有颈静脉怒张者，应将床头抬高30-45。医师右手掌紧贴于右上腹肝区，逐渐加压持续10秒钟，同时观察颈静脉怒张程度。正常人颈静脉不扩张，或施压之初可有轻度扩张，但迅即下降到正常水平。右心衰竭患者颈静脉持续而明显怒张，但停止压迫肝脏后下降（至少4cmH2O）.称为肝颈静脉回流征阳

27、性。肝区摩擦感（friction fremitus） 见于：肝周围炎 肝震颤（liver thrill） 见于：肝棘球蚴病、包虫囊肿 急性病毒性肝炎：肝脏可轻度肿大，表面光滑，边缘钝，质稍韧，但有充实感及压痛； 肝淤血：肝脏可明显肿大，且大小随淤血程度变化较大，表面光滑，边缘圆钝，质韧，也有压痛，肝颈静脉回流征阳性为其特征； 脂肪肝：肝脏肿大，表面光滑，质软或稍韧，但无压痛； 肝硬化：早期肝脏常肿大，晚期则缩小，质较硬，边缘锐利，表面可能触到小结节，无压痛； 肝癌：肝脏逐渐肿大，质地坚硬如石，边缘不整，表面高低不平，可有大小不等的结节或巨块，压痛和叩痛明显。（二）脾脏触诊 palpation

28、of spleen1.检查方法：双手触诊法病人：仰卧、屈腿、腹式呼吸 （必要时可右侧卧位）医生：左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部第9-11肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致呈垂直方向，自脐平面开始配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖，直至触到脾缘或左肋缘为止。正常情况下脾脏不能触及，能触到脾脏则提示脾脏肿大至正常2倍以上。脾脏触诊2.触诊内容及描述：大小（size）“三线”、“三度”质地（quality）：软、中、硬表面情况（superficial state）边缘（edge）压痛（tenderness）摩擦感（friction fremitus）3.脾肿大的测量： “三线” 第线（甲乙线）： 左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离 第线（甲丙线）： 左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离 第线（丁戊线）： 脾右缘与前正中线的距离 如脾脏高度增大向右越过前正中线，则测量脾右缘至前正中线的最大距离，以“+”表示； 未超过前正中线则测量脾右缘至前正中线的最短距离，以“”表示。4.脾肿大的分度： “三度” 轻度： 脾缘不超过肋下2cm； 中度： 脾缘超过2cm，在脐水平线以上； 高度（巨脾）： 脾缘超过脐水平线或前