第五章 肿瘤.docx

1、第五章 肿 瘤课程名称： 病理学 Pathology 任课教师： 授课对象: 年制 级 班 授课时间： 章节第五章内容肿 瘤 Neoplasms目的要求1掌握肿瘤的概念、异型性、结构、生长与扩散To master conception , atypia, construction, growth, and spread of tumor2掌握肿瘤的命名、分类原则；良恶性肿瘤的鉴别，癌与肉瘤的鉴别To master namenclature and classification principle of tumorTo master differentiation between benign

2、and maliant; carcinoma and sarcinoma 3掌握常见肿瘤的病理学特点以及肿瘤对机体的影响To master common tumors characteristics and influence 4了解肿瘤的病因学和发病学研究进展 To know tumors etiology and progressing 重点难点重点：1. 肿瘤的异型性、生长与扩散 2. 肿瘤的命名、分类原则；良恶性肿瘤的鉴别，癌与肉瘤的鉴别难点: 肿瘤浸润和转移的机理、肿瘤生长的生物学、肿瘤发生的分子生物学基础 教具自制多媒体课件 Multimedia courseware made b

3、y Su Min教学过程设计学时：6学时 Teaching houe: 6 Class hours与同学一起复习炎症重点内容 10分钟肿瘤的概念与发病现况 5分钟异型性 20分钟肿瘤细胞的代谢特点 20分钟肿瘤的生长与扩散 50分钟肿瘤对机体的影响 10分钟良恶性肿瘤的区别 20分钟肿瘤的命名与分类 50分钟癌与肉瘤的区别 15分钟肿瘤的病理学检查方法和病因学发病学 50分钟结合典型病例图片用自制多媒体课件讲授，每一专题之后留510分钟与同学讨论本章节小结 强调重点 10分钟备注英文专业词汇：neoplasm, atypia, differentiation, anaplasia, paren

4、chyma, mesenchyma, invasion, metastasis, progression, heterogeneity, carcinoma, sarcoma, carcinosarcoma, cancer, papilloma, adenoma, cystadenoma, fibroadenoma, adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, precancerous lesion, dysplasia, atypical hyperplasia, carcinoma in situ, fibroma, lipoma, hemangiom

5、a, lymphangioma, teratoma, leiomyoma, mucoid carcinoma, melanoma, cachexia参考书籍:1、李玉林主编.病理学.第六版北京：人民卫生出版社，20042、杨光华主编.病理学.第五版北京：人民卫生出版社，20023、李甘地主编.病理学. 七年制，北京：人民卫生出版社，20014、宋继谒主编.病理学.北京：科学出版社，1999 第五章 肿 瘤第一节 概念和一般形态 肿瘤（tumor，neoplasm）是机体在各种致瘤因素作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物。因常形成局部肿块而得

6、名。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害性的不同，可分为良、恶性两大类。瘤细胞与正常细胞不同点：具有异常的形态、代谢和功能，失去分化成熟的能力；具相对的自主性生长；与机体不协调，有害无益。非肿瘤性增生（生理、炎症及损伤修复等病理状态）：正常代谢的细胞更新；针对一定刺激或损伤的反应，为机体所需，且有一定限度，原因消除后不再继续；分化成熟。 第二节 肿 瘤 的 形 态一般形态和结构(一)肉眼形态:数目和大小：数目不一，大小不等。形态：多种多样。颜色：灰白和灰红，特殊的颜色。硬度：不一，与肿瘤的种类、肿瘤实质和间质比例有关。（二）组织结构讲述肿瘤由其实质即肿瘤细胞和营养支持肿瘤细胞的间质构成，强调肿瘤

7、细胞决定每种肿瘤的生物学行为和其特殊性。1实质(parenchyma):2间质(mesenchyma, stroma): 第三节 肿瘤的分化与异型性 异型性（atypia）：肿瘤组织在细胞形态和组织结构上，都与其发源的正常组织有不同程度的差异。区别异型性的大小是诊断肿瘤，确定其良恶性的主要组织学依据。间变（anaplasia）：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著。分化（differentiation）：一种幼稚的、无特殊功能的组织或细胞向着成熟的，具有特殊功能的组织和细胞生长发育的过程。一、肿瘤细胞的异型性（一）瘤细胞的多形性（二）瘤细胞核的多形性核大，核浆比增大（正常1：46，恶性1：1），畸

8、形怪状，核深染，核膜厚，核仁大数目增多，病理性核分裂像。（三）瘤细胞胞浆的改变二、组织结构的异型性瘤组织在空间排列方式上（极向、器官样结构及其与间质的关系等方面）与其来源的正常组织的差异。方 法（ 时间分配）：5简单介绍肿瘤的流行病学，目前国际上肿瘤研究现状及存在问题；本省肿瘤发病及常见肿瘤发病情况，使学生了解本章重点、难点。10（重点）（1）强调肿瘤概念中两个要点：基因水平克隆性异常增生 （2）通过列表比较的方式使学生理解和掌握肿瘤性增生与炎症、再生修复的区别。15通过中间穿插肿瘤形态的图示方法加深学生印象达到直观教学的目的。用列表的方式简述肿瘤实质、间质的构成及其意义。20（重点）首先通过

9、镜下一些肿瘤组织图片显示肿瘤细胞异型性，然后通过列表比较肿瘤细胞与正常细胞差异（难点）从细胞和超微结构水平的角度解释肿瘤细胞显示异型性的原因。 第四节 肿瘤的命名与分类一、命名原则(一)原发瘤：部位+来源+良恶性*癌肉瘤(Carcinosarcoma) 癌症(Cancer) 畸胎瘤(teratoma) 混合瘤及交界瘤1、良性：组织来源+瘤2、恶性：组织来源+癌（上皮源性）组织来源+肉瘤（间叶源性）3、其他：母 恶性 以人名命名(二)转移瘤(三)特殊命名二、分类1、上皮组织。 2、间叶组织。 3、淋巴造血系统。4、神经组织。 5、其他组织。 第五节 肿瘤的生长方式和扩散恶性肿瘤最重要的特点是具有

10、局部浸润和远处转移的能力。恶性肿瘤的自然生长史：恶性转化转化细胞的克隆性增生局部浸润远处转移。一、肿瘤生长(一)生长方式生长速度 同分化程度呈反比。1膨胀性生长 举例2浸润性生长 举例3外生性生长 举例(二)肿瘤生长的动力学1倍增时间2生长分数(growth fraction)瘤细胞群体中处于增殖阶段（S期+G2期）的细胞的比例。3瘤细胞的生成与丢失 肿瘤生长速度决定于生长分数和瘤生成与丢失之比，而与倍增时间关系不大。抗癌药针对处于增殖期的细胞，高生长分数瘤对化疗敏感。(三)肿瘤血管形成血管生成因子（angiogenesis factor）：VEGF，b-FGF 促进血管形成肿瘤细胞 、巨噬细

11、胞、血管生成因子（VEGF，b-FGF）等。内皮细胞分裂、毛细血管出芽、穿透基质。 抑制血管形成肿瘤细胞抗血管生成因子抑制血管形成。(四)肿瘤的演进与异质化1肿瘤的演进（progression）指恶性肿瘤在生长过程中变得越来越富于侵袭性（生长加快、浸润和转移）的现象。与异质化有关。2肿瘤的异质化（heterogeneity）是指由一个克隆来源的瘤细胞在生长过程中形成在侵袭能力、生长速度、对激素的反应、对抗癌药的敏感性等方面有所不同的亚克隆的过程。原因：单克隆性肿瘤的生长过程中，附加的基因突变作用于不同的瘤细胞，使得瘤细胞的亚克隆获得不同的特性。致肿瘤生长过程中能保留那些适应存活、生长、浸润与转

12、移的亚克隆。二、肿瘤扩散1直接蔓延:瘤细胞连续不断地侵入、破坏临近正常器官或组织并继续生长。2转移(metastasis) 1）概念：瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处继续生长，形成与原发瘤同类型的肿瘤的过程。 2）转移途径:a淋巴道转移: 大体和镜下b血道转移 最常见于肺肝器官 转移瘤呈多个散在、边界清楚结节、靠近器官的表面。 癌脐c种植性转移常见于腹腔器官的癌瘤。胃癌种植于卵巢形成krukenberg瘤血性积液3)恶性肿瘤浸润和转移机制: 局部浸润: 瘤细胞间粘着力减弱 癌细胞与基底膜的粘着力增加 细胞外基质降解 瘤细胞的移出 肿瘤血管的形成 瘤栓形成 器官倾向性种子土壤学

13、说 分子遗传学：肿瘤抑制基因nm23表达水平降低肿瘤抑制基因nm23的表达水平与侵袭和转移能力有关。方 法：展示情景（文字）：解释要素，强调肿瘤生长速度取决于生长分数及肿瘤的生成和丢失之比。强调血管形成对肿瘤生长、浸润的重要性，同时简述国内外有关肿瘤与血管方面研究和治疗的进展。强调肿瘤的演进与异质化，解释演进和异质化的原因及可能机制。从大体和镜下图示肿瘤三种生长方式并分别叙述各自的特点。演示直接蔓延和转移的过程并解释转移与直接蔓延的关系与区别。（重点）强调淋巴道转移、血道转移和种植性转移各自途径、大体及镜下特点，解释癌脐的概念，通过图示加强学生印象。（重点）举例引导学生掌握肿瘤命名原则和分类。

14、（难点）举例叙述一些常见其他类肿瘤如黑色素瘤、淋巴瘤和畸胎瘤等并说明其良恶性。从组织学角度引导学生学好并掌握肿瘤分类。 第六节 肿瘤的分期和分级(grading, staging)1、 肿瘤分级的依据2、三级分级法和TNM分期 第七节 肿瘤对机体的影响良、恶性肿瘤对机体的影响不同。1.良性肿瘤。2.恶性肿瘤。恶病质（cachexia）:是指机体严重消瘦、无力、贫血、全身衰竭的状态。3.异位内分泌肿瘤与APUD肿瘤。异位内分泌肿瘤：一些非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素类物质，其所引起的临床症状称为异位内分泌综合征。 APUD系统或弥散神经内分泌系统的肿瘤可产生生物胺或多肽激素，如类癌、神经内

15、分泌癌。 副肿瘤综合征（paraneoplastic syndrome）:肿瘤的产物或异常免疫反应等引起多系统病变及临床表现。 第八节 良性肿瘤与恶性肿瘤的区别1.区别2.交界性肿瘤（borderline tumor）:有些肿瘤的组织形态介于良、恶性肿瘤之间。3.恶变4.恶性肿瘤自然消退和逆转。方 法 （ 时间分配）：首先举例说明肿瘤局部浸润、血管形成、器官倾向性和人体免疫间相互关系及作用，然后解释恶性肿瘤浸润和转移的可能机制，同时叙述目前此领域研究进展及存在的问题。叙述要点，即良性肿瘤对机体的影响主要决于发生部位，并着重解释什么是恶病质、副肿瘤综合征、异位分泌肿瘤和ADUP肿瘤。列表简述良恶

16、性肿瘤的鉴别要点，强调其生物学行为的重要性和意义。举例着重解释交界性肿瘤和恶变的概念极其特点。 第九节 癌前病变、非典型增生及原位癌一些基本概念：1）癌前病变 (precancerous lesions)是指某些具有癌变的潜在可能性的病变，长期存在有可能转变为癌。类型：（1）粘膜白斑（2）慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂（3）乳腺增生性纤维囊性变（4）结肠、直肠的息肉状腺瘤（5）慢性萎缩性胃炎及胃溃疡（6）慢性溃疡性结肠炎（7）皮肤慢性溃疡（8）肝硬化2）非典型性增生（dysplasia, atypical hyperplasia）增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但不足以诊断为癌。轻、中、度三级

17、。3）原位癌(Carcinoma in situ)上皮全层的癌变，但尚末突破基底膜。方 法：（难点）1癌前病变、非典型增生和原位癌的关系及各自特征；2目前病理界对癌前病变认识不同看法，同时讲述癌前病变和癌前疾病的差异。3分别叙述各个癌前病变特征，癌变率，癌变机制及其结局。 第十节 肿瘤发生的分子基础一、细胞生长与增殖的调控1. 细胞生长与增殖的调控的信号传导过程 *生长因子(growth factor);受体(receptor);信号传导分子transducers);转录因子(transcription factor)2.细胞周期的调控 依赖周期素(cyclin)和周期素依赖激酶(cyclin

18、-dependent kinase,CDK)二、肿瘤发生的分子机制基因病致癌因素激活原癌基因或（和）灭活肿瘤抑制基因，凋亡调节基因和（或）DNA修复基因的改变细胞转化多克隆性增生亚克隆恶性转化恶性肿瘤。（一）癌基因1原癌基因、癌基因及其产物癌基因(oncogene)：具有潜在的转化细胞能力的基因。原癌基因编码的蛋白(生长因子及其受体)。2原癌基因的激活突变，产生具有异常功能的癌蛋白。过度表达，产生过量的正常结构的生长促进蛋白。引起原癌基因突变的DNA结构改变： 1)点突变 2)染色体易位 3)基因扩增突变的癌基因编码的蛋白质（癌蛋白，oncoprotein）与原癌基因的正常产物有结构上的不同，

19、失去正常产物的生长调节作用，影响靶细胞方式：生长因子增加； 生长因子受体增加；产生突变的信号转导蛋白； 产生与DNA结合的转录因子。（二）肿瘤抑制基因 (tumor suppressor gene) 抑制基因功能的丧失可促进细胞的肿瘤性转化,如Rb基因、P53基因、P16基因、APC基因等。（三）凋亡调节基因、DNA修复调节基因如Bcl-2蛋白抑制凋亡, 而Bax蛋白促进凋亡。（四）端粒和肿瘤*端粒(telomere) 端粒酶(telomerase)（五）多步癌变的分子基础 举例:结肠癌的发生发展过程。 第十一节 环 境 致 瘤 因 素（一）化学致癌因素1.化学致癌物的特点及致癌机理:1)大部

20、分是间接致癌物。2)其亲电子基团与细胞大分子结合为加合物。3)致癌物与促癌物的协同作用。致癌物，促癌物，致癌的二阶段学说：2.间接致癌物： 多环芳烃的特点。芳香胺类与氨基偶氮染料的特点。 亚硝胺类的来源。作用特点： 霉菌病毒，黄曲霉素的来源和特点。3.直接致癌物： 烷化剂和酰化剂。 氯乙烯与微量元素。（二）物理性致癌因素 紫外线;电离辐射（三）病毒和细菌致癌1.RNA致瘤病毒: 急性转化病毒。 慢性转化病毒。2. DNA致瘤病毒允许细胞非允许细胞主要种类：人乳头状瘤病毒（HPV）特点：与生殖器肿瘤的关系。EB病毒（Epstein-Barr Virus,EBV）的特点，与鼻咽癌的关系。乙肝病毒特

21、点。3. 幽门螺杆菌的特点：与胃肿瘤的关系： 第十二节 遗传与肿瘤1. 常染色体显性遗传的肿瘤。 举例: 家族性视网膜母细胞瘤综合症 受累基因:RB基因染色体定位:13q14.3相关肿瘤: 家族性视网膜母细胞瘤、骨肉瘤2. 常染色体隐性遗传的肿瘤。 举例: Bloom综合症 受累基因:BLM 染色体定位:15q26.1 相关肿瘤:白血病3. 与环境因素协同作用。 第十三节 肿 瘤 免 疫宿主对肿瘤的免疫： 肿瘤抗原: 肿瘤特异性抗原 肿瘤相关抗原 如甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA) 、前列腺特异抗原(PSA)等。 抗肿瘤的免疫效应机制: 主要是细胞免疫,其效应细胞有CTL、自然杀伤细胞(

22、NK)和巨噬细胞等。 免疫监视 方 法：列表逐项比较两者特点及差异，并讲述区别的意义。 （重点）叙述癌基因和抑癌基因与癌发生的关系极其研究现状，简单解释肿瘤发生的基因突变学说和基因表达失调学说的内容及它们两者的关系。（难点）1抑癌基因Rb和p53在肿瘤发生中的作用及其作用机制。2.多步癌变的分子基础中，癌基因和抑癌基因及其他因素相互作用关系，简单介绍癌变过程中的“多次打击学说”。（重点）多环芳烃、亚硝胺及黄曲霉素来源和作用特点。人乳头瘤病毒、EB病毒、乙肝病毒和幽门螺杆菌的特点及它们同不同肿瘤的关系。（难点）化学、物理及生物因素致癌机制，机体免疫与肿瘤发生的关系，癌变过程中遗传因素与环境因素相

23、互关系。肿瘤病因与发病学小结:1.肿瘤是一种基因病。2.肿瘤是单克隆的结果。3.环境的和遗传的致癌因素引起DNA改变的主要靶基因是原癌基因和抑癌基因。4.肿瘤的发生是一个多阶段多基因突变积累协同作用的结果。5.肿瘤的发生同机体免疫监视功能丧失有关小结肿瘤的异型性肿瘤的生长与扩散肿瘤的分类和命名原则肿瘤的病因及发病机理肿瘤、癌前病变和原位癌的概念。 要求掌握肿瘤的基本知识、基本概念和形态特征，理解浸润及转移是恶性肿瘤最基本的生物学行为。 第十四节 常 见 肿 瘤 举 例一、上皮性肿瘤 良性上皮性肿瘤1、 乳头状瘤（papilloma）部位： 肉眼：手指样或乳头状突起、菜花状、绒毛状。 镜下：手指

24、手套样结构2、 腺瘤（adenoma）部位：类型：囊腺瘤（cystadenoma）、纤维腺瘤（fibroadenoma）、多形性腺瘤（pleomorphic adenoma）、息肉状腺瘤（polypous adenoma）。 恶性上皮性肿瘤1、 鳞癌（squamous cell carcinoma）部位：肉眼：质硬、灰白、干燥，呈菜花状、蕈伞状、息肉状、坏死、溃疡形。镜下：癌巢中心有角化珠（keratin pearl）和细胞间桥。2、腺癌 (adenocarcinoma)分类：典型腺癌 粘液癌:分泌大量粘液的腺癌, 又称胶样癌。 肉眼:灰白,湿润,半透明如胶胨样。 镜下: 粘液堆积于腺腔。 *

25、印戒细胞及印戒细胞癌粘液将核挤向一侧，癌细胞呈印戒状，称为印戒细胞（signet-ring cell）。 实性癌(solid carcinoma)或单纯癌(carcinoma Simplex) 低分化腺癌，癌巢为实体状，无腺腔样结构。分为硬癌(scirrhous carcinoma),软癌(medullary carcinoma)。3基底细胞癌(basal cell carcinoma)4移行上皮癌(transitional cell carcinoma)二、间叶组织肿瘤(一)良性间叶组织肿瘤1.纤维瘤（fibroma）部位：大体和镜下。2.脂肪瘤 (lipoma)部位：大体和镜下。3.脉管瘤

26、：血管瘤（hemangioma）和淋巴管瘤（lymphangioma）4.平滑肌瘤(leiomyoma)5.骨瘤(osteoma)6.软骨瘤(chondroma)*癌肉瘤(carcinosarcoma) 癌与肉瘤的区别(见下页)(二)恶性间叶组织肿瘤1.纤维肉瘤 (fibrosarcoma)部位：大体和镜下。2.脂肪肉瘤（liposarcoma）部位：大体和镜下。3.骨肉瘤 (osteosarcoma)部位、大体、X线、镜下。4.恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma)5横纺肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)6平滑肌肉瘤(leiomyosarc

27、oma)7血管肉瘤(hemangiosarcoma)8软骨肉瘤(chondrosarcema)附 癌与肉瘤的区别三、神经外胚叶肿瘤1视网膜母细胞瘤(retinoblastoma)2黑色素瘤(melanoma)3畸胎瘤(teratoma)4肾胚胎瘤(embryonic tumor of kidney. Nephroblastoma. wilms瘤)方 法：（重点）1分别叙述各个常见肿瘤的特点，同时在每一个肿瘤后插入大体和镜下图片加深同学印象；2叙述腺瘤和腺癌，脂肪瘤和脂肪肉瘤，纤维瘤和纤维肉瘤的区别和关系。复习思考题及病例分析：一、名词：Atypia, Borderline tumor, Cac

28、hexia, CarcinoSarcoma, Carcinoma Simplex, Carcinoma in situ, Dysplasia, Growth factor, Growth fraction, Heterogeneity, proto-oncogene, Teratoma.肿瘤 异型性 肿瘤的生长分数 肿瘤的异质化 转移 恶病质交界性肿瘤 癌肉瘤 单纯癌 癌前病变 非典型增生 原位癌二、问答1 试举例说明良、恶性肿瘤的鉴别？2 简述癌与肉瘤的区别？3 一患者颈部有一32cm大小肿块，根据所学的病理学知识，考虑有哪些疾病 的可能？需作哪些检查以确诊和鉴别诊断？4 小肠可发生哪些肿瘤

29、？三、病例讨论：病史摘要：胡某某，女，62岁。剑突下疼痛三余年，疼痛无规律。近三月疼痛加剧，经常呕吐并解黑色柏油样大便，患者纳差、全身乏力，体重明显下降。体查：慢性病容、面色苍白，消瘦，左锁骨上及双腋下淋巴结肿大，质硬。肝肋下2.5厘米，腹部少膨隆，腹水征阳性。实验室检查：胃镜发现胃窦有一个4厘米x3.5厘米大小溃疡肿块。B超示肝内多发性结节，大网膜及肠系膜上多数大小不等结节，双卵巢肿大。腹水为血性？涂片中见癌细胞，血常规：RBC2.5E12/L，Hb6.5g/L WBC12.6E9/L(正常参考值: RBC3.5-5.0X1012/L，WBC4-10X109/L，Hb11-15g/L)讨论题1、作出病理诊断？2、推测分析胃、肝、淋巴结、大网膜、肠系膜及卵巢之间的病变关系