常用监测技术与身体评估.docx

1、常用监测技术与身体评估常用监测技术与身体评估患者对疾病的应激反应和对机体机能障碍的反应，表现为症状与体征，护士可以据此评估患者的身体和情绪状况。体温、脉搏、呼吸和血压被视为人体的四大生命体征，血氧饱和度、中心静脉压、心输出量等则是监测重要器官功能的指标。它们是机体内在活动的一种客观反映，与病情、病程以及情绪变化等密切相关。由于这些体征及指标往往能够显示身体机能的微小变异，所以通过对患者生命体征、重要指标的监测以及身体评估，护士可以及时、准确地掌握患者的客观资料，发现病情变化，为患者的诊断、治疗提供依据，同时有效地为患者提供专业护理服务。一体温测量（一）评估和观察要点。1评估患者病情、意识及合作

2、程度。2评估测量部位和皮肤状况。3观察患者发热状况，判断热型。（二）操作要点。1根据患者病情选择合适的体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤，10min后取出读数。3口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出读数。4直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门34cm，3min后取出读数。（三）指导要点。1告知患者测量体温的必要性和配合方法。2告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3指导患者处理体温表意外损坏后，防止汞中毒的方法。4

3、指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（四）注意事项。1婴幼儿、意识不清或不合作患者测温时，护士不宜离开。2婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。4腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者，不宜腋下测温；沐浴后需待20min后再测腋下温度。5腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不宜用直肠测量法。6体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同时采取两种不同的测量方式作为对照。二脉搏、呼吸测量（一）评估和观察要点。1评估患者病情、意识及合作程度。2了解患者用药情况。（二）

4、操作要点。1用食指、中指、无名指的指腹按于患者桡动脉处或其他浅表大动脉处测量。2脉率异常应测量1min；如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同时分别测量心率和脉率。3保持测量脉搏姿势不动，观察患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4危重患者呼吸不易被观察时，将少许棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动的次数。（三）指导要点。告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动，应先休息1520min后再测量。（四）注意事项。1当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。2偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏。3除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。4测量呼吸时宜取仰卧位。5不

5、可用拇指诊脉。三无创血压测量（一）评估和观察要点。1评估患者病情、体位及合作程度。2评估患者基础血压、治疗用药情况，观察患者血压变化。（二）操作要点。1取舒适卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝23cm，松紧以放进一指为宜。2测量血压。（1）使用台式血压计测量时，使水银柱“0”点与肱动脉、心脏处于同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高2030mmHg（264kPa），缓慢放气，测得血压数值并记录。（2）使用监测仪时，根据患者病情设置血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测血压值并记录。（三）指导要点。1告知患者无

6、创血压测量的目的、意义、注意事项及配合方法。2指导患者居家自我监测血压的方法，药物的作用和副作用。（四）注意事项。1血压监测应在患者平静时进行，遵循四定的原则：定时间、定体位、定部位、定血压计。2测量肢体的肱动脉与心脏处于同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋。3偏瘫患者选择健侧上臂测量。4测量前需检查血压计的有效性，定期检测、校对血压计。5如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行测量，必要时作对照复查。四有创血压监测（一）评估和观察要点。1评估患者病情、体位、自理能力及合作程度。2评估动脉搏动情况及侧枝循环情况。（二）操作要点。1患者取舒适卧

7、位，备齐用物，将配好的肝素盐水置于加压袋中，连接一次性压力套装，加压袋充气加压至300mmHg，排气备用。2动脉置管成功后妥善固定，肝素盐水冲洗管路，调整监护仪至动脉血压监测。3患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房同一水平）平齐的位置，调整测压零点后开始持续监测。4动态观察患者血压、压力波形并准确记录。（三）指导要点。1告知患者监测有创动脉血压的目的及注意事项，取得患者的配合。2指导患者保护动脉穿刺部位，防止导管移动或脱出。（四）注意事项。1患者体位改变时，应重新调试零点，传感器的高度应平左心室水平。2避免测压管路导管受压或扭曲，保持管路连接紧密、通畅。3经测压管抽取动脉血后，应立

8、即用肝素盐水进行快速冲洗，保持加压袋压力在300mmHg。4常规每班调定零点，对监测数据、波形有异议时随时调零。5在调整测压零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉。6观察并记录动脉置管远端肢体血运及皮温情况。7监护仪波形显示异常时，及时查找原因并处理。五心电监测（一）评估和观察要点。1评估患者病情、意识状态、合作程度及胸部皮肤情况。2观察并记录心率和心律变化。3观察心电图波形变化，及时处理异常情况。（二）操作要点。1根据患者病情，取平卧位或半卧位，将电极片贴于患者胸部正确位置。2选择恰当导联，调节波幅，设置监测指标的报警界限。（三）指导要点。1告知患者心电监测目的，配合事项，取得合作。2指导患

9、者不要自行移动或者摘除电极片，皮肤出现瘙痒、疼痛等情况，应及时向医护人员说明。（四）注意事项。1放置电极片时，应避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。2密切监测患者异常心电波形，排除各种干扰和电极脱落，及时通知医生处理；带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律。3定期更换电极片及其粘贴位置。4心电监护不具有诊断意义，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。六血糖监测（一）评估和观察要点。1评估血糖仪的工作状态，检查试纸有效期。2评估患者末梢循环及皮肤情况、进食时间。（二）操作要点。1清洁患者双手并取舒适体位。2按照血糖仪操作说明使用。3用75%酒精消毒穿刺部位，

10、待干后采血。4采血宜选用指血自然流出法，采血后干棉签按压。5告知患者血糖值并记录。6异常结果应重复检测一次，通知医生采取不同的干预措施，必要时复检静脉生化血糖。（三）指导要点。1告知患者血糖监测目的，取得合作。2指导末梢循环差的患者将手下垂摆动。3指导患者掌握自我监测血糖的技术和注意事项。（四）注意事项。1测血糖时应轮换采血部位。2血糖仪应按生产商使用要求定期进行标准液校正。3避免试纸受潮、污染。七血氧饱和度（SPO2）监测（一）评估和观察要点。1评估患者目前意识状态、吸氧浓度、自理能力以及合作程度。2评估患者指（趾）端循环、皮肤完整性以及肢体活动情况。3评估周围环境光照条件。（二）操作要点。

11、1准备脉搏血氧饱和度监测仪。2协助患者取舒适体位，清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。3正确安放传感器于患者手指、足趾或耳廓处，接触良好，松紧度适宜。4调整适当的报警界限。（三）指导要点。1告知患者监测目的、方法及注意事项。2告知患者及家属影响监测效果的因素。（四）注意事项。1SPO2监测报警低限设置为90%，发现异常及时通知医生。2注意休克、体温过低、低血压或使用血管收缩药物、贫血、偏瘫、指甲过长、同侧手臂测量血压、周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等对监测结果的影响。3注意更换传感器的位置，以免皮肤受损或血液循环受阻。4怀疑CO中毒的患者不宜选用脉搏血氧监测仪。八中心静脉压监测（一）评估和观

12、察要点。1评估患者的病情，合作程度，体位及凝血状况。2评估患者中心静脉是否通畅、置管深度、穿刺部位的皮肤情况。（二）操作要点。1备齐用物，配置肝素盐水，加压袋充气加压至300mmHg左右，注意排尽管道内气体。2操作前先连接测压系统，用压力导线连接压力套装与监护仪，设定CVP监测的数据与波形的参数。3连接压力套装与中心静脉导管，与置入最远端的一腔（标有“distal”的一腔）相连接。4患者取平卧位，将传感器置于腋中线第四肋间（右心房水平），校正零点，测压，记录。（三）指导要点。告知患者监测中心静脉压目的、方法和注意事项，取得患者配合。（四）注意事项。1避免打折扭曲，保持测压管道的通畅。2每天检查

13、穿刺部位皮肤有无红肿、脓性分泌物，定期更换敷料、管路、压力套装和冲洗液。3选择标准的测压零点，传感器置于腋中线第四肋间与右心房同一水平，每次测压前均应校正压力传感器零点。4中心静脉测压通路应避免输注血管活性药物，以防引起血压波动。5注意影响中心静脉压数值的因素，如患者的体位、机械通气、腹内压等。6观察有无心律失常、出血和血肿、气胸、血管损伤等并发症的发生，股静脉插管时，注意观察置管侧下肢有无肿胀、静脉回流受阻等下肢静脉栓塞的表现。九Swan-Ganz导管监测（一）评估和观察要点。1评估患者病情，体位及合作程度。2观察穿刺处有无渗血；观察穿刺处周围皮肤有无皮下气肿。（二）操作要点。1每班记录导管

14、插入长度，观察导管有无移位、打折，妥善固定。2连接测压装置，加压袋压力在300mmHg。3每次测压前需调整零点，压力换能器需与患者右心房保持同一水平。4测量肺动脉楔压时，应将气囊缓慢充气（充气量15ml）,待出现嵌顿压图形后，记录数字并放掉气囊内气体；如气囊充气后不出现嵌顿压图形，多因导管退出肺动脉或气囊破裂；将气囊充气后放松注射器，如无弹性回缩说明气囊已破裂，不可再将气囊充气。5非测量肺动脉楔压时需抽尽气囊内气体并锁住气囊注射器。6保持管道通畅，每小时用肝素生理盐水35ml冲洗测压导管及Swan-Ganz导管。7记录测量数据，波形有变化时，及时查找原因并通知医生。8拔除导管时，应在监测心率、

15、心律的条件下进行，拔管后，穿刺的局部应压迫止血。（三）指导要点。1告知患者Swan-Ganz导管的作用、操作步骤和配合方法。2指导患者保护导管的方法，改变体位时动作轻柔。（四）注意事项。1每次测量各项指标之前需调定零点。2穿刺伤口定期换药，若渗出液较多应及时换药。3保证测压装置严密畅通。4及时了解影响压力测定的因素，观察有无相关并发症的发生。十容量监测仪（pulseinducedcontourcardiacoutput，PiCCO）监测（一）评估和观察要点。1评估患者病情、意识状态及合作程度。2置管操作过程中密切观察患者面色、神志、生命体征的变化。3观察监测过程中的异常情况，及时通知医生处理。

16、（二）操作要点。1选择大而粗的动脉置管，首选股动脉穿刺。2置管成功后，将患者置于平卧位，校正零点，校正后即可开始测量动脉压力。3测量心输出量之前，暂停中心静脉输液30s以上。4正确连接压力测量导线于中心静脉上，从中心静脉内注入冰盐水（8），重复进行3次热稀释测量进行定标；在测量界面基线稳定状态下匀速注入冰盐水,注入量根据患者的体重和胸腔内液体量进行选择。5注射完成后关闭连接旋阀,测量结果出现后方可触摸或移动患者导管。6监测重症患者其它血流动力学参数，如全心舒张末期容积、外周血管阻力及血管外肺水等。（三）指导要点。1告知患者PiCCO的监测目的和配合方法。2指导患者正确保护穿刺部位，避免导管、导

17、线的牵拉。（四）注意事项。1测压、取血、校正零点等操作过程防止中空气进入测压系统。2使用PiCCO专用动脉导管和配套的压力套装。3病情稳定后每8h用热稀释法校正1次；病情变化或测量参数变异较大时需重新校正。4更换敷料时避免将导管拔出。5观察留置导管穿刺处有无出血、血肿等并发症。十一二氧化碳分压监测（一）评估和观察要点。1评估患者的病情、意识状态及合作程度。2观察患者的呼吸型态、氧合情况及血气分析结果。（二）操作要点。1连接呼气末二氧化碳监测模块与监护仪，正确连接呼气末二氧化碳监测传感器与人工气道。2校正零点,测压，记录。（三）指导要点。告知患者及家属二氧化碳分压监测的目的及配合方法。（四）注意

18、事项。1每次使用前均要对仪器进行零点调定。2采用旁流型二氧化碳监测仪时要用专用的硬质采样管。3连续监测时间过长，需定时重新调零。4应及时去除二氧化碳监测窗中的冷凝水。5注意影响二氧化碳监测的因素如：二氧化碳产量、肺换气量、肺血流灌注及机械故障。十二活化部分凝血活酶时间（APTT）监测（一）评估和观察要点。1评估测量仪工作状态。2评估患者病情及穿刺部位皮肤的完整性。3观察患者出凝血状况及测量数值。（二）操作要点。1采血02ml做标本。2加入适宜血液标本到APTT测量仪上。3记录测量数值。（三）指导要点。1告知患者监测的目的、配合方法和测量结果。2指导患者用干棉签按压穿刺点约35min，不出血后方

19、可松开。（四）注意事项。1保持操作环境的清洁，避免局部环境受到血源污染。2尽量采空腹血，检测时避免气泡进入，动作轻柔避免溶血。十三一般状态评估（一）操作要点。1患者剧烈活动后需待平静30min后方可进行生命体征检查（第十章）。2判断患者意识状态可采用问诊，通过交谈了解患者的思维、反应、情感、计算力及定向力等方面的情况。3可通过外貌、皮肤、毛发、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉发育、身高、体重等情况初步判断患者的营养状态。4检查皮肤弹性常取手背或上臂内侧部位，用食指和拇指将皮肤捏起，再放松时如果皮肤很快复原，表明皮肤的弹性良好；注意检查皮肤颜色有无发红、苍白、黄染、发绀、色素沉着或色素脱失等，并观察异

20、常部位及范围。5压疮患者应记录压疮部位、范围及程度。6检查水肿时用拇指压迫小腿胫骨前、内外踝、足背及腰骶部，按压后在该处呈现凹陷即为凹陷性水肿。7淋巴结的检查顺序为颌下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结，并拢四指稍弯曲触诊检查，有肿大淋巴结，应注意其部位、大小、硬度，有无压痛、粘连及窦道。（二）指导要点。检查前告知患者操作目的、过程，取得合作。（三）注意事项。1检查过程中手法轻柔。2检查不同部位时注意正确转换体位。十四循环系统评估（一）操作要点。1视诊内容包括心前区隆起、心尖搏动的位置及范围、心前区及其他部位有无异常搏动。2触诊时先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼

21、际）或食指和中指指腹并拢同时触诊心尖搏动，用手掌的尺侧紧贴心脏各瓣膜听诊区进行震颤的触诊。3若有心包摩擦感可在心前区或胸骨左缘第三四肋间触及，坐位前倾更易触及。4采用间接叩诊法，顺序是由外向内，自下而上，移动距离每次不超过1cm。5对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。6听诊时通常按瓣膜病变好发部位的顺序进行，即二尖瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。7视诊血管时观察颞浅动脉、肱动脉等浅表动脉有无迂曲。8观察患者肝颈静脉回流征时用右手按压患者右上腹，同时观察颈静脉充盈是否更加明显。9用手按压患者的甲床末端，如见到红、白交替的节律性血管舒缩现象即为毛细血

22、管搏动征。（二）指导要点。1告知患者检查目的及步骤，取得配合。2指导患者采取适当体位。（三）注意事项。1视诊与触诊同时进行。2触诊震颤时切勿用力将手掌按压在胸壁上。3在测量心脏大小时，如超过正常范围，采用直角测量法。4测量数值以厘米为单位，保留小数点后一位数字（0或5）。十五呼吸系统评估（一）操作要点。1视诊时观察胸廓外形、呼吸运动的形态、呼吸频率及节律、有无呼吸困难等。2触诊呼吸运动时将两手掌分别放于患者两侧肋下缘处,手指分开,并使两拇指在胸骨中线上接触,让患者作深呼吸,观察两侧呼吸运动是否一致。3用两手掌或手掌尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱患者用同等的强度重复发长音“一”，先前胸后

23、背部，比较两侧相应部位语音震颤是否一致。4将手掌轻轻平放在侧胸壁或腋下，嘱患者作深呼吸，进行触诊胸膜摩擦感。5常用间接叩诊法，自肺尖开始，向下逐个肋间进行叩诊，先叩前胸，再叩背部及两侧；自腋窝开始向下叩诊直至肋缘。6听诊时一般从肺尖开始，自上而下，由前面到侧面，最后检查背部，两侧对比检查。（二）指导要点。1向患者讲解检查目的及步骤，取得合作。2叩诊侧胸时指导患者上臂抱头；叩诊背部时，上身稍前倾，头稍低，双手交叉抱肘，使肩胛骨尽可能向外侧方移位。（三）注意事项。1触觉语颤应避开心脏位置。2叩诊时板指应平贴于肋间隙并与肋骨平行，叩击力量要均匀，轻重适宜。十六消化系统评估（一）操作要点。1视诊腹部外

24、形、呼吸运动、腹壁静脉、有无胃肠型和蠕动波及腹壁其他情况。2可用右下腹作为肠鸣音听诊点，正常情况下，肠鸣音大约每分钟45次。3主要采取间接叩诊法，叩诊肝脏上下界时，主要沿锁骨中线进行，如有胃泡鼓音可在左前下腹部叩得。4触诊一般自左下腹开始逆时针方向环形触诊。5触诊反跳痛时可先用深压触诊法检查压痛，在深压的基础上迅速将手松开；触诊腹部包块时多采用深部双手触诊法。6触诊肝脏时，右手应从脐水平，或从髂前上棘水平自下而上，逐渐向右季肋下或剑突下移动，并与患者的呼吸运动密切配合。7以单手滑行触诊法或钩指触诊法触诊胆囊。胆囊触痛检查以左手掌平放在患者的右肋缘部，将左手的大拇指放在腹直肌外缘与肋弓交界处。先

25、用大拇指用力按压腹壁，然后嘱患者缓慢深吸气。8脾脏触诊一般采取双手触诊法，将左手放在患者左下胸的后侧方肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏。（二）指导要点。1腹部检查前，告知患者排空膀胱，取低枕仰卧位。2检查时指导患者两手自然置于身体两侧，两腿屈起并稍分开，做张口缓慢腹式呼吸。3叩诊过程中，嘱患者按照要求变换体位。（三）注意事项。1检查次序为先左后右，自下而上，由浅入深，先健侧后患侧，注意患者的反应与表情。2操作者位于患者右侧，面对患者，动作轻柔。3触诊前先暖手，避免患者局部受冷刺激紧张。十七神经系统评估（一）操作要点。1通过观察患者对交流的反应和检查时的合作程度判断意识。2脑神经的评估。（

26、1）视神经检查:包括视野、视力和眼底检查。（2）动眼神经、滑车神经、外展神经检查，观察是否有上睑下垂，眼球运动情况，瞳孔对光反射和调节反射等。（3）三叉神经检查:检查面部感觉和咀嚼肌力量、角膜反射等。（4）面神经检查:观察是否有口角歪斜，做皱眉鼓腮、示齿等动作。（5）听神经检查，检查听力等。（6）舌咽神经、迷走神经检查：观察患者是否有声音嘶哑，测咽反射等。（7）副神经检查：抵抗阻力耸肩和转头检查。（8）舌下神经检查：观察患者是否有构音障碍，伸舌是否有偏斜。3运动功能评估。（1）随意运动与肌力的检查：肌力检查时嘱患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者从相反方向以阻力抵抗，并注意两侧对比；肌张力检查，

27、嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉紧张度，并被动屈伸肢体以感知阻力。（2）不随意运动检查：观察有无手震颤、舞蹈症、手足徐动等。（3）共济运动检查：应用指鼻试验，指指试验，跟膝胫试验等检查。4感觉功能检查。（1）浅感觉检查：包括浅表皮肤和黏膜的痛觉、触觉、温度觉检查。（2）深感觉检查：包括关节和肌肉的运动觉、位置觉和震动觉的检查。（3）复合感觉检查：包括皮肤定位觉、两点辨别觉、体表图形觉等检查。5神经反射检查。（1）浅反射检查：包括角膜反射、腹壁反射、提睾反射等。（2）深反射检查：包括肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射、膝反射等。（3）病理反射：需进行巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征、霍夫曼征、脑膜刺激征检查颈强直及克匿格征检查。（二）指导要点。告知患者检查过程中配合事宜。（三）注意事项。1避免暗示性问话。2对感觉过敏的患者尽量避免不必要的刺激；对于无言语表达能力患者，查体时需观察患者面部表情变化。