三甲复审资料之追踪检查法手册药事检查手册.docx

1、三甲复审资料之追踪检查法手册药事检查手册市中心医院药事追踪检查、 检查人员、时间及范围(-)检查人员及时间：共3人检查()检查时间为二天。(二)检查范围：中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、临床药学科、药 剂科等。二、追踪检查内容追踪检查之一：(-)药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的12项工作内容-追 溯前年有无相应工作计划-查看去年是否有相应工作执行的资料与记录一是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的广2项工作内 容-查看今年工作落实情况的资料与记录-是否体现持续改进。(-)药品釆购供应、储存养护等管理情况(检查主要涉及中西药库)1、查看文字材料与记录：(1)药品供应企

2、业资质档案。(2)列入药品处方集”和基本用药目录”中的药品储备情况，查看增 减调整药 品率的材料。(3)HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件;(4)对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。(5)药品(包括中药)釆购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登 记本或HIS记录等。(6)特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。(7)药品周转率情况(查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记 录),药品储备情况的定期评估分析报告。(8)不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。(9)药品贮存养护和质量检查记录。(10)药品贮存设施与设备运行的记录(温湿度记录等)O(1

3、1)药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。(12)咼危药品目录。(14)(13)假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。国家基本药物目录”品种纳入本院药品处方集”和基本用药 供应目录”的情况。(16)促进国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评 机制。(17)突发事件医疗救治药品目录。2、现场查看:(1)中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。(2)药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看:特殊管理药品、药品类易制毒化学品、咼危药品、易混 淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。(3)特殊管理药品

4、安全设施，三级管理和五专管理情况。(4)药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。(5)药品米购、贮存、供应等计算机管理情况， 账务相符情况。(6)药库管理人员的资质。(7)应急药品供应及储备情况。(8)药品管理资料的完整性及可追溯的措施。抽查HIS基本用药供应目录中10种药品一品两规”执行情况。3、现场考核:抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核:(1)特殊管理药品、药品类易制毒化学品、咼危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。(2)突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。4、追踪检查:追踪检查之二：领导审核情况T药品招标资料T供应商资质T入库验收记录T 药品贮存养护 记录和

5、现场情况T药品出库记录T调剂部门领用情况。(一)药品采购供应管理： 抽查中西药各1个品种T查看采购计划T(二)药品调剂管理情况(检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等1、查看文字材料与记录：(1)特殊管理药品的管理记录(岀入库登记、消耗登记、交接班登 记等)。(2)本部门高危药品目录、易混淆药品目录。药品贮存养护和质量检查记录。(4)药品效期管理记录。(5)不合格药品的管理记录。(6)不适用药品及时处理的相关记录。(7)临床科室(病区)特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量 清单及 领用、补充等工作记录。(8)临床科室(病区)不需要使用的药品退药记录。(9)药品拆零、分装记录。(10)药

6、品调剂人员的资质。(11)1年内用药咨询服务记录。(12)药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品 追回 记录，统计调剂室年出门差错率。(13)假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。(14)定期盘点、账物相符的相关记录。2、现场查看:(1)各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实 行大窗 口式或者柜台式发药。(2)药品贮存设施与设备运行情况(温湿度记录等)。(3)药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查易燃、易爆等药S：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、品的存放区域、标识和贮存方法等情况。(4)特殊管理药品安全设施，三

7、级管理和五专管理情况。(5)药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。(6)查十对”处方(医嘱)调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技 术人员完成，药师是否按规定审核处方(用药医嘱)，是否执行四是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药 品计价收 费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意 事项，是否进行用 药交代和用药指导等；病房(区)口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是 否按日剂量发药。(7)随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所是否一致。开具药品的品规和药品生产企业与 医院基本用药供应目录”(8)药品进、销、存、使用等计算机

8、管理情况。(9)用药咨询窗口设置情况。(10)急诊24小时调剂服务情况。3、现场考核:抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核:(1)药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情 况。(2)药师对处方(医嘱)进行审核、调配、核对、用药交代等相关规 定的掌握情况。4、追踪检查:追踪检查之三：药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者-查看所取药品-询问是 否接受用 药交代-所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项一调阅该患者处方一查看 处方规范性一查看调剂核对情况一查看处方调剂有无差错一查看处方是否存在用 药不适宜情形一询问药师为该患者进行用药交代情况-追溯药

9、学部门对不合理处方 (尤其是严重的不合理用药或用药错误)进行处理情况-追溯药学部对调剂工作督 导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信 息在出院或转 院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分 析。追踪检查之四：药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录一追溯该调剂差错上报情况一查看 差错分析一追溯责任人的处理过程一查看改进措施记录-必要时追溯药学部根据调 剂错误原因分析，修订相关管理制度情况一查看是否有专人负责对防范差错工作进 行系统检验情况。追踪检查之五:特殊管理药品管理:抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方一查看该处方开具是否符

10、合规定一查看调剂部门对该品种的管理情况(三级管 理、五专管理、批号管理等) -核查患 者、调剂药师、处方医师真实性-追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培 训情况一查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件T追溯药库 和相关临床科室(病区)麻醉药品管理制度的执行情况T查看药学部对特殊管理 药品的督查记录、持续改进的管理措施T追 溯医院对处方质量的检查与干预管理 情况。追踪检查之六：药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件报告中抽取1例住院 患者的报告T调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记 录-核实ADR/ADE逐级 上报情况以及医疗救治情况-询问1名医师和护士对药品不

11、良反应与药害事件监测 报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施-追 溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况-查 看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改 进措施等相关记录一查看药品不良事件报告信息平台建设情况。追踪检查之七：临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室-查看该专科临床 药师资质一抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教 育等情况-调阅该患 者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士， 了 解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅

12、相 关记录-查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况一追溯该临床药师参与本 临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录追踪检查之八：临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种-追溯医院是否曾对该 品种的 临床使用情况进行监控-查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录一查看处方 点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施一查看药事管理组织和相关 部门根据处方点评结果，是否米取干预措施一追溯该品种在下次的点评中是否取 得改进成效一查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。追踪检查之九：抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使 用级抗菌 药物-抽查1例该特殊使

13、用级抗菌药归档病例-查看该病例使用 此抗菌药物审批程 序履行情况-追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物 分级管理制度的知晓情况-追查会诊记录中是否确定使用该药物T查看病程记录中 是否有明确用药依据与分析T考 查其临床应用是否合理T追溯病历中是否有患者 就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其 用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。追踪检查之十：药品召回管理：抽取1条药品召回记录T查看药学部上报至 相关部门的记录T查看药品召回的原因分析T追溯参与药品召回的各部门T询 问各部门 对该药品召回的了解程度和参与召回的过程T调阅各部门药品召回的原始记录T 追溯被召回药品的最终处理结果和记录。