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1、慢性阻塞性肺疾病教学提纲慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病【病史采集】1.有无长期吸烟史或职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。2.除外慢性咳嗽的其他各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年，并伴有进行性加重气喘。多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重逐渐频繁。3.有无家族聚集倾向。【体格检查】早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征：(1)视诊及触诊：胸廓形态异常，胸部过度充气、前后径增大；呼吸变浅，频率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动，重症有胸腹矛盾运动；采用缩唇呼吸

2、以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者有下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低,肺叩诊可呈过清音。 (3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气延长，平静呼吸时可闻及干性罗音，两肺底或其他肺野可闻及湿啰音，心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。【辅助检查】 1肺功能检查 判断气流受限的客观指标，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以第一秒用力呼气容积(FEV1)和FEVl与用力肺活量(FVC)之比(FEV1/FVC)降低来确定的。(1)吸入支气管扩张剂后(如吸入如400g的沙丁胺醇)，FEV

3、1/FVC70%,可确定为不完全可逆的气流受限。 (2)呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标，但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强，PEF有可能低估气流阻塞的程度。(3)气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容量(RV)增高,肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RV/TLC增高。(4)肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。2支气管扩张剂可逆试验 已不再建议根据气流受限的可逆程度(如

4、使用支气管扩张剂或糖皮质激素后的FEV1改变值)来鉴别COPD与哮喘，以及预计对支气管扩张剂或糖皮质激素长期治疗的反应。因为COPD可与哮喘并存，长期哮喘本身也可导致固定的气流受限。但某些患者(例如儿童时期有哮喘发作史或由于咳嗽、喘息发生反复夜间觉醒等不典型病史)，则可以进行支气管扩张剂或者田服糖皮质激素可逆试验，使用支气管扩张剂前后比较，FEV1增加12%，同时绝对值增加200ml，考虑有显著性。 3胸部X线检查 对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片无明显变化,后出现肺纹理增多、紊乱等改变；表现为胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高

5、,横膈低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。4胸部CT检查 HRCT可辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量。 5血气检查 FEV155%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰培养可检出各种病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等。【诊断】1诊断 COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定,诊断COPD的主要线索表3-2-1。 表3-2-1 诊断COPD的主要线索 年龄在40岁以上人群

6、,如存在以下情况,应考虑COPD,需进工步进行肺功能检查。以下线索提示COPD的可能性,确诊则需有肺功能检查结果呼吸困难 迸行性加重（遂渐恶化） 通常在活动时加重 持续存在(每天均有发生) 患者常描述为呼呼费力、胸闷、气不够用、喘息慢性咳嗽 可为间歇性咳嗽，伴有或不伴有咳痰慢性咳痰 可为任何类型慢性咳痰 接触危险因素 吸烟 职业粉尘和化学物质 家中烹调时产生的油烟或燃料产生的烟尘 临床上COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等综合分析。COPD诊断的关键症状为慢性咳嗽、咳痰、呼吸因难及危险因素接触史，存在不完全可逆性气流受限是疹断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断CO

7、PD的金标准，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限,可以诊断为COPD。2COPD的评估： COPD评估的目的是决定疾病的严重程度，COPD的评估包括症状评估、肺功能分级和急性加重风险评估等。(1）症状评估：评估症状采用改良呼吸困难指数(mMRC)(表-2-3)或COPD评估测试(CAT)。COPD评估测试(CAT）包括8个常见临床间题，以评估0OPD患者的健康损害。评分范围040分。表3-2-3 改良呼吸困难指数(mMRC) mMRC评估呼吸困难严重程度 mMRC分级0 我仅在费力运动时出现呼吸困难mMRC分级1 我平地快步行走或步行爬小坡时出现气短mMRC分

8、级2 我由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息mMRC分级3 我在平地行走100m左右或数分钟后需荽停下来喘气 mMRC分级4 我因严重呼吸困难以致不能离开家，或在穿衣服、脱衣服时出现呼吸困难 (2)肺功能分级：气流受限程度采用肺功能严重度分级(表3-2-4)。表3-2-4COPD患者气流受限分级(吸人支气管舒张剂后的FEV1) 分级 患者肺功能FEVl/FVC070 GOLD1：轻度 FEV180%预计值COLD2：中度 50%FEVl占预计值百分比80%GOLD3：重度 30%FEV1占预计值百分比50%GOLD4：极重度 FEVl占预计值百分比30% (3)急性加重风险评估：采

9、用急性加重病史和肺功能评估急性加重的风险，上一年发生2次或以上的急性加重或FEV150%预计值提示风险增加。 (4)COPD综合评估：临床上推荐以mMRC或者CAT分值作为症状评估，mMRC分级2或者CAT分值10分表明症状较重。现有2种方法评估COPD急性加重的风险。第一种常用的方法是应用GOLD的肺功能：分级,即GOLD3级或者GOLD4级表明具有高风险。第二种方法是根据患者急性加重的病史进行判断,在过去的一年中有2次或2次以上的急性加重，表明具有高风险。如果当肺功能评估获得的风险分类与急性加重史获得的结果不一致时,则以评估所得到的风险最高的结果为准。总之,COPD患者的评估可以概括如下(

10、表3-2-5，图3-2-1）。 表3-2-5 COPD的综合评估 患者 特征 肺功能分级 每年急性 MMRC CAT 加重次数 A 低风险，症状少 GOLD12 1 01 10B 低风险，症状多GOLD12 1 2+ 10C 高风险，症状少 GOLD34 2+ 01 10D 高风险，症状多 GOLD34 2+ 2+ 10 mMRC 01 mMRC2+ CAT10 CAT10+症状(mMRC或CAT评分) 图3-2-1 慢性阻塞性肺疾病的缉合评估【鉴别诊断】 COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别(表3-2-2)。然而某些慢性哮喘，影像学及生理学检查很难与COPD明确

11、鉴别。因为哮喘患者如果暴露于有害物质中，特别是吸烟，将可能发展为固定的气流受限和出现“既像哮喘，又像COPD的混合炎症改变。长期哮喘本身可导致固定气流受限，某些COPD患者可以出现哮喘的特征。总之，临床上哮喘通常可以和COPD相鉴别，但是有慢性呼吸系统症状和固定气流受限的部分患者鉴别诊断仍然比较困难。表 3-2-2COPD的鉴别诊断 诊断 鉴别诊断要点 COPD 中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏史、鼻炎和(或)湿疹，哮喘家族史；气流受限大部分可逆充血性心力衰竭 听诊肺基底

12、部可闻及细啰音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)支气管扩张 大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚结核病 所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT在呼气相显示低密度影弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和HRCT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 【治疗原则】【COPD稳定期治疗】COPD的治疗目标包括两个方面：迅速缓解患者的症状和减轻患者的临床表现；降

13、低患者未来健康恶化的风睑，例如：反复发作的COPD急性加重(AECOPD)。1COPD稳定期治疗原则 COPD稳定期的整体治疗应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化治疗；健康教育在促使COPD患者戒烟中起着重要作用，并可使COPD患者改善用药技巧，提高自身处理疾病的能力，提高生活质量；肺功能进行性下降是COPD的特征，但目前还没有药物能够逆转这一趋势，故COPD的药物治疗只能用于控制症状和并发症；支气管扩张剂是控制COPD症状的最主要的治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作：常用支气管扩张剂有2受体激动剂、抗胆碱能药、茶碱类,规律应用长效支气管扩张剂与短

14、效支气管扩张剂相比，不仅更方便，而且效臬更好；长期规律吸入糖皮质激素治疗适用于FEV115h/d)可提高生存率。2减少危险因素 减少个体对香烟、职业粉尘、化学物质、室内外大气污染的暴露。3治疗 稳定期COPD的治疗应做到个体化，并根据COPD临床评估来选择适当的治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗，并根据对治疗的反应及时调整治疗方案。特别需指出，哮喘的降级治疗并不适用于COPD。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症,增加患者的活动耐量,但不一定能明显改善FEVl。COPD稳定期的药物治疗：在开始药物治疗之前，应该对患者进行症状和

15、急性加重风险的评估。根据综合评估结果选择适当的药物治疗(表3-2-6)。 A组患者：症状少和低风险。首先推荐使用短效支气管扩张剂。第二选择是联合使用短效支气管扩张剂或者使用一种长效支气管扩张剂。 B组患者：症状多，但急性加重的风险较低。长效支气管扩张剂优于短效支气管扩张剂。对于症状较重的患者，第二选择是联合应用长效支气管扩张剂。其他备选包括短效支气管扩张剂和茶碱，如果没有吸入型支气管扩张剂，则可以选用茶碱。 C组患者：症状少，但有较高的急性加重风险。首选推荐吸人糖皮质激素和长效2受体激动剂联合治疗，或吸入长效抗胆碱能药物。第二选择为两种长效支气管扩张剂联合应用，或联合吸入糖皮质激素和长效抗胆碱

16、能药物。长效抗胆碱熊药物和长效2受体激动剂均能减少急性加重的风险,如果没有吸入的长效支气管扩张剂，备选药物包括短效支气管扩张剂和茶碱。如果合并慢性支气管炎，可考虑使用磷酸二酯酶抑制剂。 D组患者：症状多且伴有急性加重的高风险。首选治疗与C组相同。第二选择推荐联合应用三种药物(吸入糖皮质激素-长效2受体激动剂-长效抗胆碱能药物)。假如患者有慢性支气管炎，也可加用磷酸二酯酶抑制剂作为首选药物。备选药物包括短效支气管扩张剂，如果没有长效支气管扩张剂,可应用茶碱或者羧甲司坦。表3-2-6 COPD稳定期的药物治疗 患者 首选(first choice) 第二选择(second choice) 备选(a

17、lternatives choice) A SAMA必要时 LAMA或LABA或SABA必要时 SANIA和SABA 茶碱B LAMA LAMA和LABA SABA和(或)SAMA或LABA 茶碱C ICS/LABA LAMA和LABA PDE-4抑制剂或LAMA LAMA和LABA SABA和(或)SANIA 茶碱ICS和LAMA或 ICS/LABA和LAMAD ICS/LABA 或 羧甲司坦或LAMA ICS/LABA和PDE4抑制剂 SABA和(或)SAMA或 茶碱LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制剂 注：1：SABA：短效2受体激动剂；SAMA：短效抗胆碱能药物；LABA；长

18、效2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS吸入糖皮质激素；PDE-4抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂2：备选药物可单用，或与首选和第二选择药物联合应用3：表格中的药物按英文字母顺序排列 (1）支气管扩张剂：支气管扩张剂是控制COPD症状的主要药物，与口服药物相比，吸入剂副作用少，规律应用长效支气管扩张剂效果较好。COPD常用支气管扩张剂的类型和剂量见表3-2-7。1）2受体激动剂：2受体激动剂主要是通过激动呼吸道的2受体，松驰支气管平滑肌起作用。与吸入剂相比，口服制剂起效慢，副作用多。吸入2受体激动剂起效相对较快。短效2受体激动剂药效通常可维持46小时。长效2受体激动剂吸入(如沙美特罗与福莫特

19、罗)持续时间可达12小时以上，规律使用不会出现效应减低。副作用：2受体激动剂刺激2受体后可引起心动过速。某些易感患者有时可诱发心律失常。但使用吸入剂型时很少见。某些老年患者应用大剂量2受体激动剂，无论是吸入还是口服，都可引起骨骼肌震颤 。表3-2-7 COPD治疗常用支气管舒张剂的类型和剂量 雾化溶液 注射剂 作用药物 吸人（g） (mg/nn) 口服 (支) 时间 （Cmg) (小时) 2受体激动剂短效2受体激动剂非诺特罗（fenoterol） 100200(MDI) 1 0.05%糖浆剂 46左旋沙丁胺醇 4590（MDI） 0.21,0.42 68(levalbuterol) 舒喘灵(s

20、albutamol) 100200（MDI 5mg（片） &DPI） 5 0.024%糖浆剂 0.1,0.5 46特布他林 400,500(DPI) 2.5,5mg（片） 46(terbutaline) 雾化溶液 注射剂 作用药物 吸人（g） (mg/nn) 口服 (支) 时间 （Cmg) (小时) 长效2受体激动剂福莫特罗 4.512（MDI 12+(formoterol) &DPI）阿福莫特罗 0.0075 12+(arfomoterol)茚达特罗 150300(MDI) 24(Indacaterol)沙美特罗 2550(MDI 12+(sahneterol) & DPI）妥洛特罗 2mg

21、(经皮肤) 24(tulobuterol)抗胆碱能药吻短效抗胆碱能药物异丙托溴铵 20，40（MDI） 0.250.5 68（ipratropium bromide）氧托品(oxitropine) 100(MDI) 1.5 79长效抗胆碱能药物噻托溴铵 18(DPI)， 24+(tiotropium) 5（SMI）短效2受体激动剂和抗胆碱能药物联合制剂Feroterol/Ipratopium 200/80(MDI) 1.25/0.5 68复方异丙托溴铵气雾剂(Salbutamol/Iprat- 75/15(MDI) 0.75/4.5 68ropium)甲基黄嘌呤 (metpylxanthnes

22、) 氨茶碱 200600mg 240mg 变化，最高(aminophylloine) （片） 至24小时茶碱 100600mg 变化，最高theophylline(SR) （片） 至24小时吸入糖皮质激素倍氯米松 50400（MDI 0.20.4 (beclomethasone) &DPI）布地奈德 100，200，400 0.20，0.25，（budesonide） (DPI) 0.5氟替卡松 50500（MDI(fluticasone) &DPI） 雾化溶液 注射剂 作用药物 吸人（g） (mg/nn) 口服 (支) 时间 （Cmg) (小时) 长效2受体激动剂和吸入糖皮质激动素联合制剂福

23、莫特罗/布地奈德 4.5/160(DPI)（formoterol/budesomide）9/320(DPI) 50/100,250,沙美特罗/氟替卡松 500(DPI)(salmeterol/fluticasone) 25/50,125,250 (MDI)全身性糖皮质激素泼尼松(prednisone) 560mg(片)甲泼尼龙 4，8，16mg(片)(methylprednisolone)磷酸二酯酶-4（PDE-4)抑制剂罗氟司特 500g(片) 24(roflurmilast) 注：MDI，定量吸入器；DPI，干粉吸入器；SMI，精确雾化吸入器 2)抗胆碱能药：抗胆碱能药主要是通过阻断乙酰胆

24、碱和M3受体的结合而发挥效应。长效噻托溴铵选择性作用于M3和M1受体。吸入短效抗胆碱能药一般可维持8小时以上。吸人长效抗胆碱能药，如噻托溴铵，药效可持续24小时以上。 副作用：抗胆碱能药物，如异丙托溴铵及噻托溴铵，由于吸收少，全身副作用很少见，未发现心血管并发症的危险性。主要副作用是口干。 3)甲基黄嘌呤类：甲基黄嘌呤是磷酸二酯酶的抑制剂，除支气管扩张作用外，还有其他一些作用。给予茶碱治疗后，可改变患者吸气肌功能。副作用：副作用与剂量相关。甲基黄嘌呤类药物的治疗浓度很窄,较严重的副作用：房性或室性心律失常、癫痫大发作。其他副作用有头痛、失眠、烧心等。与其他支气管扩张剂不同，甲基黄嘌呤类用药剂量

25、过大可致中毒。 4）支气管扩张剂的联合应用：联合应用不同药理机制和不同作用时间的支气管扩张剂可以增加支气管扩张程度，并减少药物副作用。与各自单用相比，联合应用短效2受体激动剂和抗胆碱能药可使FEV1获得更大、更持久的改善。联合应用2受体激动剂、抗胆碱能药和(或)茶碱类可进一步改善肺功能和生活质量。 (2)糖皮质激素：糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应证的患者。由于长期口服糖皮质激素副作用众多，因此，不推荐长期口服糖皮质激素治疗COPD。联合吸入激素和长效助受体激动剂比各自单用效果更好，可有效改善肺功能和健康状况，减少急性加重的发生。 (3)其他药物治疗 l)疫苗：COPD患者接种

26、流感疫苗可降低疾病的严重性，年龄65岁或65岁伴FEV115h/d)可增加生存率。长期氧疗指征：PaO250mmHg或SaO288%，伴有或不伴有高碳酸血症。PaO2在5570mmHg或SaO255%)。 2)康复治疗：肺康复治疗的主要目标是减少症状、提高生活质量、改善活动耐量。 3)通气支持：长期间歇正压无创通气(NIPPV)也不推荐作为慢性呼吸衰竭的COPD患者的常规治疗，但间歇正压无创通气(NIPPV)联合长期氧疗可选择性应用于部分患者，尤其是在白天有明显高碳酸血症的患者。 4)营养支持：消瘦的COPD患者在营养状况纠正后可改善呼吸肌力量。 (5)外科治疗 肺大疱切除术：通过切除不能迸行

27、正常气体交换的肺大疱,可缓解周围正常肺实质受压。对有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。(6)COPD患者的外科手术：COPD患者术后肺部并发症包括肺感染、肺不张或气流受限加重,均可引起急性呼吸衰竭和COPD恶化。判断患者外科手术后发生肺部并发症的风险，要从病史、查体、胸片和肺功能等综合判断。【COPD急性加重期治疗】一、定义：急性加重（AECOPD）指的是慢性阻塞性肺病的症状在短期内迅速恶化。正式定义是：慢性阻塞性肺病的症状从稳定状态迅速恶化，并且每天都在变化，需要调整患者常规治疗的药物。二、诊断依据1.有慢性阻塞性肺疾病病史。2.出现超越日常状况的持续恶化，并需改变

28、常规用药者。3.患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，或痰的性状发生改变，可伴发热等炎症明显加重的表现。三、治疗方案的选择药物治疗1、支气管扩张剂一线治疗：速效 受体激动剂：沙丁胺醇或者特布他林抗胆碱药：噻托溴胺二线治疗长效 受体激动剂：班布特罗甲基黄嘌呤类生物碱：氨茶碱、多索茶碱2.全身应用皮质类固醇：布地奈德、舒利迭、信必可都保等如果患者的 FEV1 基础值 50%，除支气管扩张剂外应该考虑添加此药物。 患者可以在家中或者住院接受治疗。 无论是在家中还是住院治疗的患者，给予 30-40 mg 强的松口服，每天一次，持续 7-10 天。开始治疗时给予重症或者不能吞咽的患者 100-200 mg 的氢化可的松静脉用药，或者甲基强的松龙 0.5 mg/kg，每 8 小时一次。3.抗生素；经验用药选头孢他啶2.0bid+左氧氟沙星0.6qd,或哌拉西林他唑巴坦2.5 bid，行痰培养后，根据药敏结果调整抗生素。非药物治疗1、控制性氧疗（1）无创通气的适应症： 中至重度呼吸困难、辅助呼吸肌参与呼吸运动以及出现胸腹矛盾运动中至重度酸中毒 (pH 7.35)