内科学重点1泌尿系统.docx

1、内科学重点1泌尿系统内科学重点1 泌尿系统(总10页)总论掌握泌尿系统疾病的诊断原则，掌握常见肾脏疾病的临床表现。熟悉肾脏的主要结构与功能及熟悉防治原则。一肾脏的主要结构1.肾单位：1.1肾小体1.1.1肾小球：毛细血管壁由血管内皮细胞，基底膜和脏层上皮细胞（足细胞）构成（1）内皮细胞：抗凝、抗血栓、合成基底膜和血管活性物质（2）基底膜：带有负电荷，维持正常结构，固定邻近细胞和构成滤过屏障（3）脏层上皮细胞：防止中、大分子量蛋白质漏出（4）系膜组织：毛细血管间，支撑、修补、调节、清洁作用1.1.2肾小囊1.2肾小管：近端小管、细段、远端小管和连接小管2.肾小球旁器3.肾间质4.血管和神经二肾脏

2、的功能1.滤过：GFR：肾小球滤过率2.重吸收和分泌（1）重吸收：主要在近端小管（2）渗透压梯度形成：主要靠髓袢和髓质（3）调节终尿成分：远端小管尤其连接小管（醛固酮作用于此）3.内分泌（1）血管活性肽：调节肾的血流动力学和水盐代谢，包括肾素、血管紧张素、前列腺素、激肽等（2）非血管活性物质：1,25-（OH）2D3和EPO三检查手段1尿检1.1蛋白尿：每日150mg或者尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白试验阳性（微量蛋白尿30-300mg）1.1.1生理性蛋白尿：（1）功能性：如剧烈运动，一过性，不超过（+）（2）体位性：多见于成长期青少年（3（2）肉眼血尿：1ml血/1L尿，外观洗肉水样

3、，血样或者酱油样1.3管型尿：蛋白质或细胞成分在小管内凝固1.4白细胞尿：5/hp白细胞1.5脓尿：就是白细胞尿1.6菌尿：培养菌落计数105/ml2滤过率测定（内生肌酐清除率）：GFR正常值10010ml/(min1.73m2)3影像学检查4肾活检四常见肾病1.肾病综合征：各种原因所致大量蛋白尿3.5g/d,低蛋白血症（26.4mol/l或者较基础值升高50%或者尿量0.5ml/（kgh），持续超过6h。急性肾衰是AKI的严重阶段5.慢性肾衰竭综合征(chronic kidney disease):肾小球滤过率105/ml确诊，104-105可疑，以下为污染3.硝酸盐还原实验：过筛实验，大肠

4、杆菌4.常规：尿液混浊，可有异味。白细胞、血、蛋白（微量）。5.其他（三）血液检查1.血常规：感染血象：白细胞升高，核左移，中性粒多，血沉快2.肾功能：受损时可疑滤过率下降，血肌酐增高（四）影像学检查：急性期不宜造影四鉴别诊断1.尿道综合征：尿检无菌2.肾结核：刺激征更明显，一般抗生素治疗无效，抗酸杆菌3.慢性肾小球肾炎：双侧，小球功能更差，明确的肾炎综合征的病史五诊断：结合临床表现，尿液改变和尿液细菌学检查定位诊断：1.临床表现：上全身重，下膀胱刺激征重2.实验室检查：（上尿路）（1）膀胱冲洗后尿培养阳性（2）尿沉渣白细胞管型（3）尿NAG升高，微球蛋白升高（4）尿渗透压降低3.慢性肾盂肾炎

5、：结合影像和肾功六治疗1.一般治疗：多休息多喝水，多排尿；注意发热者补充营养，碱化尿液。2.抗感染治疗：选用敏感的抗生素，在药敏结果出来之前，首选对革兰阴性杆菌有用的抗生素；选用肾毒性小的药物；单一药物治疗失败或者严重感染要联合用药；不同类型的感染要注意不同治疗时间3.再发和重新感染（1）再发：六周后，同样的菌种（2）重新：治疗后症状消失，阴性，停药六周后再次出现真性细菌尿，菌株和上次不同急性肾功能衰竭 (一)掌握其治疗原则 (二)熟悉其临床表现特征，包括非少尿型一、概念：多种病因导致的肾功能短时间内快速下降而出现的临床综合征。二、病因1.肾前性：多种原因导致的肾血流灌注不足：血容量减少，有效

6、动脉血循环减少和肾内血流动力学改变2.肾性：肾实质损伤3.肾后性：急性尿路梗阻三、临床表现1.起始期：肾实质还未收到明显损伤，可没有明显的表现2.维持期：亦称少尿期。患者少尿或者无尿，GFR持续低水平。部分患者不表现为少尿，预后较好。各系统皆可有表现：（1）神经系统：尿毒症脑病。意识障碍，谵妄，昏迷，抽搐，躁动各种（2）循环系统：高血压和心衰。亦可表现为心律失常（3）消化系统：厌食，恶心，呕吐，腹胀腹泻甚至消化道出血。（4）血液系统：轻度贫血、出血倾向（5）呼吸系统：由于循环负荷过重导致急性肺水肿（6）水、电解质酸碱平衡紊乱：代谢性酸中毒、高钾和低钠血症3.恢复期：亦称多尿期。肾小管细胞再生修

7、复直到完全恢复的时间短。此期少尿病人可以表现出多尿，每日尿量可达3000-5000ml以上。持续1-3w，逐渐恢复。四、检查1.血液：血肌酐、尿素氮进行性升高，轻度贫血，血钾升高，血钠降低，PH降低2.尿液：可有蛋白尿，小分子为主，有管型和少量红白细胞3.影像学：超声可确定梗阻4.肾穿：排出肾前和肾后因素之后，可明确肾性AKI的原因五、治疗1.纠正导致急性肾衰的病因2.纠正水电解质，酸碱平衡紊乱PS：高钾血症（6.5mmol/l）的处理（1）葡萄糖酸钙10%10-20ml稀释后静脉注射（2）静脉点滴5%碳酸氢钠或者11.2%乳酸钠100-200ml（3）50%葡萄糖溶液50-100ml加6-1

8、2u胰岛素缓慢静脉注射（4）口服聚磺苯乙烯（5）以上措施无效者血液透析3.营养支持4.防治并发症5.肾脏替代治疗透析指征：（1）高血钾6.5以上（2）严重代谢性酸中毒ph7.15（3）容量负荷过重对利尿剂无效（4）心包炎和眼中尿毒症脑病慢性肾衰竭 (一)掌握尿毒症的临床症状，并熟悉其产生原理 (二)掌握肾功能不全的分期标准，尿毒症的诊断依据和治疗原则。 (三)熟悉透析疗法(包括血液透析、血液滤过和腹膜透析)及肾脏移植的原理、疗效和适应证。一、概述：1.定义：各种原因导致的肾脏结构或功能损害，或者不明原因的GFR下降超过三个月，即为慢性肾损伤。2.分期：1期：gfr90。缓解症状，保护肾功2期：

9、gfr60-89.延缓进展，降低心血管病风险3a：45-593b：30-44 延缓进展，评估和治疗并发症4：15-29重度降低 综合治疗，透析前准备5：15 或透析 如尿毒症需替代治疗二、病因1.病因（1）糖尿病肾病（2）高血压肾动脉硬化（3）原发性与继发性肾小球肾炎（4）肾间质疾病（5）肾血管性疾病（6）遗传性肾病2.危险因素（1）渐进发展：高血压，高血糖，蛋白尿，低蛋白血症和吸烟（2）急性加重：1累及肾脏的疾病复发或加重2有效血容量不足3肾脏局部血液供应减少4严重高血压未控制5肾毒性药物6泌尿系统梗阻7其他：如感染、高钙血症、肝衰竭心衰等三、发病机制1.慢性肾衰竭进展机制（1）残余肾单位高

10、滤过状态（2）肾单位高代谢（3）肾组织上皮细胞表型转化（4）细胞因子和生长因子的作用（5）其他：如细胞凋亡和醛固酮也有一定作用2.尿毒症症状的发生机制（1）肾脏排泄功能障碍导致内环境紊乱（2）尿毒症毒素毒性作用（3）肾脏内分泌功能障碍四、临床表现1.酸碱平衡紊乱和水电解质失衡：（1）代谢性酸中毒：轻中度肾衰时为肾小管性代谢性酸中毒；重度肾衰时高氯性代谢性酸中毒（尿毒症酸中毒）（2）高钾血症（3）低钠血症（4）低钙血症和高磷血症：一般在后期才会出现（5）高镁血症：常为轻度，无明显症状2.神经系统和肌肉系统：早期有疲乏，失眠，注意力不集中。晚期有谵妄，昏迷等意识障碍表现。可出现各种感觉异常，并可有

11、肌肉兴奋性增强。3.消化系统：厌食、恶心呕吐，腹胀腹泻甚至胃肠道出血4.循环系统：常可因为水钠储留而导致高血压，左心衰以及其他继发改变5.呼吸系统：因为尿毒症毒性物质可以造成肺水肿6.血液系统：出血倾向和贫血7.骨骼系统：可有肾性骨营养不良8.代谢紊乱：（1）糖代谢：糖耐量减低和低血糖（2）高脂血症：多轻到中度高甘油三脂（3）维生素代谢紊乱（4）蛋白质：常有氮质血症五、鉴别诊断1.肾前性氮质血症：有效血容量补足48-72小时后即可恢复2.急性肾损伤：根据病史和影像学表现鉴别。六、治疗1.早期慢性肾脏病对策：坚持病因治疗；避免和消除会损伤肾脏的因素；阻断或抑制肾损害的发展途径；保护健存肾单位。2.慢性肾衰竭的药物治疗：纠正水电解质紊乱和酸中毒；治疗高血压；治疗贫血；纠正低钙、高鳞和肾性骨营养不良；防止感染；控制高脂血症；其他七、透析1.血液透析（1）原理：半透膜。（2）适应症：急性肾损伤和慢性肾衰竭。药物或毒物中毒。难治性充血性心衰和急性肺水肿急救。眼中水电解质酸碱平衡紊乱。（3）治疗：注意抗凝（肝素），透析充分KT/V 1.2-1.42.腹膜透析（1）原理：自身腹膜作为半透膜（2）急慢性肾衰竭；心血管状态不稳定，明显出血倾向者；血管条件不佳或其他原因不能血透3.肾移植