手术室护理质量标准及考核评价标准.docx

1、手术室护理质量标准及考核评价标准手术室护理质量标准及考核评价标准一、手术室科室管理质量标准 1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务. 2、按规定着内外工作服. 3、护士在岗，无串岗、聊岗现象，工作井然有序,做到三轻，医护配合好。 4、护士对岗位、班次职责明确，各项制度执行到位（参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废物、感染、气体源管理）。 5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计划逐步落实。有计划进行应急预案的演练，做好记录备查。 6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录。 7、做好进修、实习护士的带教工作:有计划、有考核

2、，有小讲座,计划落实率达95以上，进修、实习护士对带教满意率达95%以上。 8、非手术室工作人员不得随意入内。 9、各区域保持清洁、温、湿度适宜，登记规范，地面无积水,物品摆放整齐，垃圾管理规范，符合要求,突发事件应急处理及时。 10、有菌与无菌手术分室进行，表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。 11、各种腔镜、器械定数、定点存放，有专人管理,帐物相符,无私自外借,保持清洁，注意保养. 12、各种抢救物品、器材定位放置,班班交接，性能完好,贵重仪器帐物相符,有使用登记。 13、病人服务：术前物品准备齐全，清洁处于备用状态；接待病人热情，核对无误，病人体位正确；器械护士熟悉病人情况；做

3、好病人手术前后的心理护理;巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械；操作规范，配合及时,遵守无菌操作原则;巡回护士工作认真主动，及时提供所需物品。 14、手术护理记录单:项目齐全,字迹清楚可辨认,无涂改，记录客观真实,器械清点无误，输血实行双签名。 15、病区反馈无投诉. 1 手术室科室管理质量考核评价标准 考核 考核标准 分值 考评方法 扣分标准 项目 1、工作人员着装整齐，穿戴符合要求，规范服务. 2、按规定着内外工作服。 3、护士在岗，无串岗、聊岗现象,工作井然有序，做到三轻，医护配合好. 4、护士对岗位、班次职责明确,各项制度执行到位(参观、消毒隔离、安全、接送病人、腕带、手术实地查看

4、 清点、安全核查单、输血、标本送检、污物及医疗废现场考核 物、感染、气体源管理)。 人员 一项未有效执5、能结合实际，对本科室护士有培训计划并按计40 访谈护士 管理 行扣3-7分 划逐步落实。有计划进行应急预案的演练,做好记录查阅资料 备查。 追踪检查 6、每月对年轻护士有理论和操作考核，有试卷及考核记录. 7、做好进修、实习护士的带教工作:有计划、有考核，有小讲座，计划落实率达95以上，进修、实习护士对带教满意率达95%以上。 8、非手术室工作人员不得随意入内。 9、各区域保持清洁、温、湿度适宜,登记规范,地面无积水，物品摆放整齐，垃圾管理规范,符合要求，突发事件应急处理及时。 10、有菌

5、与无菌手术分室进行，表面抗原阳性等特殊感染手术按消毒隔离常规执行。 11、各种腔镜、器械定数、定点存放,有专人管理，帐物相符，无私自外借,保持清洁，注意保养. 12、各种抢救物品、器材定位放置，班班交接，质量 性能完好，贵重仪器帐物相符,有使用登记。 现场查看 一项未有效执管理 13、病人服务：术前物品准备齐全，清洁处于备60 访 谈 行扣5-8分 用状态;接待病人热情，核对无误，病人体位正确;追踪检查 器械护士熟悉病人情况；做好病人手术前后的心理护理;巡回、器械护士熟悉手术过程，熟悉手术器械；操作规范，配合及时，遵守无菌操作原则；巡回护士工作认真主动,及时提供所需物品。 14、手术护理记录单

6、:项目齐全，字迹清楚可辨认，无涂改,记录客观真实，器械清点无误，输血实行双签名. 15、病区反馈无投诉。 总分 100 2 XXX护理质控中心 二、手术室消毒隔离质量标准 1、工作人员着装规范，工作衣塞入工作裤内,帽子遮住头发,口罩遮住口鼻。进出手术室应更衣换鞋。 2、每台手术参观人数?2人。 3、各区分布明确，辅助用房、手术间在规定区域。 4、地面、墙面、天花板、仪器设备无血迹、灰尘、污垢. 5、厕所、浴室、水池整洁无异味。 6、拖把、抹布有标识,干燥、定位悬挂。 7、无菌物品存放柜清洁无尘，无菌包离地面？20cm，离天花板?50cm，离墙?5cm处储存. 8、灭菌物品分类放置、位置固定、标

7、识清楚，按有效期顺序排列，无过期。 9、无菌包的包布完好无破损. 10、有快速灭菌器的使用、检测记录。 11、无菌手术与感染手术分室进行。 、无菌操作规范。 1213、外科洗手规范。 14、严格执行术中无菌要求。 15、无菌物品一人一用一灭菌. 16、手术室每天打扫两次,每周大扫除一次. 17、连台手术清洁，手术结束后彻底打扫。 18、手术病人用车每天清洁消毒,无血迹、污物。 19、每周清洗回风口及滤网，每月消毒空调管道系统，定期更换高效过滤网。 20、预处理后的器械肉眼无血迹。 21、有传染性疾病的手术器械用塑料袋密闭转运。敷料用塑料袋密闭转运送洗衣房.手术间按规范消毒处理。 22、垃圾清理

8、及时，按规范分类、运送. 23、特殊感染手术严格按特殊感染手术后处理. 3 XXX护理质控中心 手术室消毒隔离质量考核评价标准 考核 考核标准 分值 考评方法 扣分标准 项目 1、工作人员着装规范，工作衣塞入工作裤内,帽子遮住头发，口罩遮住口鼻.进出手术一项不符合仪表 5 现场查看 室应更衣换鞋。 要求扣35分 2、每台手术参观人数?2人。 3、各区分布明确,辅助用房、手术间在规定区域。 4、地面、墙面、天花板、仪器设备无血迹、一项不符合环境 15 现场查看 灰尘、污垢。 要求扣35分 5、厕所、浴室、水池整洁无异味。 6、拖把、抹布有标识，干燥、定位悬挂. 7、无菌物品存放柜清洁无尘，无菌包

9、离地面？20cm,离天花板?50cm，离墙？5cm处储存。 实地查看 无菌物品8、灭菌物品分类放置、位置固定、标识清访谈护士 一项不符合20 管理 楚，按有效期顺序排列，无过期。 查阅资料 要求扣35分 9、无菌包的包布完好无破损。 10、有快速灭菌器的使用、检测记录。 11、无菌手术与感染手术分室进行。 12、无菌操作规范。 现场查看 无菌技术一项不符合13、外科洗手规范。 20 追踪检查 操作 要求扣3-5分 14、严格执行术中无菌要求。 访谈医护 15、无菌物品一人一用一灭菌。 16、手术室每天打扫两次，每周大扫除一次. 现场查看 17、连台手术清洁，手术结束后彻底打扫。 清洁 追踪检查

10、 一项不符合18、手术病人用车每天清洁消毒，无血迹、20 消毒 访谈护士、要求扣3-5分 污物。 工勤人员 19、每周清洗回风口及滤网，每月消毒空调管道系统，定期更换高效过滤网。 20、预处理后的器械肉眼无血迹。 21、有传染性疾病的手术器械用塑料袋密现场查看 闭转运。敷料用塑料袋密闭转运送洗衣房。手术后用物追踪检查 一项不符合术间按规范消毒处理。 20 处理 访谈医、护、要求扣3-5分 22、垃圾清理及时，按规范分类、运送。 工勤人员 23、特殊感染手术严格按特殊感染手术后处理。 总分 100 4 XXX护理质控中心 三、手术室专科护理质量标准 术前准备： 1、手术间温度21，25？，湿度5

11、0,60，。 2、手术间物品和基数相符. 3、橱柜内物品摆放整齐，术中使用的一次性物品齐全到位。 4、电刀性能良好，其它待用仪器清洁，配备齐全，性能良好。 5、患者及带入物品交接准确、记录及时。 6、患者知情同意到位，心理疏导好，安静，主动配合。 7、安置合适体位，符合手术需要。 8、注意患者保暖. 9、静脉穿刺一次性成功，静脉通道通畅。 10、按医嘱执行术前用药。 11、无影灯良好，亮度适中，保证术中照明。 术中配合: 、洗手护士提前15钟洗手,整理器械台。 1213、无菌台整洁、物品摆放规范. 14、切皮前清点器械、缝针、纱布等物品,及时记录. 15、密切关注手术进展，熟练配合手术进程,术

12、中有账目添加时，及时记录。 16、及时供应手术需用物品，无等待时间。 17、手术中执行无菌原则,手术间门关闭. 18、密切观察病情变化、手术进展。 19、关闭体腔前后再次清点器械、缝针、纱布等物品，及时记录. 20、妥善固定标本，标本名称正确，病人信息正确。 术后处理: 21、手术结束妥善安置患者，注意保暖。患者无压疮，引流通畅、固定。 22、护送患者至恢复室，运送过程中，引流管处于闭合状态。 23、和恢复室护士交接，签字。交接内容包括:病人信息、手术名称、麻醉方式、术中用药、管道情况、皮肤情况、物品等。 5 24、器械预处理后送消毒供应中心. 25、仪器设备拔除电源、归位、登记。 26、整理

13、手术间至术前备用状态. 27、督查工人清洁消毒工作:垃圾分类处理，手术间地面无针线、纱布残留. 28、登记高值耗材使用情况，使用与记录相符，按规定在病历上贴条码。 29、手术收费合理，无漏费、多收费。 6 XXX护理质控中心 手术室专科护理质量考核评价标准 考核 考核标准 分值 考评方法 扣分标准 项目 1、手术间温度21,25?,湿度50,60,. 2、手术间物品和基数相符. 3、橱柜内物品摆放整齐,术中使用的一次性物品齐全到位。 4、电刀性能良好，其它待用仪器清洁,配备齐全,性能良好。 现场查看 一项不符术前 5、患者及带入物品交接准确、记录及时. 访谈护士 30 合要求扣准备 6、患者知

14、情同意到位，心理疏导好，安静，主动配合. 查阅资料 5-10分 7、安置合适体位,符合手术需要. 追踪检查 8、注意患者保暖。 9、静脉穿刺一次性成功，静脉通道通畅。 10、按医嘱执行术前用药。 11、无影灯良好，亮度适中，保证术中照明。 12、洗手护士提前15钟洗手，整理器械台。 13、无菌台整洁、物品摆放规范。 14、切皮前清点器械、缝针、纱布等物品，及时记录。 15、密切关注手术进展，熟练配合手术进程，术中有账目添加时，及时记录. 现场查看一项不符术中 16、及时供应手术需用物品，无等待时间。 40 查阅资料 合要求扣配合 17、手术中执行无菌原则，手术间门关闭. 追踪检查 5-10分

15、18、密切观察病情变化、手术进展。 19、关闭体腔前后再次清点器械、缝针、纱布等物品,及时记录。 20、妥善固定标本,标本名称正确，病人信息正确。 21、手术结束妥善安置患者,注意保暖。患者无压疮，引流通畅、固定。 22、护送患者至恢复室，运送过程中，引流管处于闭合状态。 23、和恢复室护士交接，签字.交接内容包括:病人信息、手术名称、麻醉方式、术中用药、管道情况、皮肤情况、物品等。 现场查看 24、器械预处理后送消毒供应中心. 查阅资料 一项不符术后 25、仪器设备拔除电源、归位、登记. 30 访谈患者、合要求扣处理 26、整理手术间至术前备用状态. 工勤人员 5-10分 27、督查工人清洁

16、消毒工作:垃圾分类处理，手术间地面无追踪检查 针线、纱布残留。 28、登记高值耗材使用情况,使用与记录相符，按规定在病历上贴条码。 29、手术收费合理,无漏费、多收费。 总分 100 7 XXX护理质控中心 四、手术室核心制度执行质量标准 手术清点： 1、切开皮肤前，洗手护士、巡回护士共同清点器械、敷料、针线等物品。 2、关闭体腔和深部切口前后，洗手护士、巡回护士再次清点器械、敷料、针线等物品。和术前数字核对. 3、术中临时添加的器械、敷料、纱布，应记录. 4、掉落在地的缝针要及时寻找,妥善保存. 5、手术台上已点的纱布、盐水垫一律不可以切开使用. 6、缝针固定放置在针盒或是在持针器上,显微缝

17、针用后及时放在吸针板或是夹在针板上。 7、洗手护士不得更换，巡回护士需要更换时,做好交接. 8、大手术、危重手术、和新开展的手术，不得中途换人. 9、清点数目有误时必须告知术者查找。 手术患者部位查对： 10、涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术时，手术前由主刀或一助对患者手术部位用黑色记号笔做手术切口线标记。 11、麻醉前，由有执业资质的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方核对。 12、切皮前，由有执业资质的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方核对。 13、患者离开手术间前,由有执业资质的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方核对. 值班交接班: 14、患者诊断、麻醉方式、手术名称、手术进行情况。 15、

18、输液、输血种类及输注量，穿刺部位有无外渗、是否通畅. 16、用药情况。 17、体位固定情况、皮肤情况。 18、纱布、缝针、敷料等账目. 19、病区物品。 20、精密仪器使用情况。 8 21、行政安全。急救备物。 输血查对: 22、输血申请单由手术医生或麻醉医生填写 23、巡回护士将申请单递交血库电梯。 24、血库电话通知手术间,巡回护士至血库电梯取血。 25、和麻醉医生共同检查核对。三查八对:查血液质量、输血装置、有效期。对姓名、床号、住院号、血型、血液类型、血量、血袋号、交叉配血实验结果。 26、输血过程中密切观察病情变化，输血结束后保留血袋24小时. 9 XXX护理质控中心 手术室核心制度

19、执行质量考核评价标准 考核 考核标准分值考评方法扣分标准 项目 1、切开皮肤前,洗手护士、巡回护士共同清点器械、敷料、针线等物品。 2、关闭体腔和深部切口前后,洗手护士、巡回护士再次清点器械、敷料、针线等物品。和术前数字核对。 3、术中临时添加的器械、敷料、纱布,应记录。 4、掉落在地的缝针要及时寻找,妥善保存。 5、手术台上已点的纱布、盐水垫一律不可以切开使现场查看 一项不符手术 用。 20 访谈医护 合要求扣清点 6、缝针固定放置在针盒或是在持针器上,显微缝针追踪检查 520分 用后及时放在吸针板或是夹在针板上。 7、洗手护士不得更换，巡回护士需要更换时,做好交接。 8、大手术、危重手术、

20、和新开展的手术，不得中途换人。 9、清点数目有误时必须告知术者查找。 10、涉及双侧、多重结构、多平面部位的手术时，手术前由主刀或一助对患者手术部位用黑色记号笔做手术切口线标记。 手术患11、麻醉前，由有执业资质的手术医生、麻醉医生、现场查看 一项不符者部位巡回护士三方核对。 20 访谈医护 合要求扣查对 12、切皮前,由有执业资质的手术医生、麻醉医生、追踪检查 510分 巡回护士三方核对。 13、患者离开手术间前，由有执业资质的手术医生、麻醉医生、巡回护士三方核对。 14、患者诊断、麻醉方式、手术名称、手术进行情况。 15、输液、输血种类及输注量，穿刺部位有无外渗、是否通畅。 16、用药情况

21、. 现场查看 一项不符值班 17、体位固定情况、皮肤情况. 20 访谈护士 合要求扣交接班 18、纱布、缝针、敷料等账目。 追踪检查 510分 19、病区物品。 20、精密仪器使用情况。 21、行政安全。急救备物。 10 22、输血申请单由手术医生或麻醉医生填写 23、巡回护士将申请单递交血库电梯。 24、血库电话通知手术间，巡回护士至血库电梯取血. 现场查看 一项不符输血 25、和麻醉医生共同检查核对.三查八对：查血液质20 访谈护士 合要求扣查对 量、输血装置、有效期.对姓名、床号、住院号、血型、追踪检查 520分 血液类型、血量、血袋号、交叉配血实验结果。 26、输血过程中密切观察病情变

22、化，输血结束后保留血袋24小时。 总分 100 11 XXX护理质控中心 五、手术室腔镜清洗质量标准 1、清洗腔镜人员着装规范，戴口罩、帽子、防护眼罩、手套;穿防水围裙。 2、准备小纱布、大纱布、腔镜清洗毛刷、注射器、3%的双氧水倒入换药碗中。 3、配置酶溶液，方法：10000ml水+50ml复合酶,比例200:1，浓度:0.51；水温3060？C。 4、将所有腔镜器械的部件拆除至最小化. 5、流动水彻底冲洗，用小纱布擦拭器械表面，一块小纱布只能擦拭一件器械. 6、管腔-高压水枪彻底冲洗，并用专用软毛刷刷洗至少3次；轴节部-软毛刷彻底清洗；带电线器械电线部位不能入水. 7、将洗好后的所有腔镜器

23、械及部件擦干。 8、擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡3,5min。 9、管道用注射器吸多酶洗液灌满后浸泡. 10、酶清洗后的器械再放入超声清洗槽中震荡清洗510min(镜头除外）。 11、超声清洗时，盖子盖住清洗槽槽口。 12、再次用清水冲洗器械，并用高压水枪冲管腔及轴节部位。 13、纱布擦试器械表面及其管腔，再用吹风机吹干。 14、用高压气枪吹干管道,再抽取3的双氧水20毫升冲洗管腔内壁后，再次吹干管道内腔。 15、刷洗的小毛刷用含氯制剂浸泡30min。 16、酶溶液用完更换。 17、正确处理其他用物，按规范要求进行终末处理。 18、洗手，记录.(内镜消毒登记内容：日期、病人姓名、内镜编号、清

24、洗时间、消毒时间、操作者）. 12 XXX护理质控中心 手术室腔镜清洗质量考核评价标准 考核 考核标准 分值 考评方法 扣分标准 项目 1、清洗腔镜人员着装规范，戴口罩、帽子、防护眼罩、手套;穿防水围裙. 现场查看 一项不符2、准备小纱布、大纱布、腔镜清洗毛刷、注射器、准备 15 访谈护士 合要求扣3%的双氧水倒入换药碗中. 追踪检查 5-10分 3、配置酶溶液，方法：10000ml水+50ml复合酶，比例200:1,浓度:0。5%-1；水温3060？C。 4、将所有腔镜器械的部件拆除至最小化. 5、流动水彻底冲洗，用小纱布擦拭器械表面，一块小纱布只能擦拭一件器械。 6、管腔高压水枪彻底冲洗，

25、并用专用软毛刷刷初洗 20 洗至少3次；轴节部软毛刷彻底清洗;带电线器械-电线部位不能入水。 7、将洗好后的所有腔镜器械及部件擦干。 8、擦干后的器械置于多酶洗液中浸泡3，5min。 一项不符酶洗 10 现场查看 9、管道用注射器吸多酶洗液灌满后浸泡. 合要求扣访谈护士 5-10分 超声10、酶清洗后的器械再放入超声清洗槽中震荡清洗器 510 min(镜头除外). 15 清洗 11、超声清洗时，盖子盖住清洗槽槽口。 12、再次用清水冲洗器械，并用高压水枪冲管腔及末洗 5 轴节部位。 13、纱布擦试器械表面及其管腔，再用吹风机吹干。 14、用高压气枪吹干管道,再抽取3%的双氧水20干燥 10 毫升冲洗管腔内壁后，再次吹干管道内腔。 15、刷洗的小毛刷用含氯制剂浸泡30min。 现场查看 16、酶溶液用完更换. 一项不符用物 访谈护士 17、正确处理其他用物,按规范要求进行终末处理。 25 合要求扣处理 查阅资料 18、洗手，记录。（内镜消毒登记内容：日期、病人5-10分 追踪检查 姓名、内镜编号、清洗时间、 消毒时间、操作者）。 总分 100 13