腹股沟疝临床路径.docx

1、腹股沟疝临床路径腹股沟疝临床路径一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗(ICD-9-CM-3：53.0-53.1)（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊

2、疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），成人腹股沟疝、股疝修补手术治疗方案（修订稿）（中华外科分会疝与腹壁外科学组，2003年）1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎。（2）疝修补术。（3）疝成形术。（四）标准住院日为5-7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K40.2,K40.9腹股沟疝疾病代码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（指工作日）

3、。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：肺功能、超声心动图、立位阴囊和腹股沟B超及CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前0.5小时。 （八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：局部浸润麻醉联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。 2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用

4、药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复2-4天。1.必须复查的检查项目：根据患者症状体征而定。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，须急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单A适用对象：第一诊断为

5、腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5-7天时间住院第1天价格住院第2天价格住院第3天（手术日）价格主要诊疗工作 病史询问与体格检查 完成病历 上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案 上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案 完成术前准备 签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 完成手术记录和术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意

6、事项 确定有无术后并发症 重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 二级 三级 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱： 血常规 尿液分析 大便常规 肝功能A 肾功能 血糖 电解质 心肌酶学 胰功二项 血脂B 血型 凝血功能、 输血前九项 心电图 正侧位胸片 立位阴囊/腹股沟B超 立位阴囊/腹股沟CT检查 肺功能 超声心动图 24小时动态心电图15108926320406740551513714527元84元122259 64252300长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 二级 三级 饮食：半流质饮食流质饮食临时医嘱 拟明日在硬膜外局麻 会诊麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 术前禁食水6小时 常规皮肤

7、准备 头孢硫米皮试 1.0（ ） 长期医嘱： 今日在硬膜外局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术 护理级别 二级 三级 饮食：半流质饮食流质饮食 禁食 抗生素：0.9%NS 100ml头孢硫米 2.0 ivgtt bid 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd临时医嘱： 体温、测血压Q1/2H平稳后改Q2HQ4H Q6H 切口加压6小时 保留导尿 5%GS 250ml +氯诺昔康注射液16mg IVgtt st 抑酸：0.9%NS 100ml+泮托拉唑80mg iVgtt st4.74+1834.342.6+ 20.7

8、62.38+46.86主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或此日晨） 塑具 腕带 医用手套 静脉采血 试管 材料费 体检费 住院诊查费 健康咨询护理费 一级护理 二级护理 三级护理4637215.040.892.49452019154.751263 宣教、备皮等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水床位费 双人间 三人间 健康咨询 术前备皮 备皮包 损伤注射 卫生垃圾处理费 陪护费护理费 一级护理 二级护理 三级护理46374.75202.3

9、310211263 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 健康咨询 无菌手术刀片 抗返流引流袋 加厚护理床垫 静脉注射 静脉采血 静脉输液*2 静脉输液四瓶 动静脉护理*2 预冲式导管冲洗器*2 一般专项护理*2 超滑导尿管 导尿费 一次性导尿包 留置导尿 引流袋更换 一次性肝素帽 透明医用敷料 特大换药 无菌敷贴 点连式止血带 一次性使用过滤输液床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费护理费 一级护理 二级护理 三级护理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.8610

10、64637211263病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.会诊时间住院第4天（术后第1天）价格住院第5天（术后第2天）价格主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 二级 三级 饮食：半流质饮食流质饮食 禁食 抗生素：0.9%NS 100ml头孢硫米 2.0 ivgtt

11、 bid 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd普药 复查血常规4.74+1834.3415长期医嘱： 外科护理常规 护理级别 二级 三级 饮食：半流质饮食流质饮食 禁食 停抗生素：0.9%NS 100ml头孢硫米 2.0 ivgtt bid 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd临时医嘱：4.74+1834.34主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 健康咨询 无菌手术刀片 抗返流引流袋 加厚护

12、理床垫 静脉注射 静脉采血 静脉输液*2 静脉输液四瓶 动静脉护理*2 预冲式导管冲洗器*2 一般专项护理*2 超滑导尿管 导尿费 一次性导尿包 留置导尿 引流袋更换 一次性肝素帽 透明医用敷料 特大换药 无菌敷贴 点连式止血带一次性使用过滤输液床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费护理费 一级护理 二级护理 三级护理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064637211263 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 健康咨询 无菌手术刀片 抗返流引流袋 加厚

13、护理床垫 静脉注射 静脉采血 静脉输液*2 静脉输液四瓶 动静脉护理*2 预冲式导管冲洗器*2 一般专项护理*2 超滑导尿管 导尿费 一次性导尿包 留置导尿 引流袋更换 一次性肝素帽 透明医用敷料 特大换药 无菌敷贴 点连式止血带 一次性使用过滤输液床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费护理费 一级护理 二级护理 三级护理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064637211263病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.会诊住院第6天（术后第3天）价格住院第7天（出院日） 上级

14、医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 上级医师查房，明确是否出院 通知患者及其家属今天出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期 将出院小结及出院证明书交患者或其家属长期医嘱： 普通外科术后护理常规 护理级别 二级 三级 饮食：半流质饮食流质饮食 禁食 5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd临时医嘱：4.34出院医嘱： 出院医嘱 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导并监

15、督患者手术后活动 夜间巡视 健康咨询 无菌手术刀片 抗返流引流袋 加厚护理床垫 静脉注射 静脉采血 静脉输液*2 静脉输液四瓶 动静脉护理*2 预冲式导管冲洗器*2 一般专项护理*2 超滑导尿管 导尿费 一次性导尿包 留置导尿 引流袋更换 一次性肝素帽 透明医用敷料 特大换药 无菌敷贴 点连式止血带 一次性使用过滤输液床位费 双人间 三人间 卫生垃圾处理费 陪护费护理费 一级护理 二级护理 三级护理4.753.71689446*244.5*29.5*27.5*26.369.526.5133.7129747.52.012.861064637211263 指导患者术后康复锻炼 帮助患者办理出院手续、交费等事项无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.