新版医师变更注册补办体检表.docx

1、新版医师变更注册补办体检表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.表格打印或手工填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“照片”一律使用近6个月小二寸免冠正面白底证件照。1申请人情况姓 名性

2、别民 族出生日期 年 月 日专业技术职务任职资格身份证号所学系、专业 学 历家庭地址及邮编健康状况业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果何时何地因何种原因受过何种处罚或处分其他要说明的问题个人工作经历时间单 位 技术职务证明人注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2.医师执业注册申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人(签名)： (拟执业机构印章) 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范

3、围： 负责人：执业地点： 印 章 年 月 日3.医师变更拟变更注册事项:申请变更注册理由:申请人签字： 年 月 日 原执业级别原执业类别原执业范围原执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业级别拟执业类别拟执业范围拟执业机构名称机构登记号单位电话邮政编码地址拟执业机构意见 意 见： 负责人(签名)： (拟执业机构印章) 年 月 日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日4.多机构备案拟执业机构名称机构登记号机构地址邮政编码单位电话有效期开始时间有效期结束时间拟执业机构意见意 见： 负责人(签名)： (拟执业机构印章)

4、年 月 日5.备注医师执业证书遗失补办申请表姓 名性 别照片民 族出生年月身份证号码电话号码及邮政编码原医师执业证书编码执业地点级别执业医师（ ）执业助理医师（ ）执业类别临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）执业范围申请人签名执业单位审查意见 盖章 年 月 日设区的市级卫生计生行政部门初审意见 盖章 年 月 日省级卫生计生行政部门审核意见 盖章 年 月 日注：选择项目打医师注销注册申请表单位名称姓 名性别医师资格证书编号医师执业证书编号级 别 执业医师 执业助理医师执业类别临床 口腔 中医 公共卫生执业范围注销注册原因单 位 意 见经办人： 公 章 年 月 日上级主管部门意见经办

5、人： 公 章 年 月 日卫生计生行政部门意见经办人： 公 章 年 月 日备 注姓 名性别出生年月白底二寸照片盖单位骑缝章身份证号码毕业学校专业拟注册机构执业类别执业级别拟执业范围培训原因中止执业活动二年以上；取得资格后二年内未注册；重新注册；变更执业范围。培训时间年 月 日至 年 月 日培训内容结果及评价意见：培训科室科主任签字：培训机构负责人签字： 培训单位公章 （三级甲等综合（专科）医院） 年 月 日备 注注：1.“执业类别”栏填临床、口腔、公共卫生、中医。 2.“执业级别”栏填执业医师或执业助理医师。 3.培训单位必须为三级甲等综合（专科）医院，盖单位部门章无效。执业（助理）医师培训合格

6、证明执业（助理）医师聘用证书姓 名 根据中华人民共和国执业医师 性 别 法规定，兹聘用该同志为 出生年月 医师。聘期自医师资格级别 年 月 日至 年 月 日医师执业类别 法定代表人：医师聘用科目 （或负责人）专业技术职务 （单位印章） 编 号 年 月 日 附件4军队医师变更执业注册申请审核表姓名性别民族二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）时间学历学位出生日期年 月 日籍贯居民身份证 号 码军人有效证件号码专业技术职务任职时间人员类别（打）现役军官（ ）文职干部（ ）士官（ ）职员（ ）离退休人员（ ）文职人员（ ）聘用地方其他人员（ ）变更事项（打）执业地点（ ）执业类别（ ）执业范围（

7、）变更理由原执业机构名称拟执业机构名称医师资格证书编码原执业机构意见原执业类别： 原从事科目：（单位公章)负责人签名： 年 月 日原审批发证机关意见原批准类别： 原批准科目：（盖章)负责人签名： 年 月 日拟执业机构意见申请类别：拟从事科目： (盖章)负责人签名: 年 月 日执业机构上级卫生部门意见审核类别： 拟从事科目： (盖章)负责人签名： 年 月 日军区级单位或地方卫生部门审批类别： 审批科目： (盖章) 负责人签名： 年 月 日备注执业医师注册健康体检表指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日姓 名性 别出生日期小二寸免冠近照体检单位骑缝章工作单位出 生 地民 族既往病史家 族 史外

8、 科甲状腺脊柱医师签字：淋 巴四肢肛 门关节泌尿生殖器其 它内科血 压医师签字：神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其 它胸部X线透视医师签字：心 电 图医师签字：转 氨 酶乙肝表面抗原化验员签字：五官科眼视力右矫正视力右其它眼疾医师签字：左左耳听力右耳 疾左鼻及鼻窦疾 病咽 喉其 它主检结果（以下部分请在符合的项目上用“”表示）结果： 1、健康良好 2、一般或较弱 3、有慢性病（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“”表示） 1心血管病 6结核病 2脑血管病 7糖尿病 3慢性呼吸系统病 8神经或精神疾病 4慢性消化系统病 9其它慢性病（具体）： 5慢性肾炎 体检医院盖章: 主检医师签字： 填写日期： 年 月 日注 册机关意见 注册机关盖章 填报日期： 年 月 日 注：1表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2体检后此表交注册机关。 3X线、心电图、肝功能报告单请贴在背面。真不容易！