人工耳蜗救助项目申请表.docx

1、人工耳蜗救助项目申请表人工耳蜗救助项目申 请 表听障儿童姓名： 出生日期： 年 月 日填表日期： 年 月 日XXX省残疾人联合会印制填报说明一、 此表为人工耳蜗救助项目申请专用表，用蓝色、黑色签字笔或钢笔完整填写表中各项内容，如有缺项、漏项视为无效申请。二、 此表所列个项内容要求如实填写，所提供材料真实有效，否则将被取消申请资格。三、 此表由十六项内容组成，具体填写要求说明如下：（一） 第一和第二两项由听障儿童法定监护人根据自身情况如实填写，其中“家庭年人均收入”指家庭上年度总收入【1】除以家庭总人口。（二） 第三和第四项由专业人员协助听障儿童法定监护人如实填写。（三） 第五至第七项由听障儿童

2、法定监护人提供家庭户口、身份证、家庭收入证明【2】原件，由项目工作人员对上述内容与原件进行核对、确认并签字后粘贴至指定位置，视为有效。（四） 第八至十四项由听障儿童法定监护人提供项目指定筛查机构或定点手术医院出具的检查结果，项目工作人员应对其进行核对、确认后粘贴至指定位置，核对签字有效。说明：以填表日期计算，八至十项要求提供6个月以内的检查结果；十三、十四项要求提供3个月内的检查结果，超过时间要求视为无效结果。（五）第十六项由专业人员根据听障儿童实际情况填写并核对准确后签字有效。四、 报送要求（一） 此表需由本省填写“省残联推荐意见”，经项目负责人签章后方可上报，如有缺项视为无效申请。（二）

3、报送此申请表的同时，报送相同内容电子文档，如缺任何一项将不予受理。【1】家庭总收入包括四大部分： 工资性收入：包括工资及补贴收入、其他劳动收入。 经营性净收入：指家庭成员从事生产经营活动所得的净收入。 财产性收入：包括利息收入、股息与红利收入、保险收入、其它投资收入、出租房屋收入、知识产权收入。转移性收入：包括养老金或离退休金、社会救济收入、辞退金、赔偿收入、保险收入、失业保险金、赡养收入、捐赠收入、亲友搭伙费、提取住房公积金、记账补贴、其他转移收入。 【2】家庭经济收入证明：在职人员需出具所在单位核准盖章并签字的收入证明；离退休人员和失业人员由退休金和失业救济金发放单位出具；无工作单位的由户

4、籍所在街道办事处（乡镇政府）出具收入证明。知情告知在您决定是否申请人工耳蜗救助项目之前须仔细阅读以下内容，并签署知情同意书。1、人工耳蜗救助项目是指中国残联组织实施的由政府或个人捐助人工耳蜗的项目。了解项目内容可以通过：（1）向当地残联康复部、聋儿康复中心咨询；（2）登陆网站：www.chinadeaf.org 查询； 2、申报流程 签署知情同意书 填写申请表 提交初筛查材料 本省审核 推荐上报国家项目办公室 项目办公室和资助方审核 定点医院复筛 确定受助资格并植入手术重点强调：在初筛、审核和复筛这三个环节中的任何1个环节未通过均不能接受救助。3、申请需要做好以下准备：（1）提供真实有效的申请

5、材料（如：照片、身份证、经济收入证明、各项检查结果等）。（2）家庭有能力承担与救助补贴之外的相关费用。（3）要详细了解人工耳蜗植入术的风险及手术禁忌症。（4）要了解人工耳蜗植入后调机的重要性以及调机的频次、费用。人工耳蜗植入术一个月后要在手术医院开机，开机后第一个月每周需要调机1次、第二个月每半个月调机1次、从第三个月起每月一次，以后根据具体情况不定期调机。调机的次数因个体差异而定。调机对于孩子的术后康复有非常重要的作用，原则上患者应在手术医院或有条件的康复机构进行术后调机。如果术后调机地点改变，每半年需回开机医院复诊一次。调机费按照当地的收费标准交纳。（5）要在术前选择确定康复机构。为了保障

6、每位接受人工耳蜗救助的孩子得到科学、规范的康复服务，国家项目办公室在全国范围内选择确定了定点康复机构，家长在申请时自主选择确定其中1家康复机构并签订协议。凡申请人工耳蜗项目的孩子必须在自行选定的康复机构接受术后一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。不得以任何理由拒绝接受康复训练。（6）家庭要有专人陪伴孩子配合康复机构术后康复训练。人工耳蜗植入后孩子能够听见，但要听懂、会说需要长期的康复，家长在康复中的作用非常重要。（7）家长要对术后康复效果有适当的期望值。术后康复效果与多种因素有关，如患者听力损失程度、术前及术后康复训练情况、家长配合程度、孩子智力水平和个体差异等，因此，如短期康复效果

7、未能达到预期目标，应有心里准备并坚持长期的康复训练。知情同意书我已经阅读了上述有关项目的介绍，知道人工耳蜗植入可能产生的风险和申请的准备及要求。我自愿申请并做以下承诺：我承诺自愿承担人工耳蜗手术风险；我能够积极配合手术植入后调机工作，并做好相关费用的准备我们会陪伴孩子做好术后长期的康复训练；我对人工耳蜗术后康复效果已有适当的期望值，对术后康复效果如未能达到预期目标有心理准备。我已自愿选择确定在（_ _）接受至少一年的康复训练，并配合项目的长期术后跟踪评估。如擅自离开不接受定点康复机构的康复训练，项目提供的康复训练费用将被终止。 我承诺无偿提供孩子评估音像资料用于项目宣传和学术交流报告。我自愿申

8、请人工耳蜗捐赠项目，遵守项目的有关要求，服从项目的审核、耳蜗产品、手术医院等内容的安排。听障儿童姓名（申请者）：_ 法定监护人签字（申明人）：_签字日期： 年 月 日人工耳蜗救助申请表一、听障儿童一般情况：听障儿童姓名性 别出生年月日 年 月 日民 族身份证号码户籍所在地 省（市） 市（区/县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同 / 小 区 / 村 街） 号(楼) 单元 室现居住地址 省（市） 市（区/县） 街道（乡镇） 居委会 街（胡 同 / 小 区 / 街） 号(楼) 单元 室通讯地址户籍所在地 现居住地址 居住地住宅电话邮编二、家庭基本情况：是否单亲：是 否 父亲姓名职 业文化程度工作单

9、位联系电话听力状况： 母亲姓名职 业文化程度听力状况：工作单位联系电话共同生活的家庭其他成员信息姓名性别与申请人关系职业家庭经济状况：1家庭总人口数 人，家庭年人均收入 元（家庭年人均收入=上年度家庭总收入家庭总人口数）2家庭承担能力家庭无力承担耳蜗产品之外的任何费用 家庭仅有承担耳蜗产品之外调机、设备维护费用 家庭有能力承担耳蜗产品之外其他所有费用 三、病史询问（以下内容由专业人员协助填写）（一）耳鼻咽喉科及口腔科检查情况耳廓：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 耳道：左耳：正常 畸形 ； 右耳：正常 畸形 鼓膜：左耳：正常 穿孔 充血； 右耳：正常 穿孔 充血 耳科手术史：有 无 唇裂

10、：有 无 腭裂：有 无（二）孕产史及生长发育史母孕期：早孕感染史：有 无 用药史：有 药物名称: 无 长期接触噪声史：有 无 经常桑拿史： 有 无 长期接触有毒物质史：有 无 外伤史 有 无 个人史：足月产 早产 顺产 难产 助产 引产 剖腹产 出生时缺氧 有 无 体重 g 生长发育是否正常 是 否 （ ）既往疾病史：传染病史 有 无 其他疾病史 有 无 遗传性耳聋史：有 （与患者关系： ） 无 其它发育障碍：无 有（自闭症 智力 视力 肢体 其它 ）（三）助听器使用情况耳聋确诊时间： 是否佩戴助听器：否 是 配戴耳：左 右 选配年龄： 岁 个月；助听器配戴时间：9085908510分3分0分

11、听性脑干反应阈值(dBnHL )1009099 9010分5分02、助听听阈评估： 配戴时间(月)6 63 3未戴5分3分1分0助听补偿范围【好耳】(Hz)2501000250200025030005分3分0分（二）内耳发育（满分10分，得分： ）内耳发育正常异常(大前庭导水管扩大除外)10分0分（三）、学习能力及精神发育测试（满分15分，得分： ）1、学习能力及精神发育测试（2择1）希-内学习能力测试84分希-内学习能力测试84分格雷费斯精神发育测试86分格雷费斯精神发育测试86分10分0分10分0分2、三项行为量表： 正常异常5分0分说明：克氏孤独症行为量表、Conner多动症评价量表及R

12、utter儿童行为问卷三项其中一项得分异常，判定为异常。（四）儿童听觉言语康复状况评估（满分20分，得分： ）1、听觉言语识别能力（满分10分）3岁以上： 听觉言语平均识别率）【封闭项测试】（%）20-7020或70分值10分0分3岁以下： 林氏六音察觉阈六音无反应U m a i任何1个音有反应U m a i s Sh六音均有反应分值5分2分0分听觉整合问卷（IT-MAIS父母问卷）20分20分分值5分0分2、言语能力（满分10分）年龄3周岁：四级（1岁语言年龄水平）及其以上未达四级（1岁语言年龄水平）10分0分2、年龄3周岁 模仿发音能力能模仿不能模仿10分0分（五）听障儿童术前康复现状（满

13、分5分，得分： ） 在康复机构或接受机构康复指导6个月以上在康复机构或接受机构康复指导6个月以下在家里自行康复未接受任何康复5分3分1分0分（六）家庭教育能力评估（满分10分，得分： ）家庭中有专人陪伴康复是否4分0分家长接受康复培训接受过培训并具有初步康复能力未接受过培训并不具有康复能力3分0分家长对术后康复有正确认识及适当的期望值能了解、有认识不了解、无认识3分0分（七）年龄政策（满分10分，得分： ）1岁2岁2岁1个月3岁3岁1个月4岁4岁1个月5岁1岁以内或5岁1个月及以上10分8分6分2分0评分人员签字： 日期： 年 月 日审批意见表听障儿童姓名出生日期年 月 日推荐总评分省残联推荐意见单位盖章： 负责人签字： 日期：国家项目专家组审核意见终审意见通过未通过未通过原因复筛结果定点医院通过未通过未通过原因备注