医院药学服务分级的指导原则.docx

1、医院药学服务分级的指导原则医院药学服务分级指导原则第一章 总 则第一条 为加强医院临床药学工作，规范临床分级药学服务及药学服务内涵，保证 药学服务质量，保障患者安全，制定本指导原则。第二条 分级药学服务是指患者在住院期间，临床药师根据患者病情、身体状况和 生活自理能力、用药情况，确定并实施不同级别的药学服务。分级药学服务（用药监护）分为四个级别：特级药学服务、一级药学服务、二级 药学服务和三级药学服务第三条 医院临床药师根据患者的药学级别和医师制订的用药监护计划，为患者提供基础药 学服务和药学专业技术服务。第四条 医院应当根据本指导原则，制定并落实医院分级药学服务的规章制度、药学服务 规范和工

2、作标准，保障患者安全，提高药学服务质量。第五条 本指导原则适用于各级各类综合医院。专科医院和其他医疗机构参照本指导原则 执行。第二章 分级药学服务原则第六条 确定患者的药学服务级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力、用药情况 为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。第七条 具备以下情况的患者，可以确定为特级药学服务（用药监护）：（1）病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救和更改治疗方案的患者；（2）重症药学监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重外伤和大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密用药

3、监护的患者；（7）其他有生命危险，需要严密用药监护的患者。第八条 具备以下情况的患者，可以确定为一级药学服务（用药监护）：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。第九条 具备以下情况的患者，可以确定为二级药学服务（用药监护）:（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行动不便的老年患者。第十条 具备以下情况的患者，可以确定为三级药学服务（用药监护）：（1）生活完全自理，病情稳定的患者；（2）生活完全自理，处于康复期的患者。第三章 药学服务要点第十一条 临床药师应

4、当遵守临床药学技术规范和疾病药学常规，并根据患者的药学服务级 别和医师制订的诊疗计划，按照药学服务程序开展临床药学工作。临床药师实施的药学服务工作包括：（1）密切观察病情变化和监测患者的用药；（2）正确参与制定治疗方案、药学服务措施，并观察、了解患者的用药反应；（3）根据患者病情和生活自理能力提供药学照顾和药学帮助；（四）提供康复和健康、药学服务指导。第十二条 对特级药学服务患者的药学包括以下要点：（1）严密观察病情变化和监测患者的用药；（2）根据医嘱，正确参与制定治疗方案；（3）准确严密用药监护；（4）正确实施药学措施，实施安全措施；第十三条 对一级药学患者的药学包括以下要点：（1）每小时巡

5、视患者，观察监测患者用药后的病情变化；（2）根据患者病情，每日观察、了解患者的用药反应；（3）正确参与制定治疗方案；（4）正确实施药学服务措施，实施安全用药措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康、药学服务指导。第十四条 对二级药学患者的药学服务包括以下要点：（1）每 23 小时巡视患者，观察监测患者用药后的病情变化；（2）根据患者病情，观察、了解患者的用药反应；（3）正确参与制定治疗方案；（4）根据患者身体状况，实施药学服务措施和安全用药措施；（5）对患者提供适宜的照顾和康复、健康、药学服务指导。第十五条 对三级药学患者的药学包括以下要点：（1）每 3-4 小时巡视患者，观察监测患者用药

6、后的病情变化；（2）根据患者病情，每日观察、了解患者的用药反应；（3）正确参与制定治疗方案；（4）对患者提供适宜的照顾和康复、健康、药学服务指导。第十六条 临床药师在工作中应当举止端庄，语言文明，态度和蔼，礼貌待人，同情、关 心和体贴患者。临床药师进行药学监护发现患者病情变化、出现问题，应当及时与医师沟通。第十七条 药学服务用语要求（1）重点药品床前发药交代：您好!请问您叫什么名字?这是时候的药，请在餐后(或 餐前)半小时服，谢谢!要求：教会患者如何服用不同的剂型及交代注意事项等讲解得要 通俗易懂等。（2）发现就诊者未按时吃药：您好!您时间的药还没吃，是吗?为了取得治疗效果， 最好按时服药，多

7、谢合作!要求：督促患者按时服药。（3）床前做用药教育：您好!我是药师，现在请让我为您介绍一些有关您这种病的用 药知识，这些也叫用药教育，请问我说清楚了吗?如有问题可以按照药物咨询联系卡我 们。要求：详细介绍饮食对药物的影响、服药注意事项、预防 ADR 知识，宣传合理用药知 识。第十八条 药师床前的用药指导要点（1） 发药药师先看医嘱全面了解患者用药，经过核对药袋药无误后，送口服、外用药下 病房，对照口服摆药单和药袋查对病区、床号、姓名等后，送药到患者床头简明扼要交代。（1）询问和观察用药后的情况，进行药名、每次用量(片数)、用法、用药最佳时间、规 格、剂型使用和注意事项（包括注射剂）等用药安全

8、教育。及时收集、报告药物不良反应。（3）对于危重，文化层次低，理解能力差的患者必须向其家属交代，必要时让患者及家属复述要点。若遇到患者自己用药不当、请求帮助，应积极提供救助指导。新住院患者发 放免费药物咨询联系卡。（四） 加强整体药学服务观念。根据患者基本健康状况，监督患者服药，以防错服或漏服。 加强与患者的沟通，及时说明用药的目的、作用及注意事项，取得患者理解，积极配合药 疗。第四章 质量管理第十九条 医院应当建立健全各项药学规章制度、临床药师岗位职责和行为规范，制定药 学技术操作规范、疾病药学服务常规，并严格遵守执行，保证药学服务质量。第二十条 医院应当建立药学服务满意度调查制度，收集患者

9、、家属对药学服务工作的意 见和建议，及时调查处理，不断改进药学服务工作。第二十一条 医院应当建立药学服务不良事件报告制度，及时调查分析，加强对不良事件 的防范，促进药学服务质量的不断改进。加强药剂师在卫生保健方面作用的新的工具-护理药学2006 年 11 月 23 日 | 日内瓦 - 传统上药剂师的作用就是配制和提供药物。而近来，药 剂师面临的卫生需求日益增多：由于药物种类不断增加和变得复杂，以及对处方药的规定 遵守不严，迫使药剂师的作用演变为侧重于以患者为中心（称之为药学监护）。发达国家 中对慢性病长期治疗的遵守率平均为 50%，发展中国家的比率甚至更低。为应对这一需要，世界卫生组织（世卫组

10、织）和国际制药联合会将首次发行一部手册，题 为发展以患者护理为重点的药学规范。世卫组织药物政策和标准司司长 Hans V. Hogerzeil 博士说，“药剂师应在卫生保健方面发挥重要作用，而不只是销售药物。”药剂师的作用概述起来，就是世界卫生组织/国际制药联合会的七星概念，即药剂师实际是 护理者、信息传递者、决策者、教师、终身学习者、领导者和管理者。在本手册中，还增 加了一项研究者的职能。药剂师是卫生保健队伍的组成成员，它承担着各种不同的职能，既要购买和提供药物，又 要提供药学监护，帮助确保为患者提供最佳治疗。药学监护过程涉及在患者与药剂师之间 建立良好的关系，制定基于证据的药物治疗监护计划

11、，并就患者的预期健康结果采取后续 行动。该手册明确了良好的药物规范，提出了适于世界任何地方的一般规范环境的措施慎 虑的药学监护。根据“七星药剂师”原则，这一交互式手册提供了实用范例和服务模式，可用以自我学习。 手册载有各种不同的说明性案例研究，以满足不同使用者的需要。编制这一手册的目的是， 指导学习者获得明确的学习成果，使他们能够承担需要具备知识、技能和态度综合素质的 任务。国际制药联合会秘书长兼首席执行官 Ton Hoek 说，“药剂师所提供的药学监护谋求使患者的治疗结果达到最佳效果，它也是有效、合理和安全使用药物的关键所在。对世界各地 的药剂师、教师和学生而言，本手册是一笔及时且可及的宝贵

12、资源，可促进发展以患者为 中心的服务和技能，以满足当地患者需要。”发展以患者护理为重点的药学规范，目的是为了满足药剂师不断变化的需要，从而提 出了一种新的药学规范范式。本手册的对象是全世界各种卫生保健机构中的药剂师、教师 和学生。为尽可能扩大读者群，现已备有英文版手册，并将很快提供法文版以及两种文字 的电子版和印刷版。护理服务与药学服务解放军护理杂志 2000 年第 3 期第 17 卷 综述作者：杭晓华王卓胡晋红单位：杭晓华(第二军医大学长海医院呼吸内科，上海200433)；王卓(第二军医大学 长海医院药学部，上海200433)；胡晋红(第二军医大学长海医院药学部，上海200433)关键词：

13、护理；临床药学；药学服务；结合摘要：综述药学服务与护理服务的主要结合点，认为现代临床药学的发展及药学服 务的推广不仅依赖于药学工作，更依赖于临床药师与护理工作者的紧密配合，并从理论和 实践上讨论了临床药学与护理工作在药物治疗效果、治疗药物监测、药品不良反应监察及 临床药学研究等方面相互协作的重要意义与效果。中图分类号：R47文献标识码：A文章编号：1008-9993(2000)03-0016-03临床药学(clinical pharmacy)自 60 年代开始至今已有了 30 多年的发展，1987 年， Hepler1又提出了临床药学的新概念药学服务(pharmaceutical care)，

14、主张药师 应该在整个卫生保健体系中展示自身在药物使用控制方面的能力。这标志着药房工作的另 一次新的革命的到来。美国医院药师协会（ASHP）在其药学服务申明2中称述道： 所有对于患者的服务(patient care)应包括医疗服务(medical care)、护理服务(nursing care)和药学服务(pharmaceutical care)。从此，对美国药师而言，其使命就是提供药学 服务，即运用自身独具的知识和技巧来保证药物使用获得满意结果。这种概念的转换，既 将药师从药房赶到患者面前，也将其赶到医生和护士面前，使药师不得不和医生以及护士 相互配合，共同为患者提供全面的服务。因此，药师与护

15、士的接触和协作，不仅限于先前 的配方室、摆药室，而是扩大到病房乃至整个为患者服务的过程。1护理服务与药物治疗效果药物治疗(drug therapy)是临床医疗的基本手段，是应用最为广泛的治疗方法 3。参与药物治疗是现代临床药师深入临床的主要方式和目的。事实上护理工作早就与 药物治疗有着不可分割的关系。俗话说：“医生动嘴，护士跑腿”，说明护士是医嘱的直 接执行者。医生的许多诊疗措施都由护理工作者执行，其效果也直接由护理工作者首先观 察得到。同样，一名临床药师对一位病人制订的药物治疗方案，也必须由护理工作者执行 并观察疗效。要达到理想的药物治疗效果，不仅依*临床药师与临床医师制订理想的给药方 案，

16、更依赖于护士科学、严格地执行给药方案。例如，每日多次给药的医嘱，具体给药间 隔则决定于护理工作的安排。目前大多数医院对于 tid 给药的时间一般为每日8：00，12：00，16：00；qid 一般为 8：00，12：00，16：00 及 20：00。事实上，根据药 代动力学的原理，每日给药时间应该尽量等分，以使药物体内浓度维持在有效药物浓度与中毒药物浓度之间。按照个体化给药和时辰药理学的理论，针对每个病人的具体情况，除 了要调整给药剂量外，还应对其给药间隔、给药时间进行个体化调整。虽然这在我们目前 的实际工作中尚做不到，但如果护理工作者具备这方面的知识和意识，伴随“整体化护理” 的推行，在给药

17、上可以由护士主动请示临床药师做可能的调整，会给药物治疗的效果带来 益处。药物的剂型规格日新月异，新药的别名、商品名、外文名更是层出不穷，作为一名 护士，如果不相应补充药物方面的知识，轻则会闹出笑话，重则便会酿成大祸。呼吸科患 者会用到许多喷雾剂，如果不掌握正确的使用方法，不但起不到应有的疗效，而且可能贻 误病情，产生药品的不良反应。这些都是护理工作与临床药学的结合点。2护理服务与治疗药物监测治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)是临床药学工作的一项重要内容， 也是临床合理用药的重要手段。TDM 综合了药代动力学原理、新的分析技术以及微机的有 利特点，为临

18、床合理用药进行技术性服务，以利实现最佳的药物治疗效果。目前医院分级 管理中规定：三级医院要求开展血药浓度测定工作4。TDM 的一般流程大体分为申请、 取样、测定、数据处理及结果分析等五个步骤5。TDM 不仅限于药物浓度的测定本身， 更体现于其后的结果解释和咨询服务，即在结果异常时，根据病理情况和药代动力学原理 作出合理的分析解释，并帮助临床提出处理意见和进行必要的研究。在整个流程中除了临 床药师与医生的密切配合与联系外，也不能忽视护理工作者的重要地位。医生填写好 TDM 申请并下好医嘱后，取样则主要由护士负责完成。取样过程虽然简单，但也有很多知识在 其中。一般来说，样品的种类、取样的多少都与所

19、测药物及其采用的测定方法有关。例如体 液标本可以是血浆、血清、全血以及唾液、尿液或脑脊液等。仅目前常用的荧光偏振免疫 （FPIA）法，地高辛检测血清浓度，取样时取不加抗凝剂的静脉血约 0.5ml，以便测定时 分离血清；环孢霉素 A 则测定全血浓度，须取加肝素抗凝的血液约 0.3 ml。如果护士缺乏 这方面的知识或不与临床药师进行必要的配合，往往会造成此环节的问题。特别在取样时 间、取样部位上更应依据检测目的和方法的特点，不能图方便、省时间。有的护士为图方 便而从静脉输液管中抽取血样或不顾服药时间而随意取样，都会给 TDM 结果带来人为误差 甚至严重错误，并将误导医生的治疗方案。3护理服务与药品

20、不良反应监察药物不良反应(adverse drug reactions,ADR)是指在预防、诊断、治疗疾病，或调 节生理机能过程中，给予正常用法、用量的药品时所出现的任何有害的、与治疗目的无关 的反应。药物的疗效和不良反应是其作用的两个方面。我国每年有 250 多万人因 ADR 而住 院,住院中发生 ADR 可有 5001000 万人(次)，国家和个人每年仅仅用于 ADR 抢救、治疗所 花的费用可达几十亿元。监察、研究 ADR 对预防和减免药害、提高药物治疗效果具有非常 重大的意义。目前，我国 ADR 监察采用的是自发呈报制度。虽然国家药品不良反应中心或 全军药品不良反应中心都定期接受各成员单

21、位的 ADR 报告，但是各个医疗单位在具体操作 中都感觉此项工作的开展仍具有较大的困难，漏报率非常高。一些单位通过各种方法调动 临床医生的积极性，但是效果并不佳；现在很多单位依*临床药师深入临床亲自统计报告 ADR，但是目前我国药师下临床工作尚处于摸索阶段，人力、精力都不可能胜任。以作者单 位为例，今年以来，逐步发动护理工作者，通过护理部的管理网络，以临床药学室为技术 支持，组成了全院 ADR 小组。护理工作者具有群体大、覆盖面广，与患者实际接触时间长 等特点，实行“整体护理”以来，每个患者都有相对固定的责任护士，这样对患者的关心、 照顾程度大大提高，患者对护士的信任度也大大提高。试行此方式进

22、行 ADR 报告以来，效 果较先前有了明显的好转，各个临床科室的护士长非常支持这项工作，大力宣传该工作的重要性，并积极组织实施，在短短 2 个月之间就上报 ADR 病例 20 多例（次）。这种做法值 得在今后的工作中进一步探索。4护理服务与临床药学研究虽然临床药学和药学服务都是一些新提出的概念。事实上，长期以来护理工作者不仅进 行着护理理论与实践的研究，并且一直在进行着给药、用药的研究及 ADR 的观察和防护。 李玉梅等6曾研究了安瓿割据长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影响，对护理操作和 药品包装提出了可行性建议。朱宝茹7等在实践工作中摸索出输液配制、输注过程中消 除泡沫的方法，姚毅文等8研究

23、了输液的合理配制方法，龚美珍9观察了庆大霉素 不同用药方法对肾脏的影响，刘沛新10等改进了榄香烯乳输注方法，减少了液体渗出 及静脉炎等 ADR 的发生。这些都表明护理工作者在实践中有效地进行了许多自发的合理用 药研究，如果今后能够在工作中密切与临床药学研究人员配合，结合临床工作进行一些有 目的、有设计的科学调查或实验研究，不论对临床药学的研究还是护理水平的提高都具有 重要的现实意义。医学服务、药学服务和护理服务是医疗卫生服务不可或缺的三大组成部分，要提高整个 整体服务水平，一方面依*三者的详细分工、各司其职，更重要地依赖着三者在工作中的密 切协作与相互促进。药学服务的发展，在临床药师大步走向临

24、床与医生协作的同时，千万 不要忽视护理工作的重要作用。作者简介：杭晓华(1964-)，女，江苏丹阳人，主管护师，本科，从事呼吸科临床 护理工作参考文献1Hepler CD.The third wave in pharmaceutical education:the clinical movementJ.Am J Pharm Educ，1987，51(4):3692ASHP Council on Professional Affairs.Draft statement on pharmaceutical careJ.Am J Hosp Pharm,1993,50(1):17203李家泰.临床药理

25、学M.第二版.北京：人民卫生出版社,1998.134李家泰.临床药理学M.第二版.北京：人民卫生出版社,1998.3405李家泰.临床药理学M.第二版.北京：人民卫生出版社,1998.3436李玉梅，李家育，陈善等.安瓿割据长度和擦拭方法对药物微粒污染量的影 响J.中华护理杂志,1998,33（1）：17朱宝茹，于淑存，安兢.介绍一种药液配制输入过程中免除泡沫的方法 J.中华护理杂志，1998，33（5）：2958姚毅文，钟梅.头孢唑啉钠静脉滴注液合理配制的实验观察J.中华护理 杂志，1998，33(8)：4849龚美珍，游秀琴，谢芳.庆大霉素用药方法对肾脏影响的观察J.中华护理 杂志，199

26、8，33（7）：41810刘沛新，刘淑敏.榄香烯乳输入方法的改进J.中华护理杂志，1998，33（8）：475将药学服务观念渗透于护理程序中药学服务与医疗服务、护理服务共同组成卫生保健服务的整体，医、药、护人员各以其专 业特长完成对患者服务的过程。药学服务（药学监护）是药师运用药学专业知识，向公众 （包括医、护人员和患者）提供直接的、负责任的、与药物应用有关的服务1。药学服务 是一个过程，它包括 3 个功能：（1）发现潜在的和实际存在的与药物有关的问题；（2） 解决实际存在的用药问题；（3）防范潜在的用药后可能发生的问题。护理程序是在护理实践中科学地确认问题和解决问题的工作方法，由评估、诊断、

27、计划、实施和评价 5 个阶段 组成，是综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程2，使护理人员能高效率地帮助患 者增进或恢复健康。药师深入临床，将药学服务观念渗透于护理程序中，为患者及医、护 人员提供药学方面的信息和知识，有利于促进各专业人员之间的沟通，促使用药方案有效 实施。药师协助护理人员按照护理程序，通过评估（给药前评估）、诊断（与用药有关的 护理诊断）、计划（与药疗有关的护理措施）、实施（对已制定的护理计划进行用药护理） 、评价（药物治疗评价）等过程来观察和监护一些重点药物和重点患者，以确保临床用药 安全、有效。1 将药学服务观念渗透于护理程序中的意义1.1 有助于良好思维方式的形成药师

28、深入临床，将药学服务的观念渗透于护理程序中，有助于护理人员用正确的思维 方式认识和应用药物，逐步强化用药知识，增强临床观察的主动性，进而提高药疗效果， 减少药物不良反应的发生。1.2 有助于药师与护理人员密切协作，提高用药水平药师参与临床药物治疗的过程，与护理人员密切配合，有助于她们增强参与药物治疗 的能力，提高合理用药水平，提升护理质量。药师深入临床，还可以及时发现医、护人员 用药中的盲点，并加以纠正。在这一过程中，药师应将药学理论应用于实际，摆脱长期以 来只是被动执行医嘱、配方发药的约束，在具体的医疗活动中提高用药水平。2 将药学服务观念渗透于护理程序中的主要形式2.1 以护理程序为框架构

29、建药学服务体系2.1.1 给药前评估：给药前应明确用药目的，评估患者身体状况及患者和家属对药物治疗的认知情况，确定有 无用药禁忌证存在，并收集用药前各项检查资料。比如，在应用利尿药治疗水肿时，给药 前应记录出入液量、体重、血压、水肿部位及程度，监测血清电解质、尿酸、血糖和血尿 素氮水平，了解肾功能状况及有无糖尿病和痛风病史，进行利尿药知识宣教。2.1.2 形成与用药有关的护理诊断：护理诊断主要是针对患者因药物治疗而产生的反应及问题。例如，疼痛（头痛），与药物 对中枢神经的刺激有关；皮肤完整性受损，与药物过敏引起的皮疹有关。护理人员对药物 不良反应作出相应的护理诊断，是药学知识与护理程序相联系的

30、结合点。2.1.3 制订护理计划：与药疗有关的护理措施主要包括给药时应注意的问题、药物疗效的观察、药物不良反应的 预防和观察、促进药物疗效的措施、药物治疗的管理、制订教育计划等。根据相关护理措 施可以制订出护理计划。在个体化给药过程中，给药时间、观察临床效果、及时按要求采 取血药浓度监测的标本都与护理人员的工作密切相关。例如，地高辛至少应在给药 6 小 时8 小时后检测血药浓度，因此只有在检测前 1 天晚上 5 时以后给患者服用地高辛，才 能确保第 2 天标本的采集时间落实在地高辛的分布相早期，如此检测所得的数据才真正有 意义。2.1.4 实施计划：根据制订的护理计划进行实施，这是护理程序中最

31、为重要的部分， 也是决定药疗效果的关键步骤。在具体的用药过程中，药师应当协助督促护理人员合理用 药。如抗生素的联用，医师选择联用繁殖期杀菌剂和抑菌剂时，给药顺序即变得很重要， 必须先给予杀菌剂，间隔 2 小时后再给予抑菌剂，这样才能保证用药效果，若用药顺序颠 倒，则可能降低疗效或无效。2.1.5 药物治疗评价主要是评价用药效果是否达到预期目标，以决定药物治疗是否继续、停止或更改。要做好药效评价，必须掌握药物起效的时间、客观指标及患者的主观反应。对于有多种适应证的 药物，必须了解医师的用药目的。例如，硝苯地平可治疗高血压和心绞痛，用硝苯地平治 疗高血压时，应监测血压变化；治疗心绞痛时，应询问并记录患者胸痛是否减轻、发作次 数是否减少、心电图有无改变等。如经过评价发现未达到预期目的，应当建议医师调整治 疗计划，以免延误时机。执行护理程序，应有正确、简明的记录。记录常采用 PIO 方式，P 即 problem，问题 （记述服务对象的健康问题）；I 即 intervention，措施（简明、有条理地记录针对问题 所采取的措施）；O 即 outcome，结果（记录措施执行后，原有问题是否解决，并提出进一 步解决问题的方法）3。例如，1 名充血性心力衰竭患者，长期口服地高辛（0.125mg/次， qd），出现头晕，测心率 50 次/分钟，