电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作.docx

1、电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作电子病历系统系统功能分级评价自评6级目标需完善工作 一、建立系统 1、 临床药学系统。 处方点评功能、药物不良反应上报接收功能。 1 能够接收医生药物不良反应上报 2 具有处方评价抽查、记录工具 对发生的用药差错能够记录 3 处方评价结果能够通过网络传输给门诊和病房医师 4 对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库 2、 知识库管理系统。 1 病房医生查阅报告时 能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示 逻辑规则待明确 如何与知识库结合 2 病房医生查阅报告时 根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议

2、 3 病房医生下达申请检查时 可根据诊断等信息和知识库 临床路径 给出检查项目建议 4 医师查阅报告时 能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。 5 可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议 6 具有医师、护士共享的科室医疗指南 7 具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询 8 具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库 内容包括规范、专业知识 药品、检验 等 9 可访问全院统一的 能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库 10 有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容 11 在医疗闭环信息监控中 能够

3、提供问题对应的解释、处理建议内容 12 具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案 13 门诊医生查看检查报告时 具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能 可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别 14 门诊病历能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中 15 检查系统记录检查结果时 具有自动判断知识库 如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等 16 检查系统 知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 17 标本采集可根据检验知识库进行核对 防止标本差错 18 检验系统 有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库 并能够提供相关提示 19

4、 监护系统 监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理 根据知识库提供评估分析并给出警示20 监护系统 具有根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库 21 血库系统 具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具 22 对用药不良反应可记录并能够将其作为知识更新知识库 3、 身份认证、电子签名系统。 1 医疗相关的所有系统能实现统一的身份认证 2 病房病历有法律认可的可靠电子签名 3 门诊病历有法律认可的可靠电子签名 4 检查报告要求具有法律认可的可靠电子签名 5 所有医疗记录处理系统产生的最终医疗档案具有可靠电子签名 6 重点电子病历相关记录 门诊

5、、病房、检查、检验科产生的医疗记录 的最终医疗档案至少有一类可实现具有法律效力的第三方可信时间戳 4、 建立治疗科室信息管理系统。 1 治疗申请、预约、记录数据能够与其他临床科室、收费部门共享 2 具有自动的预约提醒功能 3 可提供治疗数据访问界面或程序供其他部门调用 4 治疗记录数据可供全院访问 有数据交换接口、 5 治疗记录纳入全院统一的医疗档案体系 6 在必要的治疗项目中可根据检验结果对治疗参数自动给出建议 7 治疗过程各环节可监控和记录 8 对于高风险治疗有警示和必要的核查 9 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 5、 历史病历数字化管理系统。 1 住院历史病

6、历完成数字化处理并可查阅 2 住院病历具有分块安全控制机制和访问日志 3 门诊历史病历完成数字化存储并可查阅 4 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 二、完善系统 1、 病房cis系统 解决住院部份问题 1 病房医生能够接收到处方点评的反馈。 2 病房医生对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能 3 病房医生下达医嘱时能够针对临床路径要求自动对比路径执行与变异情况并有记录和提示功能 4 病房医生下达检验申请时有适应症、标本、作用提示 5 病房医生下达检验申请时可根据诊断等信息和知识库 临床路径 给出检验项目建议 6 病房医生下达检验申请医嘱时 能查询临床医疗记录 能

7、够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示 7 病房医生查阅报告时 能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示 逻辑规则待明确 如何与知识库结合 8 病房医生查阅报告时 根据检验结果、临床路径、各种知识库提出处理建议 9 病房医生下达申请时能查询适应症、作用、注意事项 10 病房医生下达申请检查时 可根据诊断等信息和知识库 临床路径 给出检查项目建议 11 病房医生下达申请医嘱时 能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示 逻辑规则待明确 12 病房检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约。 13 利用pacs接口

8、检查执行状态可实时查看功能 14 查阅报告时 能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动审核并给出提示。 逻辑规则待明确 15 病房医生查看报告时 可根据检查结果、临床路径、各种知识库提出处理建议 16 配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 17 系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节 出现不符合安全条件时自动给出警示 18 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 2、 门诊cis系统 1 能够接收到处方点评的反馈 2 就诊数据能够自动作为门诊病历内容 3 发生药物不良反应

9、时能够有记录与上报处理功能 4 下达检验申请时有适应症、标本采集、检查意义提示 5 下达检验申请单时 能够针对患者性别、诊断、既往检验结果等进行自动检查并提示 6 检验申请、标本情况能够随时跟踪 7 具有适用于门诊的疾病诊断知识库辅助提供诊断方案 8 查阅检验报告时 能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动检查并给出提示 逻辑规则待明确 9 可随时跟踪检验进展情况和结果 10 出现危急值时能够随时通知申请医师。 11 下达检查申请时能获得其他科室的病情摘要、诊断 具有检查适应症、作用、注意事项查询功能 12 检查申请后可随时跟踪检查进展情况 13 查阅报告或图像时能够给出测量结

10、果参考范围 14 查阅报告时 能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其他检查与检验结果等自动检查并给出提示 15 在医师工作站能够跟踪检查过程和结果 16 具有根据诊疗指南对检查结果的分析功能 可根据知识库提示后续的检查与诊断鉴别 17 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 3、 门诊电子病历 1 书写病历时可调用挂号和本科护士预诊采集的数据 2 书写病历记录并在全院共享 3 书写病历时 可通过界面集成或调用其他系统模块方式查阅检查、检验信息 4 病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项 5 能够全院共享和进行内容检索 6 病历书写有智能提示功能 可

11、定义病历结构和格式 7 能提供插入检查检验结果功能 8 病历数据与处方、检查报告等数据全院一体化管理 9 病历具有分块安全控制机制和访问日志 10 有法律认可的可靠电子签名 11 能够将诊疗指南有关内容自动融合到病历中 12 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 4、 护理系统 1 可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理 2 入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理 3 书写入院评估时有智能模版 4 有患者检查等跟踪 5 对高风险医嘱执行时有警示 6 有护理计划模版并可按时间提醒 7 护理记录生成与临床路径相衔接 可与医师医嘱紧密

12、结合 8 具有分块安全控制机制和访问日志 以保障分组护理时信息的安全性 9 有法律认可的可靠电子签名 10 系统能够根据体征数据自动完成设定的护理评估 11 配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 12 系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节 出现不符合安全条件时自动给出警示 13 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 5、 护理监护系统 1 监护过程的异常情况能够记录并报警 2 能够提供1种以上风险评分功能 3 监护获得的生理参数能够自动进行自定义的评分计算处理 根据知识库提供评估分析并给出警示 4 具有

13、根据体征数据与药物治疗、检验结果数据进行检测结果分析的知识库 5 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 6、 手术系统 1 根据检验结果和知识库 对高风险手术能给出警示 2 具有对手术全过程显示与跟踪功能 3 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 7、 药品管理系统 1 药房能够调用患者基本情况、体征、药敏数据 2 能够实时进行药物之间、药物与诊断的检查 3 具有处方评价抽查、记录工具 对发生的用药差错能够记录 4 药品知识库能够全面对药品使用进行检查与提示 5 门诊药房能够跟踪患者治疗周期的药品使用情况 能够调取既往药品使用数据进行药品使用核查

14、 6 药品检查能够利用诊断、检验结果 结合知识库提供比较全面的核查与提示 7 住院药房能够根据临床路径进行药品的准备 8、 电子病历 1 可进行病历内容检索2 病房病历有法律认可的可靠电子签名 3 能够将临床路径有关内容自动融合到病历中 4 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 9、 Pacs系统、检查系统 待解决问题 1 建立全院统一的检查安排表 并支持自动预约。 2 提供检查执行状态可实时查看接口 3 临床医生查看报告时 提供能够显示测量结果参考范围功能 4 能自动安排检查时间 5 可根据检查内容生成注意事项 并与临床沟通 6 检查安排数据可被全院查询 7 能够提供

15、全院检查安排表供门诊或病房进行预约安排处理 8 能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态 9 可结合其他部门检查、治疗 安排、智能提示并动态安排检查顺序 10 记录检查结果时 具有自动判断知识库 如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等 11 知识库能够综合利用其他科室的检查结果或临床数据进行判断和提示 12 检查数据记录过程有查询和跟踪工具 13 检查全过程数据记录有智能化的核对与查错功能 具有防止患者、检查数据、图像不对应的自动核查策略与手段 14 书写报告过程中有智能提示 检查报告内容有可定义格式与模板 15 报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他科室信息工具

16、 16 具有法律认可的可靠电子签名 17 检查报告有安全控制机制与访问日志 18 具有图像质控功能 19 有完整的数据访问控制体系 支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制 20 图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理 21 提供图像注释说明记录并能够与临床科室共享 22 历史图像完成数字化处理 23 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 10、 Lis系统 1 临床科室有与实验室共享的标本字典并具有采集要求提示与说明 2 标本采集可根据检验知识库进行核对 防止标本差错 3 能够提供与患者用药、生理周期、检验项目等相关联的自动核对 避免获得不正确标本 4 检验

17、结果作为医院整体数据管理体系内容 可达到CDA标准L3 5 有结合临床诊断、药物使用、检验结果数据进行结果核对分析的知识库 并能够提供相关提示 6 能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断 可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断 7 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制11、 血库管理系统 1 库存血液情况供全院共享 2 血库能够查询和统计住院患者血型分布情况 3 具有根据住院患者血型分布情况提供配置血液库存的知识库和处理工具 4 可按照住院患者情况动态调整库存血液配置或根据血液配置提示临床科室适当调整手术安排 5

18、配血、血液使用记录、输血反应等数据纳入医院统一医疗记录系统 6 能够查询到临床医疗数据、检验数据 7 用血整个过程有完整记录 8 系统中在各个环节有根据患者体征、基本情况、检验结果、诊断等进行用血安全检查监控环节 出现不符合安全条件时自动给出警示 9 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 12、 麻醉系统 1 可提供1种以上自动风险评分功能 2 在麻醉过程中出现危急生理参数时 根据知识库进行自动判断并给出提示 3 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 13、 病历归档系统 1 对全部病历数据具有指定访问者、控制访问时间、访问审计控制机制 2 全部医疗记录和图像形成统一管理体系 能够集中长期存储