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1、创伤和烧伤的护理DOC第九章 创伤性疾病病人的护理授课科目：外科护理学 授课类型： 理论课计划学时：3学时 授课时间： 授课地点： 授课对象： 授课题目 创伤性疾病病人的护理目的要求 1、掌握烧伤休克期、感染期和恢复期的护理。 2、熟悉烧伤概念、烧伤面积和深度估计。 3 、掌握毒蛇咬伤、犬咬伤的诊断、急救处理和护理措施。 4 、熟悉毒蛇咬伤、犬咬伤的临床表现和处理原则。重点难点 重点：掌握损伤的临床表现及护理措施。烧伤休克期、感染期的护理。蛇咬伤、犬咬伤的诊断、急救处理和护理措施难点：掌握损伤的临床表现及护理措施。烧伤补液和烧伤创面的护理。蛇咬伤、犬咬伤的诊断和急救处理。教学方法 讲授法、讨论

2、法、案例法、提问法。教 具 Powerpoint幻灯片、教材、教案、讲稿、黑板、粉笔、激光笔教学步骤导言：损伤是指各类致伤因子作用于人体对组织器官造成的功能障碍和结构破坏，而致伤因子是指对机体造成损伤的因素，如机械性、物理性、化学性、生物性等。第一节 损伤病人的护理（42分钟） 【概念】（1分钟）致伤因素作用于机体，引起组织破坏和功能障碍统称为损伤。 【病因及发病机制】（3分钟） （一）机械性损伤：又称创伤，多因锐器切割、钝器撞击、重物挤压、摔跤、火器等造成。（二）物理性损伤：由于高温、冷冻、电流、激光、放射等造成。（三）化学性损伤：由于强酸、强碱、毒气等造成。（四）生物性损伤：如毒蛇、犬等咬

3、伤引起。 【创伤分类】（3分钟） （一）按致病因素分类：分烧伤、冻伤、挤压伤、刃器伤、火器伤等。（二）按受伤部位分类：颅脑伤、颈部伤、骨盆伤、四肢伤等。（三）按皮肤伤后完整性分类： 1、开放性创伤：擦伤、刺伤、切割伤、裂伤、撕脱伤、砍伤、火器伤等。 2、闭合性创伤：挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤等。（四）按伤情轻重分类：轻、中、重伤。 【病理生理】（5分钟） （一）局部反应： 创伤性局部炎症反应是创伤的病理基础，是一种保护性反应，有利于清除坏死组织、杀灭细菌及组织修复，持续35天。（二）创伤性全身反应： 1、体温升高：38。C左右； 2、神经内分泌反应：ADH、儿茶酚胺； 3、代谢反应：分解代谢；

4、 4、免疫反应：免疫防御反应能力。（三）组织修复： 1、修复的基本方式：（1）完全修复：完全由原来性质的组织细胞修复。 （愈后结构功能与原组织相同） （2）不完全修复：是由成纤维细胞增生替代原来 的组织，而形成瘢痕愈合。2、修复的过程： （1）炎性反应阶段（充填期） 止血与封闭创面 （2）肉芽形成阶段（增生期） 瘢痕愈合 （3）组织塑形阶段（塑型期） 瘢痕再吸收软化3、创伤愈合分为两种： （1）一期愈合（原发愈合）：以同类细胞为主； 创伤轻、范围小、无感染的伤口。 （2）二期愈合（瘢痕愈合）：以纤维组织为主。 缺损较大、感染或异物存留的伤口。4、影响损伤愈合的因素 （1）局部因素：细菌感染；创

5、口内异物； 血运障碍；特殊部位（如关节处） （2）全身性因素：年龄；慢性疾病：糖尿病； 营养状况；药物：抑制细胞增生药(如皮 质类固醇) ；免疫功能低下。 【临床表现】（10分钟） （一）局部表现： 1、疼痛：其程度与创伤部位、性质、范围、炎症反应强弱有关。伤处活动时疼痛加剧，制动后减轻，23日后逐渐缓解，如持续存在，甚至加重，可能发生感染。创伤引发的体腔内疼痛，在确诊前慎用麻醉性止痛剂，避免漏诊或误诊。 2、局部肿胀：瘀斑、肿胀、血肿 3、功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。 4、伤口或创面：是开放性创伤特有的征象，按伤口清洁度分为三类： （1）清洁伤口：指无菌手术切口，包括经清创

6、术处理的无明显污染的创伤、伤口。 （2）污染伤口：有细菌污染，但未感染的伤口，适用于清创术，伤后8h内的伤口。 （3）感染伤口：伤口有脓液、渗出液及坏死组织，周围皮肤常红肿。 5、伤口并发症： （1）伤口出血：发生在伤后48h内的继发性出血； （2）伤口感染：主要症状是持续的炎症反应； （3）伤口裂开：伤口未愈合，皮肤以下各层或全层裂开。（二）全身表现： 1、发热：吸收热，38。C左右，感染时出现高热； 2、生命体征变化：心率、脉率、血压或、呼吸深快； 3、其他：口渴、尿少、疲倦、失眠； 4、并发症：化脓性感染和创伤性休克。 【处理原则】（5分钟）（一）全身治疗：支持疗法，积极抗休克、保护器官

7、功能、加强营养支持、预防继发感染和破伤风。（二）局部治疗： 1、闭合性创伤，若无内脏合并伤，不需特殊处理；骨折脱位应及时复位，妥善固定，逐步进行功能锻炼，若颅内血肿、内脏破裂，应紧急手术； 2、开放性损伤：及早清创缝合。 【护理评估】 （一）健康史： 详细询问受伤史，了解致伤原因、部位、时间、受伤当时和伤后的情况等。（二）身体状况： 密切观察病人的全身状况，如神志、面色、生命体征、尿量及尿色改变，通过体检、化验、各种穿刺术、必要的特殊检查了解病人的情况。（三）心理社会状况。 【护理诊断/问题】 【护理目标】 （一）焦虑或恐惧 焦虑、恐惧减轻或消失，病人情绪稳定（二）组织完整性受损 伤口未发生感

8、染，组织逐渐修复（三）体液不足 体液水电解质酸碱平衡得以维持，代谢稳定（四）潜在并发症 发生并发症的危险性减小，组织器官功能趋于稳定 【护理措施】（15分钟） （一）急救： 救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。 1、抢救生命: 优先处理危及生命的紧急情况：心跳骤停、窒息、活动性大出血、张力性或开放性气胸、休克、腹腔内脏脱出等，并迅速将病人抢救至安全处，避免继续或再次受伤。 2、判断伤情： 紧急处理后，进行全面、简略且有重点的检查。 3、呼吸支持： 维持呼吸道通畅，立即清理口腔异物，使用通气道等。 4、迅速有效止血 5、循环支持： 积极抗休克、止痛、有效止血、扩容，立即

9、开放静脉通路，输入平衡液或血浆代用品。 6、严密包扎、封闭体腔伤口： 用无菌敷料或干净布料包扎伤口，填塞封闭开放的胸壁伤口，用敷料或器具保护有腹腔脱出的内脏。 7、妥善固定骨折、脱位： 8、安全转运病人： 四肢骨折应妥善固定再搬动，疑有脊柱骨折，以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上；胸部损伤重者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利于健侧呼吸。搬运时头部朝后，与运行方向相反，避免脑缺血死亡及方便观察，保证有效输液，给予止痛镇静，预防休克。（二）维持有效循环血量 1、止血 2、体位：血压不稳者取平卧或“V”体位。 3、建立静脉输液通道和输液（23路）。 4、监测生命体征：并作好记录。经积极抗休克

10、仍不能维持血压时，须在抗休克同时作好手术准备。（三）缓解疼痛 1、制动：骨与关节损伤时加以固定和制动可减轻疼痛刺激。 2、体位：多取平卧位。抬高患肢有利于静脉血回流、减轻肿胀和疼痛 3、镇静、止痛：遵医嘱合理使用镇静、止痛药物，注意观察病情变化和药物的不良反应（四）妥善护理伤口和促进组织修复 1、开放性伤口的护理 （1）清创术前准备：告知：适当的体位并固定肢体；准备物品；协助医师处理伤口 （2）体位和制动： 抬高患肢 固定和制动（非创伤部位可适当活动，伤肢关节应置于功能位）。（3）创面观察与处理： 肉芽组织是否健康，有无水肿、感染或高出创面等，配合医生进行相应处理。 保持引流通畅，注意观察放置

11、引流物的伤口引流是否通畅和有效。2、闭合性损伤病人的护理 （1）局部冷或热敷：闭合性损伤24小时内予以局部冷敷，24小时后改用热敷。 （2）观察全身和局部情况的变化：（生命体征、有无血气胸、腹内脏器破裂等）（五）协助病人功能锻炼 病情稳定后，早期活动和进行功能锻炼，以预防发生关节僵硬和肌萎缩等功能性并发症。（六）并发症的观察和护理 1、伤处出血：指意外损伤后48小时内发生的继发性出血。 （1）表现：敷料是否被血液渗透和引流液的性质,病人有无面色苍白、肢端温度发凉、 脉搏细速等表现。 （2）处理：若发现异常应及时报告医师，并立即建立静脉输液通道，以备快速输液、交 叉配血试验等处理。2、伤口感染：

12、多见于开放性损伤的病人。（1）表现：伤口出现红、肿、热、痛、体温升高、脉速，白细胞计数明显增高等（2）处理：早期局部理疗和全身应用抗菌药物等促进炎症吸收。已形成脓肿：则应协助医师做脓肿切开引流术并留脓液作细菌培养和药敏试验3、挤压综合征：重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧，引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变（1）表现：伤肢高度肿胀苍白、休克、肾功能不全。（2）处理：早期禁止按摩、热敷和抬高患肢； 协助切开减压，清除坏死组织。 遵医嘱应用碳酸氢钠及利尿剂，防止肌红蛋白阻塞肾小管；对行腹膜透析或血液透析 治疗的肾衰竭病人作好相应护理。小结：（2分钟）致伤因素作用于机体，

13、引起组织破坏和功能障碍统称为损伤。机体损伤后其局部临 床表现为疼痛、局部肿胀、功能障碍、伤口或创面等及发热、生命体征等全身表现，损 伤时急救原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。复习参考题：1、何谓损伤？损伤的临床表现？2、现场急救原则？注意事项？第二节 烧伤一、概念烧伤(Burn)是热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损害。二、病理（6分钟）热力达52OC持1分钟；68OC 1秒钟即可致皮肤全层烧伤。皮肤损伤后，影响调节体温、体液、泌汗、感觉和合成维生素D等功能。病理过程分三期：（一）急性渗出期（休克期）：伤后渗出开始，23小时最快，8小时达高峰，48小时稳

14、定并开始回收。（二）感染期： 48小时开始液体回收（带入细菌）；伤后23周的溶痂期； 12月后的恢复期（消耗抵抗力差）。 （三）修复期：烧伤深度不同；愈合时间长短不一。三、临床表现和诊断（14分钟） （一） 烧伤面积估计1、中国九分法 (11个+1) 部位 占成人体表% 儿童体表%发部 3 头 颈 面部 3 9 1 9+(12-年龄)颈部 3双手 5双上肢 双前臂 6 9 2双上臂 7 躯干前 13躯 干 躯干后 13 9 3会阴 1双臀 5双下肢 双足 7 9 5+1 9 5+1-(12-年龄)双小腿 13双大腿 212、手掌法 （二）烧伤深度估计（三度四分法）度红斑浅水疱大、疱皮薄、基底潮

15、红深水疱小、疱皮厚、基底苍白度焦痂、革化（三）烧伤严重程度：深度 轻度 中度 重度 特重成人 9 1029 3049 50 10 1019 20小儿 5 615 1625 25 5 610 10四、治疗原则：（16分钟）休克期抗休克、保护创面感染期抗感染、正确处理创面恢复期防止瘢痕挛缩、恢复功能（一）现场急救：1、 灭火、迅速脱离火源；2、 抢救生命；3、通畅气道4、保护创面和保暖5、其他：注意有无复合伤（大出血、开放气胸、骨折） 纠正低血容量镇静止痛 6、尽快转送（二）烧伤的治疗：一）全身抗休克、1、补液：种类（晶体、胶体、水份）、补液量24小时量（、）kg1.5+基础水量 *成人1.5儿童

16、1.8 婴儿2.0 *晶、胶体液分配: 中、重度2:1 特重度1:1 *基础水量:成人2000 儿童60-80/kg 婴儿100/kg 输液方法：先快后慢先晶后胶维持尿量稳定血压。 2、镇静止痛：鲁米那、杜冷丁等 抗感染 维持营养二）局部清创:清洁消毒(分清创面内外) 度红斑高渗盐水浸泡、度水泡未破小泡不必处理 大泡穿刺抽液 破泡剪除泡皮 度焦痂先涂碘伏、分期切痂植皮 * 包扎、暴露、半暴露 *（见下表） 早期维持功能位 后期加强功能煅炼 * 切痂植皮：一期或分期切痂 取皮（全层、中厚层，同体、异体、异种）植皮（点状、邮票状、大块）表四：包扎、暴露、半暴露的适应证名称 适应证 方法包扎 适于四

17、肢浅表烧伤 内放置油沙布、复盖3-5 小面积烧伤需转送 cm厚敷料 小儿患者、躁动者 暴露 适于大面积烧伤 置于无菌烧伤病房或普 面部、会阴、臀部 通病房加盖纱（便于观察 烧伤及创面需喷药者 节省敷料）半暴露 适于感染创面 1新霉素或1呋南西林 液湿敷,水肿利害用2-3 高渗盐水,绿脓杆菌用1 醋酸液或4硼酸液湿敷 护 理【护理评估】（4分钟）（一）伤后评估1、 受伤史2、 伤情评估休克期： 呼吸功能、血容量、烧伤面积和深度、伤情分类。 感染期： 创面和全身感染、应激性溃疡、肠麻痹、急性胃扩张等。 修复期： 注意营养状况、运动功能。3、心理和社会支持状况 认知程度、心理承受程度、家属心理、经济

18、状况。（二）治疗后评估 1、康复状况 2、功能状态 眼睑、口唇、颈部、手足。 3、心理和认知状况 4、预后判断 康复程度、环境及居室条件，评估其适应工作和生活自理能力。【护理诊断/问题】（2分钟） 【护理目标】（2分钟）（一）有窒息的危险 病人呼吸正常，无气急、发绀（二）体液不足 体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量正常（三）皮 肤完整性受损 烧伤创面得到期有效处理，创面逐渐愈合 （四）自我形象紊乱 能面对自我形象，情绪稳定，能适应外界环境（五）营养失调（低） 病人营养得到期有效改善，体重相对稳定（六）潜在并发症 病人未发生并发症或能及时发现和处理（感染、应激性溃疡）【护理措施】（8分钟）（一

19、）维持有效呼吸保持呼吸道通畅、吸氧、必要时气管插管或切开、使用呼吸机辅助呼吸，严密监测呼吸指标。（二）补充液体、维持有效循环建立输液通道、输液质、量及速度、严密监测体液复苏的各种指标，如尿量、CVP等。（三）加强创面护理，促进愈合严格消毒隔离制度、做好包扎、暴露、半暴露护理、严密观察病情、定时翻身、控制室温28320、做好五官、会阴护理、应用抗菌素生素的护理。（四）心理护理 容貌、形象、死亡 。（五）营养支持的护理 饮食、肠内外营养 。（六）并发症的观察及护理 1、感染严格消毒隔离制度、加强观察及创面护理、防压疮、应用翻身床、加强营养促伤口愈合。 2、应激性溃疡行胃肠减压、呕血时平卧头偏一侧、

20、用护胃止血药、做好手术准备。【护理评价】（2分钟）（一）病人呼吸是否正常，血气是否在正常范围。（二）病人血容量是否恢复，生命体征是否稳。（三）病人创面是否逐渐愈合。（四）病人情绪是否稳定，是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐渐适应外界环境。（五）病人营养状况是否改善，体重有无增加。伤员血循环是否充足，组织灌注是否良好。（六）病人是否安全度过感染期，有无发生应激性溃疡等并发症，是否得到及时发现和处理。 【健康教育】（2分钟）（一）防火、灭火及自救等安全教育。（二）共同制定早期康复计划；对伤员的强化功能锻炼计划给予持之以恒的协助和指导。（三）继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一定的家庭和社会活动，提

21、高其自理性。（四）告之病人，严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能。【小结】（2分钟）烧伤(Burn)是热力、光源、电流、化学物质、放射线等作用于人体所引起的损害。其病理分休克期、感染期、修复期。病情轻重处决于烧伤深度和面积。其处理原则是：休克期抗休克、保护创面；感染期抗感染、正确处理创面；恢复期防止瘢痕挛缩、恢复功能。护理主要是：注意观察病情、维持有效呼吸、补充液体维持循环功能、保护创面、防治感染；维持功能位、防止畸形；指导功能锻炼、帮助病人克服心理障碍，防治各种并发症。【复习思考题】1、何谓烧伤？2、烧伤深度和面积如何估计？3、烧伤分哪几期？各期处理原则如何？4、如何进行烧伤补液？5

22、、烧伤创面如何处理？6、烧伤护理包括哪些内容？第三节 咬伤一、 毒蛇咬伤(snake bite) (15分钟)【概述】我国有毒蛇50种 有剧毒易致死人有10种，以南方多见。【有毒无毒蛇区别】鉴别点 有 毒 无毒头部 多数呈三角形 多呈椭圆形毒牙 有一对较大毒牙 锯齿状细牙无毒牙 毒腺 有毒腺 无毒腺蛇身 粗、短 细、长皮色 鲜艳、有特殊花纹 色暗、无特殊花纹动态 常蟠团蜓行缓慢 不蟠团蜓行敏捷伤痕 少，呈，. 多，呈现: : 【蛇毒分类】蛇毒由蛋白质、多肽类组成，按毒理分三类：（一）神经毒金、银环蛇和海蛇，主要作用于神经系统，麻痹延脑和呼吸中枢致抑制。（二）血液毒五步蛇、竹叶青、蝰蛇，作用于血

23、液循环系统，引起广泛性出血、组织坏死、循环衰竭。（三）混合毒眼镜蛇、蝮蛇，具上述二型毒素【临床表现】（一）神经毒中毒(风毒) 局部麻木感、肿胀不明显。 全身头昏、嗜睡、眼睑下垂、视力模糊、语言不清、吞咽困难、昏迷、呼吸麻痹、死亡。（二）血液毒中毒(火毒) 局部肿胀、剧痛、出血不止、皮暗紫变灰白、水泡、坏死。 全身畏寒发热、烦燥不安、全身广泛出血、BP、心、肾衰竭而死亡。（三）混合毒(风火毒) 具有上述两种表现【辅助检查】（一）凝血功能检查：见血小板减少，凝血因子I减少，凝血酶原时间延长。（二）肾功能检查：血肌酐增高，肌酐磷酸激酶增加，肌红蛋白尿等异常改变。【诊断】（一）蛇类分布（二）蛇的特征（

24、三）咬伤牙痕（四）上述症状（五）辅助检查【处理原则】（一）急救：安静绑扎(20分松1分) 清创排毒。（二）解蛇毒药：中草药南通蛇药广州蛇伤解毒片郴州二号蛇药半边连等内服外敷抗蛇毒血清（单价和多价）破坏蛇毒药胰蛋白酶等局封（三）支持疗法： 1.大量饮水或补液促毒素排泄 2.抗休克补液 输液 止血剂 3.呼吸兴奋剂工或人工呼吸机辅助呼吸 4.抗生素及TAT 6.禁用中枢抑制药：如杜冷丁、氯丙嗪、巴比妥类【护理诊断问题】 【护理目标】1恐惧 病人恐惧得以减轻或消除2皮肤完整性受损 皮肤无损伤、感染3潜在并发症 并发症得到预防、及时发现和处理 （休克、心肺功能衰竭） 【护理措施】(一)减轻恐惧情绪：安

25、慰病人, 稳定情绪.(二)加强伤口护理：1、清除坏死组织，换药处理。2、高渗盐水或1:5000高锰酸钾溶液湿敷。3、胰蛋白酶2000U加入0.05普鲁卡因或注射用水20ml，伤口外周局封，隔1224小时重复。4、0.25普鲁卡因l0ml+地塞米松5mg肿胀上方作环行注射（有止痛、抗炎、消肿和抗过敏的作用）。（三）并发症的预防和护理 1、加强伤口护理，避免局部感染： 病人伤肢处于下垂位；保持伤口引流通畅和创面清洁、干燥。 2、促进蛇毒排泄 嘱多饮水，快速输液或利尿等，促进蛇毒从尿中排出，减轻肾脏损害。3、加强观察、合理用药：若发现病人出现血红蛋白尿，静脉点滴5碳酸氢钠，以碱化尿液，防止发生肾衰竭

26、；补液时注意心肺功能，以防快速、大量输液导致心肺功能衰竭。4、加强全身监测和支持：密切监测生命体征、感觉和意识；不能正常饮食的病人予以肠内、外营养支持，并予以相应的护理。【健康教育】(一)户外劳动防止被蛇咬伤(三) 咬伤后迅速行自救或互救（安静、不奔跑、早期绑扎、伤口排毒）。（三）避免酒或咖啡等刺激性饮食，以免促进血液循环，而加速毒液吸收。（四）局部降温并速送正规医院后续处理。二、狂犬咬伤(dog-bite) (15分钟)兽唾液中的狂犬病毒经伤口进入人体发生狂犬病(恐水病)，特点：死亡率高、无有效治疗【临床表现】（一）兽咬伤史（二）伤后饮水咽痉挛 （三）重者烦燥、恐惧、不安、恐水（见水闻水、饮

27、水）（四）后期呼吸循环衰竭【处理原则】（一）伤口处理：清创氧制剂敞开伤口（二）抗生素TAT 免疫血清（三）狂犬疫苗注射适应症：兽咬伤史兽脑内查及内基小体,咬伤重要部位且伤口深大方法：按购买不同的制剂使用法不同（见说明）【常见护理诊断问题】 【护理目标】1、有窒息的危险 病人呼吸无窒息发生2、营养失调（低） 肠内、外营养，纠正营养失调3、有感染的危险 病人未发生感染，或感染得以及时控制【护理措施】（一）保持气道通畅，避免发生窒息（单室安静，避免光、声、风的刺激，治疗集中，吸出分泌物，必要时气管切开或插管）。（二）输液和营养支持护理（静脉输液、鼻饲或静脉供给营养和水分）。（三）预防感染（加强伤口护

28、理、抗感染、加强伤口分泌物和唾液隔离防护）。【健康教育】（一）对被允许豢养的犬。要定期进行疫苗注射，注射后登记、挂牌，不得随意放养。（二）教育儿童挑逗犬等动物，防止咬伤。（三）疑与病犬有密切接触者或受伤者，应尽早注射疫苗。（四）犬咬伤后，应尽早处理伤口（绑扎、冲洗伤口及注射疫苗）。【小结】（3分钟）咬伤是生物所致的一种损伤，临床常见的有蛇咬伤，猫犬咬伤等。蛇咬伤关键是确定是否是毒蛇咬伤，医生应根据病人就诊时对蛇外观的叙述和临床表现，判定是哪类毒蛇咬伤。毒蛇咬伤后应镇静、就地休息、绑扎伤肢近端、并尽快清除伤口毒液。依条件使用抗蛇毒血清，内服外敷蛇伤药，局封破坏蛇毒，输液促进毒素排出，同时注意呼吸、循环和防治感染。禁用冬眠类抑制剂。狂犬咬伤关键是预防为主，凡犬咬伤后及早注射狂犬疫苗，如出现恐水现象，应考虑本病，应彻底用氧制剂清创伤口并敞开伤口，全身应用抗生素、TAT、免疫血清、注射狂犬疫苗。并做好病人的呼吸护理，防止窒息、感染、营养失调等并发症发生【复习思考题】1、有毒蛇和无毒蛇如何鉴别？2、蛇毒分哪几种？各种蛇毒引起的临床表现如何？3、毒蛇咬伤后处理原则如何？如何护理？4、狂犬咬伤表现如何？如何处理？ 5、如何护理狂犬咬伤病人？