上海市三级综合医院评审标准版.docx

1、上海市三级综合医院评审标准版第三类 管理标准第一章 医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1.1医院功能任务与目标符合区域卫生规划。1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划和医疗机构设置规划。院办1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。1.1.1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。1.1.2制定

2、医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。1.1.2.1根据医院的功能任务，制定医院中长期规划及年度计划。1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。院办1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规

3、划得到落实。1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。医务处1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责

4、任和义务1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。院办1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。1.2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。1.2.1.1.B.2主管部门有检查与监管。1.

5、2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理。1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。1.2.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。预防保健科1.2.2.1

6、.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。1.2.2.1.A.1持续改进有成效

7、，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。1.2.2.2定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。预防保健科1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。1.2.3按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先

8、合理使用基本药物。1.2.3.1按照基本药物临床应用指南基本和药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.3.1.C.1有贯彻落实基本药物临床应用指南和基本药物处方集，优先使用基本药物的相关规定及监督体系。医务处1.2.3.1.C.2基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。1.2.3.1.C.3使用基本药物的比例符合市级卫生行政部门的规定。1.2.3.1.B.1科室对医师使用基本药物情况有自查。1.2.3.1.B.2主管部门定期对使用基本药物情况有检查、分析、反馈。1.2.3.1.A.1持续改进有成效

9、，基本药物在医院能够优先合理使用。1.2.4实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1实行分级诊疗，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1.C.1实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。社会医疗发展部1.2.4.1.C.2有与基层医疗机构双向转诊协议。医院门诊总服务台应设立“签约居民服务专窗”，为签约居民提供咨询、协调等服务。1.2.4.1.C.3建立基层医疗机构双向转诊信息平台，通过信息平台规范开展与基层医疗机构双向转诊工作。1.2.4.1.B.1主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。1.2.4.1.A.1持续改进有

10、成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位，为本市“1+1+1”签约居民提供的“两个50%”专家（专科）门诊号源落实到位。1.2.4.1.A.2 与基层医疗机构建立双向转诊“绿色通道”，市级医院在落实号源管理的基础上，为经由家庭医师转诊的签约居民提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”等便利措施。三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将东西部扶贫协作、对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服

11、务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，有专人负责。1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。医务处1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。1.3.1.1.A.1持续改进有成效，实现对口支援责任目标。1.3.1.2将社区慢性病管理纳入医院目标管理。1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。社会医疗发展部1.3.1.2.C

12、.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案。1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现慢性病网络管理。1.3.2承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。科教处1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。1.

13、3.2.1.C.3有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.3.2.1.C.4到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。1.3.2.1.B.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养任务有效完成，培训效果达到相关要求。1.3.2.1.A.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。四、应急管理1.4.1成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1.4.1.1建立健全医院应急管理组

14、织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1.4.1.1.C.1有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。指定专门部门和人员，负责卫生应急管理工作。院办1.4.1.1.C.2有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。1.4.1.1.C.3医院总值班有应急管理的明确职责和流程。1.4.1.1.C.4有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.4.1.1.C.5相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.4.1.1.C.6有信息报告和信息发布相关制度。1.4.1.1.B.1主管部门对应急管理有检查与监管。1.4.1.1.A.1持续改进有成效，应急管理责

15、任落实到位。1.4.2明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.2.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1.4.2.1.C.1有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行动的程序。院办1.4.2.1.B.1主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，有监管。1.4.2.1.A.1持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应对策略。1.4.3开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急

16、素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1.C.1医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。院办1.4.3.1.C.2各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。1.4.3.1.C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.4.3.1.C.4培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要突发事件。1.4.3.1.C.5相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。1.4.3.1.B.1主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。1.4.3.1.A.1应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1.4.3.1.A.2持续

17、改进有成效，医院应急能力不断提升。1.4.3.2医院有停电事件的应急对策。1.4.3.2.C.1医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案。后勤管理处1.4.3.2.C.2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。1.4.3.2.C.3员工知晓停电时的对策程序。1.4.3.2.C.4供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。1.4.3.2.B.1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。1.4.3.2.B.2定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型

18、设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1.4.3.2.B.3主管部门定期检查与监管。1.4.3.2.A.1持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。1.4.4合理进行应急物资和设备的储备。1.4.4.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.4.4.1.C.1有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。后勤管理处1.4.4.1.C.2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。1.4.4.1.C.3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保效期，自查有记录。1.4.4

19、.1.B.1主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管。1.4.4.1.A.1持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.1根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。院办1.5.1.1.C.2

20、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.3根据卫生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。1.5.1.1.C.4相关人员知晓应急预案相关内容。1.5.1.1.C.5定期组织应急预案培训与演练。1.5.1.1.B.1主管部门对培训和演练有检查与监管。1.5.1.1.A.1持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识1.6.1开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1针对本地区人群健康状况特点，开展健康教

21、育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。门急诊部1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织捐献、无偿献血等知识。1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。1.6.1.1.B.1主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。1.6.1.1.A.1持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。第二章 医院服务一、门诊服务管理2.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就

22、医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门急诊部2.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。2.1.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间

23、变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.1.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。门急诊部2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。2.1.2.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。2.1.3根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊各

24、科室之间的协调配合。2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。门急诊部2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。2.1.3.2有门诊突发事件处置预案，并有效实施。2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。门急诊部2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。2.1.3.2.B.2主管部门对

25、门诊突发事件管理有检查与监管。2.1.3.2.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。2.1.4开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1.C.1有开展多学科（含药学）综合门诊的相关制度与流程，并落实。门急诊部2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。2.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。二、预约诊疗服务2.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1.C.

26、1有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。门急诊部2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。2.2.1.1.A.1三级医院预约诊疗率30；复诊预约率60；口腔、产前检查复诊预约率70。2.2.1.1.A.2持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。2.2.2实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1实

27、施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。门急诊部2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。2.2.2.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。三、入院、出院、转科、转院服务流程管理2.3.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2

28、.3.1.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实。提供24小时服务。医务处2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院。2.3.1.1.C.3能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度。2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。2.3.1.1.A.1持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优

29、化服务流程，方便患者。2.3.2为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。急诊、危重患者应优先及时办理入院手续。2.3.2.1为急危重症患者提供办理入、出院手续个性化服务和帮助。2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。门急诊部2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检查与监管。2.3.2.1.A.1持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出院服务流程，方便患者。2.3.3加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1加强转科、转院

30、患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。医务处2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。2.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。2.3.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.4.1加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育（含用药教育）相关制度，并落实。医务处2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。2.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。2.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。四、基本医疗保障服务管理2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。医务处2.4.1.1.