超声诊断学教案.docx

1、超声诊断学教案超声诊断学一、定义：研究和应用超声的物理特性来诊断疾病的科学。超声是指振动频率每秒在20000次以上，超过人耳听觉阈值上限的声波。超声的物理特性主要有：良好的指向性：超声波与一般的声波不同，频率极高，波长很短。在介质中呈直线传播具有良好的指向性。这便是可用超声对人体器官进行定向探测的基础。反射、折射、散射和绕射：超声在介质中传播，当传经两种声阻抗不同的相邻介质的界面时(声阻抗差大于0.1%)，声阻抗(Z)=密度()?声速(C)。即可产生反射、折射、散射和绕射。超声仪正是通过对反射和散射回来的信号进行接受、分析来诊断疾病。吸收与衰减：超声在介质中传播时，随着距离的增大，声能逐渐减弱

2、，这除了与声束的扩散、界面的反射、散射使声能衰减外，还有介质吸收导致的衰减。不同生物组织对入射超声的吸收衰减程度不一，如：恶性肿瘤和脂肪肝等吸收衰减程度就非常大，借此我们可用来诊断这些疾病。在同一种组织中又随超声频率的增大而增大。故检查深部脏器病变时，我们可采用低频探头来检查以增大穿透力。多普勒效应：指由于声源和接受体之间的相对运动而引起声波频率改变的现象。这种发射声波与接受声波间频率的差值称频移。由于频移的大小与运动速度成正比，故超声仪通过计算频移的大小，即可计算出声源和接受体之间的相对运动速度。这一物理特性已广泛应用于心脏血管等活动脏器疾病的检测。二、超声诊断原理：超声诊断仪主要由主机和探

3、头(换能器)组成。目前临床用于检查的声波频率一般为2.510MHz。频率越高，分辨力越高，图像越清晰，但穿透力下降，检查深度变浅。频率越低，穿透力越好，检查深度增大，但分辨力下降，图像越不清晰。三、超声设备：1.A型超声仪(A超)：超声仪发射一束声波，并对反射回来的声波在示波屏上以波的形式显示出来的诊断方法。反射回来的声波越多，波幅越高，反之越低。可以用来测量组织界面的深度，其缺点是遇有复杂病变，一维图像难以解释。目前已基本淘汰。2.B型超声仪(B超)：B型诊断法是在A型基础上发展起来的。其特点是回波信号不是以幅度的形式显示，而是以明暗不同的光点显示。即反射回来的信号强则亮，反之则暗。 由于采

4、用多条声束连续方式进行扫描，故可显示脏器的断面图像。具有形象化、直观性能好等优点，是现代超声诊断设备的核心组成部分。 3.M型超声心动图(M超)：M型诊断法是将一束超声的回声信号以明暗不同的光点显示出来，并描绘出这些光点随时间不同的运动曲线。反应了体内各层组织与体表(探头)间距离随时间变化的曲线。其横座标代表时间，纵座标代表距离。主要用于详细观察运动脏器的运动情况。如用于心脏时，其可以形成一系列与心脏同步的心脏深度变化曲线，能用于诊断多种心血管疾病，具有较高的应用价值。4.D型超声仪(D超)：根据多普勒效应原理，当探头和反射体之间有相对运动时，回波的频率会有所改变。前后两种频率之差称为频移。D

5、型诊断法就是通过对运动的脏器和血流发射一束超声波，获得多普勒频移，组成频谱图，通过分析频谱图，获得运动的脏器和血流的速度、方向等血流动力学参数，从而对疾病作出诊断的方法。常见的频谱图横座标代表时间，纵座标代表频移或速度。在心血管疾病的诊断上具有极高的应用价值。5.彩色多普勒血流现像(CDFI)：CDFI诊断法是依据多普勒原理，在二维图像的基础上，以实时彩色编码显示血流及血流方向的方法，增强了对血流的直观感。一般血流朝向探头显示成红色，离开探头显示成蓝色，高速血流呈五彩血流。在腹部各脏器，尤其是心血管方面具有极高的应用价值。四、超声诊断的范围及主要用途：(一)超声诊断的范围：几乎涉及全身各个脏器

6、。1.经颅彩色多普勒血流检测诊断脑血管病2.各种心脏疾病的超声检查及心功能测定3.肺部及胸腔检查4.腹部检查：肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、膀胱、胃、肠、腹膜腔、腹膜后等疾病检查5.妇科超声检查：子宫、卵巢、输卵管、盆腔等部位的疾病检查6.经阴道超声检查：可检出子宫及附件部位的微小病变7.产科超声检查：可评价胎儿的生长发育情况、测定胎盘功能、检出各种胎儿畸形及胎儿先天性心脏病8.小器官超声检查：甲状腺、乳腺、腮腺、颌下腺、舌下腺、眼睛等9.周围血管超声检查：可对周围血管病变进行详细评价，是一种无创的血管造影检查方法，其准确性可与有创的X线血管造影相比美10.前列腺经直肠高分辨率超声检查：可检出前

7、列腺内4毫米大小的微小癌症11.经食道超声检查：可进行复杂的心脏畸形检查及评价食道静脉曲张的严重程度12.介入超声：活检进行病理确诊、肿瘤的介入治疗、囊肿硬化治疗、及各种造影诊断13.术中超声：进一步明确病变范围，指导手术(二) 超声诊断的主要用途：1.检测实质性脏器的大小、形态及物理特性；2.检测囊性脏器的大小、形态、走向及某些功能状态；3.检测心、大血管及外周血管的结构、功能与血流动力学状态；4.鉴定脏器内占位性病变的物理特性，部分可鉴别良、恶性；5.检测积液的存在与否，并对积液量进行初步估计；6.随访经药物或手术治疗后各种病变的动态变化；7.超声引导下穿刺、活检或导管置入，进行辅助诊断和

8、治疗。(三)超声诊断的局限性：1.超声对骨骼、肺和肠管等强反射的组织器官检查受限。2.声像图表现所反映的器官和组织声阻抗差的改变只有一定的规律性，而缺乏病源上的特异性，需注意结合其他资料综合分析。3.超声成像中的伪像较多。4.显示范围较小，图像的整体性不如CT、MRI。五、临床应用：(一)肝脾声像图：使用高分辨率超声诊断仪，可探及肝脾内3mm直径的液性病灶及5mm直径的实质性病灶。对液性与实质性病灶的鉴别正确率接近100%。1.正常声像图：正常肝脏轮廓光滑、整齐。轮廓呈强回声带而且清晰，实质回声中等，光点细，分布均匀。肝内门静脉和肝静脉显示清晰。2.病理声像图：(1)肝囊肿：肝内可见呈圆形或卵

9、圆形的薄壁无回声区。无回声区边界清晰，可有侧壁声影。后方回声增强。(2)肝血管瘤：肝内可见高回声(少数为低回声)肿块声像。肿块与正常肝组织分界清晰，但无包膜回声。肿块内部光点分布尚均匀，其内可见筛网状无回声区。随访观察，短期内肿块无明显增大现像。(3)肝癌：肝内可见一个、数个或弥散的肿块声像。肿块与正常肝组织分界清晰，形态不规则或规则。肿块内部回声可表现为：强回声、中等回声、低回声及混合回声。内部回声多不均匀。许多肿块周围常可见晕环声像。肿块周边肝内血管和胆管常受压移位。门静脉内常可见癌栓声像。肝门和腹膜后可见肿大的淋巴结声像。(二)胆囊、胆道及胰腺声像图：1.正常声像图：胆囊、胆道及胰腺检查

10、前需禁食早餐。正常胆囊切面呈椭圆形或茄性，囊壁为轮廓清晰的光环，厚度不超过3 mm。囊内为无回声区。胆囊长度不超过90 mm，前后径不超过4 0mm。正常胆总管表现为管状无回声带，内径小于8 mm。上段位于门静脉前方，下段位于下腔静脉前方。肝内胆管与门静脉并行，内径不超过2mm，一般不易显示。正常胰腺边界光滑整齐，内部回声近似肝脏或高于肝脏。光点细，分布均匀。胰腺中部可见主胰管通过，其内径一般不超过2mm。2.病理声像图：(1)胆囊结石：胆囊腔内有一个或数个强回声光团；光团可随体位改变而移动；光团后方伴明显声影。(2)胆管结石：胆管分布区域可见大小、形态不一得强光团，后伴明显声影；近端胆管因受

11、阻而扩张。(3)急性胰腺炎：胰腺轮廓不清，呈弥漫性或局限性增大；急性水肿性胰腺炎时，胰腺实质呈不均匀低回声，有时甚至接近无回声，如胰腺实质内出现不规则斑片状强回声，则提示为出血坏死性胰腺炎。胰腺周围及腹腔内因渗出可出现腹水无回声区。（三）妇产科声像图：1.正常声像图：膀胱适度充盈是妇科疾病超声检查的基本条件，妊娠中晚期超声检查无须充盈膀胱。子宫位于膀胱后方。位置可分为前、中、后三种。子宫纵切面呈倒犁形，横切面呈椭圆性。轮廓清晰、光滑。肌层呈中等回声，宫腔线呈线状回声，宫腔线周围为内膜回声，其厚度、回声随月经周期呈规律性变化。正常卵巢切面呈卵圆形，位于子宫两侧外上方或宫体侧后方，位置不定。正常卵

12、巢约3cmx2cmx1cm大小，内部回声约高于子宫。其内常可见多个卵泡回声。2.病理声像图：(1)子宫肌瘤：子宫增大。子宫内可见低回声或中等回声肿块声像，肿块内部光点分布一般尚均匀，部分可见旋涡状声像改变。肿块体积较大时，可使宫腔线移位。(2)早孕：子宫增大。一般在妊娠5周，宫腔内即可见一中央为无回声，周边为一圈环形强回声胚囊声像。妊娠6周，即可见胚芽及胎心搏动。妊娠12周，可显示成形的胎儿及椭圆性的抬头声像。(3) 葡萄胎：子宫增大。子宫腔内充满蜂窝状回声。宫腔内一般无妊娠囊、胎体及胎心搏动。部分患者子宫两侧可见黄素囊肿，呈圆形或椭圆性无回声区，内有分隔。（四）超声心动图：1.正常超声心动图

13、：(1)M型超声心动图：取样五个标准区域，分别是：心底波群、二尖瓣前叶波群、二尖瓣前后叶波群、心室波群或腱索水平波群、心尖波群。心底波群主要用于观察和测量主动脉壁及主动脉瓣的运动情况。二尖瓣前叶波群主要用于观察和测量二尖瓣波幅及左室流出道德宽度。二尖瓣前后叶波群主要用于观察和测量右室流出道内径及二尖瓣前后叶的运动关系。心室波群或腱索水平波群是测量左室内径，室间隔与左室后壁厚度与搏动幅度的标准区域。心尖波群通常不作为特殊测量的部位。(2)二维超声心动图：能较直观的观察心脏结构与心壁各部分得运动情况。常用切面有以下几种：胸骨旁左室长轴切面、胸骨旁心底短轴切面、心尖四腔切面、心尖五腔切面。(3)多普

14、勒超声心动图：是指应用多普勒效应得原理来测定心脏大血管内的血流方向和速度。与二维超声心动图结合可检测和确定心内分流与反流性、狭窄性病变，并可作出定量估价。各瓣口正常频谱如下：二尖瓣口血流：多采用心尖四腔切面进行探测。频谱呈向上的双峰图形。第一峰(E峰)出现于舒张早期的左室快速充盈期；第二峰(A峰)出现于舒张晚期心房收缩期。主动脉瓣口血流：多采用心尖五腔切面进行探测。频谱呈向下的三角形。肺动脉瓣口血流：多采用心底短轴切面进行探测。频谱呈向下的抛物线形。三尖瓣口血流：同二尖瓣。(4)彩色多普勒血流显像：二尖瓣口血流：多采用心尖四腔切面进行探测。呈现舒张期红色血流束。主动脉瓣口血流：多采用心尖五腔切

15、面进行探测。呈现收缩期蓝色血流束。肺动脉瓣口血流：多采用心底短轴切面进行探测。呈现收缩期蓝色血流束。三尖瓣口血流：同二尖瓣。2.异常超声心动图：(1)二尖瓣狭窄：M型：二尖瓣前叶呈城垛样改变。二尖瓣前叶与后叶呈同向运动。左房、右室增大。B型：二尖瓣叶增粗、回声增强，舒张期二尖瓣前叶瓣体向左室膨出，呈圆顶状凸起。二尖瓣开放面积缩小。左房、右室增大，左心耳可有附壁血栓的异常回声团。D型：二尖瓣口舒张期可探及湍流频谱，峰值流速增快。CDFI：二尖瓣口舒张期可探及五彩镶嵌彩流信号。(2)房间隔缺损(继发孔型)：M型：右房、右室及右室流出道增大。室间隔呈异常运动，即室间隔与左室后壁呈同向运动。B型：房间

16、隔上或中部回声中断，断端回声增强。右房、右室及右室流出道增大。D型：置取样容积于缺损口右房侧，可探及以舒张期为主的正向三峰湍流频谱，分流速度通常可达1-1.5cm/s。CDFI：以红色为主五彩血流束自左房经缺损口流向右房。(3)Fallot四联征：M型：主动脉前壁与室间隔连续性中断，主动脉骑跨于室间隔上。主动脉及右室内径增宽。右室流出道狭窄。B型：主动脉增宽，骑跨于室间隔上。动脉前壁与室间隔连续性中断，有较大的室间隔缺损。右室流出道狭窄。右室肥大。D型：室间隔缺损处，可见双向血流频谱。右室流出道狭窄处可见收缩期湍流频谱。CDFI：室间隔缺损处，可见红蓝双向血流信号。右室流出道狭窄处可见收缩期以

17、蓝色为主五彩血流束。心脏超声检查一、正常心脏解剖（一）正常心脏位置心脏位于胸腔中纵隔内，正面观心脏约2/3位于身体正中线的左侧，1/3在正中线的右侧。前方大部分被肺和胸膜遮盖，后方有食管、气管、胸主动脉等。两侧是肺与胸膜。上方有主动脉、肺动脉及上腔静脉的出入口，下方为膈肌。（二）心脏的内部结构四个腔：左室、左房、右室、右房两个隔：室间隔、房间隔两条大动脉：主动脉、肺动脉四组瓣膜：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣（三）正常心脏超声表现 1、正常心脏超声切面图胸骨旁声窗：左室长轴图、右室流入道长轴图、右室流出道长轴图、左室心尖短轴图、左室乳头肌短轴图、左室二尖瓣腱索水平短轴图、左室二尖瓣口水平短

18、轴图、左室流出道短轴图、大动脉短轴图(主动脉短轴图)、肺动脉分叉短轴图等。心尖区声窗：心尖四心腔图、心尖五心腔图、心尖区冠状窦五腔图、心尖区左室长轴图、心尖区两心腔图。剑下区声窗：剑下区下腔静脉长轴图、剑下四心腔图、剑下五心腔图、剑下左室长轴图、剑下右室流出道长轴图、剑下主动脉短轴图、剑下心房两腔图。胸骨上窝声窗：胸骨上主动脉弓长轴图、胸骨上主动脉弓短轴图。2、正常M型超声心动图主动脉根部波群：用胸骨旁左室长轴图为标准切面，使M型取样线通过主动脉根部，可显示胸壁、右室流出道前壁、右室流出道、主动脉前壁、主动脉瓣、主动脉后壁、左房腔、左房后壁等M型曲线。二尖瓣水平波群：把M型取样线移动至二尖瓣前

19、瓣瓣尖处，可显示胸壁、右室前壁、右室腔(部分)、室间隔、左室腔、二尖瓣前瓣、左室后壁等M型曲线。如M型取样线移至二尖瓣前、后瓣的瓣尖处，则可同时显示二尖瓣前后瓣的M型曲线，其后方为左室后壁。心室波群：把M型取样线移至二尖瓣腱索水平。可显示胸壁、右室前壁、右室腔(一部分)、室间隔、左室腔、二尖瓣腱索、左室后壁等M型曲线。3、心脏正常血流频谱特点 二尖瓣： 二尖瓣口血流的多普勒频谱特点为从基线向上的窄带脉冲波型。舒张早期(快速舒张期)及舒张末期(心房收缩期)分别有一脉冲波，分别称为E峰、A峰。E峰A峰。 三尖瓣： 与二尖瓣相似，但E峰、A峰值均小于二尖瓣。 主动脉瓣：从心尖五心腔图检查：主动脉瓣口

20、血流的多普勒频谱为从基线（零位线）向下的负向窄带脉冲波。略呈三角形，收缩期出现，其血流速度大于肺动脉瓣口血流速度。 肺动脉瓣：从胸骨旁主动脉短轴图检查，肺动脉瓣口血流的多普勒频谱特点与主动脉瓣口的相似，呈窄带状三角形或抛物线形脉冲波，但血流速度小于主动脉瓣口。主动脉： 从胸骨上主动脉弓长轴图检查，升主动脉血流的多普勒频谱为正向频谱，降主动脉血流为负向频谱，主动脉弓血流为正向频谱。 腔静脉： 上下腔静脉为静脉血，其多普勒频谱呈连续的起伏波形。受呼吸影响大，深吸气血流速度增大，深呼气时血流速度减低。 肺静脉： 肺静脉血流的多普勒频谱为双峰波形。收缩期有一个正向脉冲波(S波)，舒张期也有一个正向脉冲

21、波(D波)。二、心脏瓣膜病1、二尖瓣狭窄：瓣增厚、开放受限、瓣口开放幅度小于2.0cm，二尖瓣口面积变小(2.5cm2)。左心房明显扩大。前后瓣同向运动。瓣口血流速度明显升高，E峰大于1.5m/s，舒张早期瓣口血流平均减速度明显减慢。2、二尖瓣关闭不全：二尖瓣轻重度增厚，重症者可显示二尖瓣口不能合拢，左心扩大。 彩色多普勒显示在收缩期有从左室倒流向左房的血流信号，测返流分数(RF)大于25%30%。3、主动脉瓣狭窄：主动脉瓣口血流速度明显升高,可大于2.53.0m/s,瓣口面积小于2.0cm,瓣口开放幅度小于15mm。彩色多普勒显示瓣口有高速射流，左室肥厚，左室收缩压增高，可达150mmHg或

22、以上，跨瓣压差增大，大于30mmHg。4、主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣可增厚(增厚程度不等)，左室舒张末压升高，左心扩大，二尖瓣叶有舒张期振动运动，左心、主动脉扩大。 舒张期显示从主动脉口倒流到左室的彩色多普勒血流信号，返流分数大于或等于25%。三、心包积液1、检查方法：常用胸旁左室长轴、短轴切面图进行检查测量。2、超声表现：在心包腔内显示无回声区即为有心包积液。如心包积液量较大，则前后心包都能显示无回声区。在心尖短轴图可以测量心包积液的最大量。3、半定量法：少量心包积液：积液量小于100ml。左室后方心包腔无回声区小于10mm。中量心包积液：积液量为100500ml。整个心脏被液暗区所包绕，心

23、室前方无回声区宽度小于10mm时。大量心包积液：积液量为500ml以上。整个心脏被液暗区所包绕，心室前方及后方的无回声区宽度达10mm时，积液量约800ml。心室前方及后方的无回声区宽度为20mm时，积液量约1250ml。 四、先天性心脏病 1、房间隔缺损： 病理分型(继发孔房缺)：中心型：在卵圆孔处，最多见，缺损一般较大。下腔型：在下腔静脉入口处，即房间隔后下方。上腔型：位于房间隔后上方，与上腔静脉入口相连。混合型：即兼有两种以上类型的大缺损。超声诊断：二维超声： 显示房间隔中断(以剑下心房两腔图的显示最准确)。右房、右室增大，肺动脉增宽。彩色多普勒： 显示血流信号从左房经中断处(缺损)流向

24、右房，这是最准确的诊断依据。频谱多普勒： 显示持续双期的血流频谱。2、室间隔缺损：病理分型：干下型嵴上型嵴下型单纯膜部型(多见)隔瓣下型肌部缺损(少见)超声诊断：二维超声： 从多个切面图均可检出室间隔中断。左室、右室扩大，肺动脉增宽。彩色多普勒：显示从左室经缺损处到右室的血流信号(确诊的方法)。频谱多普勒：收缩期在缺损口的右室侧可探及高速血流信号，分流血流速度一般均可达3m/s以上。超声定位：干下型缺损可显示在肺动脉瓣下方，隔瓣下型缺损可显示在三尖瓣隔瓣下方或其附近。胸旁左室长轴图显示的缺损多为嵴下型或嵴上型。3、法乐四联症：病理：主动脉骑跨肺动脉狭窄(漏斗部狭窄、瓣狭窄、主肺动脉狭窄)室缺(多为嵴下型)右室肥厚 超声诊断：二维超声： 主动脉增宽、上移，骑跨于室间隔上；肺动脉显示瓣口狭窄及/或漏斗部狭窄，或主肺动脉狭窄；室间隔缺损；右室壁增厚。此外，左室变小。彩色多普勒：心室水平有右向左分流或双向分流