卫生技术人员与开放床位不低于江苏肿瘤医院.docx

1、卫生技术人员与开放床位不低于江苏肿瘤医院卫生技术人员与开放床位不低于 1.1:1。病房护士与开放床位之比不低于 0.4:1。在岗护士占卫生技术人员总数50%。临床科室主任具有正高职称90%。护士中具有大专及以上学历者50%。平均住院日14天。开放床位明显大于执业登记床位时（大于 10%），有增加床位的申请批准文件。肿瘤外科、内科、放疗科的二级专业数合计11 个，科室设置还应包括:肿 瘤预防及筛查（预防保健）部门、心理治疗、肿瘤姑息治疗、口腔科等。能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种80%。能够独立诊治临床诊疗指南-肿瘤分册中所列病种90%。住院重点疾病、手术、介入诊疗工作量与质量处于本

2、辖区（省、直辖市、自 治区）前列（前 25 百分位）。开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、调强适形放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。住院重点疾病、手术治疗工作量与质量处于全国前列（前25 百分位）。开展三维适形和调强放射治疗，图像引导放射治疗或旋转调强放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例60%。 工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 临床营养师不少于 2人。医技科室主任具有正高职称70%。 医技科室主任具有正高职称90%。 特需服务规模占全院服务规模10%。特需门诊量不超过专家门诊量10%。住院特需床位数量

3、占开放床位数7%。特需门诊总量占总门诊量5%。住院特需床位数量占开放床位数5%。到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。应急预案与流程的员工知晓率达到100%。继续医学教育学分完成率90%。每年承担省级继续医学教育项目5个。继续医学教育学分完成率95%。每年承担国家级继续医学教育项目5个。有科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析

4、。医院配套经费到位率80%（以年终财务报表数据为准）。有近5年来承担省级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。有省科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。医院配套经费到位率90%（以年终财务报表数据为准）。有近5年来承担国家级科研项目数量、获得科研资助资金数量相关资料。有国家级科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例、与在册医护研人员比例的统计资料和统计分析。临床科研项目数量，占总项目比例及专利技术转化情况。医院配套经费到位率95%（以年终财务报表数据为

5、准）。十年内医院有自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例。十年内医院至少有省部级研究成果转化实践应用的案例。十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。设有专职的肿瘤筛查医师，并依法取得医师执业证书，执业地点注册在 本医疗机构，从事肿瘤专科临床工作时间 3 年，设有专职的主检医师。护士并依法取得护士执业证书，执业注册地点在本医疗机构，从事肿瘤 专科临床护理工作时间3 年。肿瘤筛查医师须具有中级及以上专业技术职称，固定的肿瘤筛查医师专职人数4 人。 护士和医师之比不低于2:1，配备接诊、导

6、检、随诊及健康教育人员3 人。专职肿瘤筛查主检医师人数2 人。 肿瘤筛查数据库至少可提供 3 年信息，有信息分析报告。连续 3 年向卫生行政部门提供年度信息分析报告。不断提高预约就诊比例，由下级医师预约门诊专家比率达 80%以上。急诊会诊患者95%以上可在30分钟内获得专科会诊。对威胁生命需紧急手术的，在下达手术医嘱后30分钟内到达手术室的比率70%。 。急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核 100%合格。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率90%。实施医师遵循率80%。有定期（至少每季一次）向院科两

7、级“反馈”情况的制度与记录，并提出改进措施。医嘱、处方合格率95%。术前准备制度落实，执行率100%。涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。手术核查、手术风险评估执行率 100%。 手卫生依从性60%。手术室等医务人员外科洗手依从性达 100%。手卫生依从性70%。手卫生依从性95%。 洗手正确率85%。医务人员洗手正确率90%。手术室等科室医务人员外科洗手操作正确率达95%。执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化 学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率90%。执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品

8、等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”, 符合率85%。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示 标识”，符合率90%。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率100%。正确执行核对程序90%。正确执行核对程序达到100%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率85%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。执行率 85%。患

9、者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率95%。患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程执行率 100%。高危患者入院时压疮的风险评估率90%。高危患者入院时压疮的风险评估率100%。每百张床位年报告10件。医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告15件。全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告20件。各相关委员会至少每半年一次工作会议，有记录。医院质量与安全管理委员会至少每年推出 1 至 2 项质量改进方案，能体现在推 动全院或相关领域的质量与安全工作中的地位与作用。落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%。在岗人员参加“三基”考核合格

10、率95%，并能提供不合格人员再培训和考核 的信息。 组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。员工对本科相关的患者安全目标的知晓率95%。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于80%。对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 50%，入组完成率不低于 70%。建有以单病种或病变部位为主的各诊治中心1 个。以单病种或病变部位为主的多学科参与的诊治中心3个。设立以病种为单位由 2 个以上专业参与的综合治疗门诊3 个。有为住院患者提供综合会诊的制度，开展肿瘤综合会诊的科室3 个。开展综合治疗的病种数5 个。开展多种形式的综合治疗模式开展项目3 种。设立以

11、病种为单位由 2 个以上专业参与的综合治疗门诊5 个。开展肿瘤综合会诊的科室5 个。开展综合治疗的病种数8 个。开展多种形式的综合治疗模式开展项目5 种。肿瘤内科治疗规范参考卫生部发布肿瘤诊疗规范与目前国际指南（如 NCCN 指南）制定本院的诊疗指南，规范化治疗达 100%。从事门诊肿瘤化学治疗医师具有高级职称20%。所有治疗均需有病理（细胞学）诊断结果支持。收治患者中病理细胞学诊断 率95%。特殊病例难以获取病理（细胞学）诊断结果，需提交科室讨论确定，并征得病人和主要家属（原则上至少 2 人，特殊情况可 1 人）共同签署的书面知情同意。收治患者中病理细胞学诊断率97%。收治患者中病理细胞学诊

12、断率99%。随有访制度，按病种开展随访工作，随访率占出院病人比例30%。 经过国家级 GCP 培训并考核合格的医师人数80%。每年开展临床试验用药的项目数20 项。每年开展临床试验用药的项目数40 项，I 期研究5 项。手术医师知晓率100%。肿瘤手术医师知晓率100%。知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。类切口（手术时间2小时）手术，预防性抗菌药使用比例30%。手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。肿瘤手术切除组织送检率100%。手术离体组织送检率100%。肿瘤手术后病历记录证实“再次评估”执行率95%。 麻醉医师继续教育达标率90%。麻醉医师人数与手术台比例2:1。评估与

13、讨论的病历记录完整性100%。知情同意书内容完整性100%。麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。麻醉后复苏室床位与手术台比不低于13。患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率100%。符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达95%。重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。重症医学床位占医院总床位的2%5%。医师人数与床位数之比不低于081，护士人数与床位数之比不低于2531。重症医学床位占医院总床位的大于5%且小于8%。转入转出患者与标准的符

14、合率90%。抗菌药物合理使用率90%。疾病严重程度评估率达100%。具备开展放射治疗的基本设备（直线加速器或钴-60 治疗机1 台、后装治 疗机1 台、模拟定位机1 台、三维计划治疗系统1 台、验证设备）。独立的放射治疗部门，放射治疗科床位数占医院总床位数比例10%。物理师与医生之比不低于 1:5。技术员与医生之比不低于 1:2。工程师1 人。医师中具有高级职称30%。医学物理师中具有高级职称10%。每台加速器每天治疗40 人次。开展图像引导放射治疗、三维定位后装放射治疗、强适形放射治疗或旋转调强 放射治疗、或更先进的技术治疗，其患者数占全部收治病人比例50%。 放射治疗质量控制各环节计算机自

15、动控制与记录的程度大于 50%。30%以上患者参加了针对诊治方案、由科室或专业组定期开展的集体查房和讨论，并有相应记录。50%以上患者参加了针对诊治方案、由科室或专业组定期开展的集体查房和讨论，并有相应记录。 取得介入诊疗资质的本院执业医师3 名。由从事介入专业时间10 年，副高及以上职称医师负责。每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于 5%。 死亡率应当低于 1%。每年完成的三级以上综合介入诊疗病例原则上不少于 300 例。每年完成各类综合介入诊疗手术不少于 1000 例，其中三级以上综合介入诊疗手术不少于 500 例。能够独立开展的综合介入诊疗手术的类型应当覆盖常见三级以上综合介入

16、诊疗手术全部类型的 60%以上。 护士长需具有职能护士以上专业技术职称，并从事急诊临床护理工作2 年。固定医师在岗率75%。固定护师在岗率75%。医护人员接受过专门的专业培训率达 100%，培训间隔时间2 年。消化内镜及呼吸内镜检查室面积20 平方米/间，ERCP 操作间面积24 平方米/间，洗消间面积12 平方米/间。科主任具有高级技术职称，从事内镜检查治疗操作经验10 年。护士长需具有职能护士专业技术职称，内镜助手操作经验2 年。护士与医师比例不低于 1:1。超声内镜系统，有环扫.超声内镜、纵轴超声内镜、超声探头、超声支气管镜各1 套。配有各种治疗型内镜，设备配置利用率90%。开展放射治疗

17、的操作面积24 平方米/间，防护符合国家法规。 内镜检查报告书写规范，检查后报告发出时间40 分钟。早期诊断病例（早期鼻咽癌、下咽癌、肺癌、食管癌、胃癌及大肠癌笃）应占所有内镜诊断肿瘤病例10%。内镜检查报告书写规范，检查后报告发出时间40 分钟。内镜系统检查人次10 人次/台/日,超声内镜系统检查人次5人次/台/日。年内镜检查及治疗量15000 例，其中肿瘤阳性率30%，治疗量5%。年度超声内镜检查量1000 例，超声内镜引导下穿刺活检例数100 例。年度超声支气管镜引导下穿刺活检（EBUS-TBNA）100 例，诊断符合率 80%。内镜诊断与手术后诊断符合率95%。内镜诊断与病理诊断符合率

18、75%。图像保管率和随访率99%。科主任具有中医类别副主任医师任职资格，从事中医临床专业 10 年以上。护士长具有职能护师任职资格，从事中医临床护理 5 年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。中医科设置独立病区，床位不低于医院标准床位数 5%。中医临床科室病床使用率85%，病房中医治疗率70%，甲级病案率90%。药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。人才梯队合理，具有高等医药院校临床药学专业或者药学专业全日制本科毕业以上学历的，应当不低于药学专业技术人员的30%。临床药师具有高等学校临床药学专业或药学专业

19、本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的8%。落实人才梯队建设。药学专业技术人员中具有副高级以上药学专业技术职务任职资格的，应当不低于13，教学医院应当不低于15%。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。定期评估药品储备情况，85以上药品库存周转率少于1015日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达998。库房发出药品质量合格率100%。药学部定期对“特殊管理药品”检查，至少每月 1 次。处方合格率99%；二级库账物相符率99.9%。 处方药品通用名使用率达

20、100%。每月至少抽查 100 张门诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院病历用药医嘱进行点评。对特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）使用情况专项点评，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于 50 份处方、医嘱。每年开展 2 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。 每年开展 3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。 抗菌药物品种原则上不超过 35 种。同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2 种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过 2 个品

21、规。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 5 个品规，注射剂型不超过 8 个品规。碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过 4 个品规。 深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5 例次。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前 30 分钟至 2 小时。 I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24 小时。住院患者抗菌药物使用率不超过 40%。门诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%。急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%。抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 3

22、0DDDs 以下。I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 50%。接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 80%。有职能部门定期不定处方与医嘱的执行能力90%，对存在缺陷与问题有记录与整改意见。处方与医嘱的执行能力95%。配备 5 名以上临床药师，全职专科从事临床特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）药物治疗工作，至少定向服务临床科室50%。临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。每 100 张病床与临床药师配比0.6。临床药师工作范围至少

23、覆盖特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）的临床科室75%。临床药师工作范围至少覆盖特定肿瘤治疗药物（肿瘤化疗、生物治疗与生物靶向治疗药品）的临床科室90%。明确急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告。相关人员对制度和预案的知晓率100%。临检常规项目30分钟出报告。生化、免疫常规项目1个工作日出报告。微生物常规项目4个工作日。时限符合率90%。标本采集、运送规范，标本合格率95%。仪器设备规范操作合格率100%。项目比对达100%。实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。病理科医师按照每百张病床1-2人配备。高级职称人员占全部人员的20%以上。

24、病理科医师按照每百张病床3人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。高级职称人员占全部人员的30%以上。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1-3 年。 术中快速病理诊断医师应当至少有 1 名具有副高级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历。术中快速病理诊断医师应当至少有 2 名具有副高级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历。继续教育与技能培训人员90%。常规诊断报告准确率95%。常规诊断报告准确率97%。常规诊断报告准确率99%。病理诊断报告在5

25、个工作日内发出85%。病理诊断报告在5个工作日内发出90%。病理报告书内容与格式书写合格率90%。病理诊断报告在5个工作日内发出95%，病理报告书书写内容与格式全部符合规范。病理报告单签字与授权文件符合率100%。抽查达到规定要求90%。抽查达到规定要求95%。抽查达到规定要求90%。抽查发现达到规定要求95%。参与多学科查房的病理医师副高以上职称需80%。标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的35倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。常规切片的优良率应90%。常规切片的优良率应95%。常规切片的优良率应98

26、%。有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。术中快速病理诊断准确率应90%。术中快速病理诊断准确率应95%。尸体检验报告在50个工作日内发出。尸检标本至少保存至尸检报告发出后1年，涉及纠纷和刑事案件者除外。设备运行完好率在95%以上。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室 80%人员。有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型线设备检查阳性率50%，、检查阳性率60%，有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。CT、MRI 检查阳性率80%。医学影像诊断与手术后诊断符合率95%。输血科（血库）和临床医护人员对输血相关制度知晓率95%，并严格按照相关制度操作。人员数量符合规定要求:输

27、血科（血库）人员配置与床位数或与年输血量参考比例为 1:100（床）或 1:1000 单位（以红细胞成分计算）。职能部门会同输血科（血库）对各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液 科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。自体输血率达到 10%。自体输血率达到 15%。受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达 100%。职能部门会同输血科（血库）对输血不良反应评价结果的反馈率为 100%。血液的出入库记录完整率为 100%。供、受血者血型复查率为 100%。血液有效期内使用率为 100%。临床输血记录合格率和保存完整率为 100%。输血治疗

28、知情同意书签署率 100%。输血前评估指征或检测指标 100%符合规范要求。输血治疗病程记录100%符合规范要求。相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达100%。医务人员手卫生知识知晓率100%。医务人员手卫生依从性不断提高，洗手方法正确率95%。消毒供应中心质量达到相关规范，灭菌合格率100%。临床营养专业人员与床位比不少于 1:200。营养医师占专业人员的比例50%，有完整的人才梯队。住院患者治疗膳食就餐率60%以上。2.住院患者治疗膳食的就餐率80%。配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。非相关专业的人员应不高于20%。病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达90。患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达90。患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达95，在7个工作日内回归病案科100%。新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%。院、科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总