11月13日心血管疾病一级预防.ppt

1、心血管疾病一级预防中国专家共识解读,山东中医药大学第二附属医院心脏中心 王 营,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防概念,心血管疾病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。在致残致死的心血管疾病中，75以上是动脉粥样硬化性疾病（以冠心病和卒中为主）。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,美国一级预防获益从上世纪70年代到2000年冠心病死亡率下降了50，其中危险因素控制的贡献率最大：,vs.二级预防

2、和康复的贡献率11；三级预防9；血运重建5。,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,目前我国新发卒中200万人/年，死亡100多万人/年；现患卒中700万人新发心肌梗死50万人/年，现患心肌梗死200万人 2007年中国心血管病年报,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,我国不同地区14组人群（共17 330人）进行的平均随访6.4年的前瞻性队列研究,我国心血管疾病和心血管危险因素流行病学现状,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,2002中国城乡居民健康营养调查,8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心

3、肌梗死危险的把握度为90，包括：高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖体型、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。,2004年全球52个国家参与的interheart研究,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,心血管病危险评估方法,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,一个工具,心血管发病风险评估模型,三个指标,ABI,C-IMT,PWV,心血管病危险评估方法评估表,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,缺血性心血管病（ICVD）10 年发病危险度评估表,心血管病危险评估方法评估表,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,缺血性心血管病（ICVD）10 年发病危险度评估表,心血管病危

4、险评估方法评估表,建议：40岁以上个体应至少每5年进行1次危险评估。有2个以上危险因素年龄（男性大于45岁、女性大于55岁）、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖的个体，应每年进行1次危险评估。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法ABI,ABI胫后动脉或足背动脉的收缩压与肱动脉收缩压的比值，小于0.90为异常。其阳性预测值为90，总准确率为98，目前被用于动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法C-IMT,C-IMT：采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔内膜界面与中膜外膜界面之

5、间的距离。取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.01.5cm无斑块处测量。以C-IMT0.9mm确定为内中膜增厚（2003年欧洲高血压治疗指南）。C-IMT为心脑血管事件危险性的独立预测指标。C-IMT每增加0.1mm，MI的危险性增加11。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管病危险评估方法PWV,PWV：反应动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。多采用测定颈动脉股动脉PWV（cf PWV）和肱踝动脉PWV（ba PWV）。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,心血管疾病一级预防主要措施,心血管疾病一级预防中国专家

6、共识解读,心血管疾病一级预防主要措施生活方式干预,生活方式干预平衡膳食 合理饮食的目标低盐：减少钠盐摄入（5g/d）、增加钾盐摄入（4.7g/d）。富含水果和蔬菜：摄入蔬菜300500g/d，水果200 400g/d，谷类250 400g/d。低脂：饱和脂肪酸的摄入量低于总热量的7，胆固醇摄入300mg/d，食用油25g/d。饮水量至少1200ml/d。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施生活方式干预,生活方式干预戒烟戒烟是避免心血管病死亡最经济、最有效的干预措施。无戒烟干预的吸烟者每年戒烟率平均只有3，应用戒烟药物可使戒烟成功率提高2 4倍。医生的行为干预对戒烟有

7、明确作用：3min以内的戒烟咨询使戒烟成功率增加1.3倍；3 10min增加1.6倍；10min增加2.3倍。WHO推荐的一类戒烟药物包括：尼古丁替代治疗、盐酸安非他酮和伐尼克兰（畅沛）。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施生活方式干预,体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。推荐每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动（包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等），即相当于快走6000步以上的身体活动。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,生活方式干预规律运动,心血管疾病一级预防主要措施生活方式干预,研究发现BMI在

8、22.5 25.0kg/病死率最低，BMI 25.0 kg/后，每增加5kg/，总病死率增加30。建议BMI维持在18.5 23.9kg/，腰围控制在男 90cm、女 85cm。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,生活方式干预控制体重,心血管疾病一级预防主要措施生活方式干预,我国“初发心肌梗死研究”显示心理压力水平和6个月内负性生活事件对AMI人群归因危险度分别为36.03和14.83。Interheart研究显示心理社会因素可预测28.8的AMI风险。心内科门诊调查显示到心内科门诊就诊的患者中，有心理障碍的比例高达40.4。目前推荐应用贝克焦虑抑郁量表和汉密尔顿焦虑抑郁量表或综合医院焦虑抑

9、郁量表进行筛查。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,生活方式干预心理平衡,心血管疾病一级预防主要措施血脂异常干预,多个大规模临床研究一致显示：在不同人群，包括胆固醇水平明显升高或无明显升高的心血管病高危人群，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30，降低卒中也约为30。胆固醇治疗协作组（CTT）荟萃分析提示：LDL-C每降低1mmol/L，冠心病死亡率、心血管死亡率与总死亡率分别减少19、17和12。荟萃分析还提示：当LDL-C水平为1.5mmol/L（57mg/dl）时，一级预防终点事件率接近于零；当LDL-C水平为0.5mmol/L（30mg/dl）时，二级预防终点事件率接近

10、于零。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括：高血压、吸烟、低HDL-C血症、肥胖（BMI大于28kg/）、早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病 55岁，女性 65岁）、年龄（男性 45岁，女性55岁）。LDL-C是降脂治疗的首要目标，只有当TG 5.65mmol/L(500mg/dl)时首先选择贝特类药物降低TG。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施血脂异常干预,心血管疾病一级预防主要措施血脂异常干预,根据危险分层决定血脂达标值,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施血糖监测与控制,研究表明阿卡

11、波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。建议健康人40岁开始每年查空腹血糖。建议年龄 45岁，特别是伴超重者进行OGTT检测。糖尿病的治疗参阅糖尿病治疗指南。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施血压监测与控制,建议所有高血压患者血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病、卒中、心肌梗死、以及肾功能不全和蛋白尿患者至少降至130/80mmHg以下。2008ESC缺血性卒中/短暂脑缺血发作（TIA）指南中建议卒中患者一级预防最佳血压水平为120/80mmHg。,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施降压联合降脂治疗,降压联合降胆固醇治疗

12、是具有循证医学证据的策略，具体方案如下,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施动脉硬化性血栓事件一级预防,阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位目前存在争议6项大规模随机临床试验荟萃分析表明：阿司匹林用于心血管病一级预防使主要心血管病事件减少15，MI相对风险降低30，出血并发症的相对危险增加69男性主要获益是降低MI危险，女性主要获益是降低缺血性卒中危险未来10年心血管事件风险8的个体服用阿司匹林获益大于风险；而对于6者一级预防风险大于获益,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施动脉硬化性血栓事件一级预防,建议所有患者服用阿司匹林前均应仔细权衡获

13、益出血风险比30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也相应增高，故应仔细权衡获益风险比并与患者充分沟通后决定是否应用胃肠道出血高危患者服用阿司匹林时应联合使用PPI；溃疡患者，溃疡治愈且清除幽门螺旋杆菌后应用阿司匹林对阿司匹林过敏或有禁忌者，应用氯吡格雷75mg/d替代,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防主要措施动脉硬化性血栓事件一级预防,建议服用阿司匹林75100mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施40岁以上的DM患者，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素患者高血压且血压控制到150/90mmHg以下

14、，同时有下列情况之一者：年龄大于50岁；有靶器官损害；糖尿病未来10年心脑血管事件危险大于10者合并下述3项及以上危险因素的患者：血脂异常、吸烟、肥胖、大于50岁、早发心血管病家族史,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,Contents,心血管疾病一级预防的特殊人群糖尿病,建议所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上联合应用降糖药物和（或）胰岛素，控制空腹血糖4.46.1mmol/L，非空腹血糖4.4 8.0mmol/L，HbA1C 6.5%。合并高血压患者，血压控制在130/80mmHg以下，首选ACEI或ARB。应用他汀类药物强化调脂治疗，使TC小于16

15、0mg/dl，LDL-C小于100mg/dl。治疗初每3个月检测一次HbA1C，达到治疗目标后每6月检测1次。鼓励血糖自我监测，每周2 4次,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群无症状外周动脉狭窄,建议应用ABI筛查下肢动脉病变；应用颈动脉B超筛查颈动脉斑块改变生活方式如无禁忌，所有颈动脉狭窄患者推荐应用小剂量阿司匹林如无禁忌，所有颈动脉狭窄患者推荐应用他汀类药物，使TC小于160mg/dl，LDL-C小于100mg/dl控制血压小于140/90mmHg控制血糖，使HbA1C 6.5%无症状颈动脉狭窄超过75，且病变不断进展，如手术风险小于3，可预防性颈动脉内膜剥脱

16、；不能耐受手术者，可选择颈动脉支架。术前应仔细评估获益与风险,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群肾功能损害和肾脏疾病,T2DM、高血压患者一旦确诊即应检测MA，如非同日2次检查结果阳性可确诊，每年复查1次MA和血肌酐有MA的糖尿病患者应：强化生活方式干预；严格控制血糖、血脂、血压（HbA1C 6.5%、血压小于130/80mmHg、TC小于160mg/dl）除非禁忌，有MA或轻中度慢性肾功能不全患者首选ACEI或ARB治疗,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群高龄（大于80岁老年人）,改变生活方式，但需根据具体情况选择个体化饮食方案控制血压150/90mmHg控制血脂：根据心血管病的危险分层和个体特点确定降脂治疗的目标值，强调胆固醇达标，他汀药物剂量遵循个体化原则，注意监测肝功能和肌酶血糖控制水平可适当放宽：空腹血糖 7mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L，HbA1C 6.5。注意监测低血糖现象,心血管疾病一级预防中国专家共识解读,心血管疾病一级预防的特殊人群女性,保持健康的生活方式对低危女性，有不典型症状或心电图轻