护理质控标准.docx

1、护理质控标准住院病人护理质量考核标准（200分）（讨论稿）项 目考核内容分值评分扣分分级护理100分床单位(8分)床单位清洁；平整；无污迹；终末消毒质量达标。4一处不符-1分床头桌清洁、整齐；床下无杂物。4一处不符-2分病人护理到位(24分)有护理级别标识；患者的护理级别与病情相符；病人着病员服；病员服整洁、无污迹。8一处不符-2分面部清洁；胡须短；头发清洁；整齐；无异味；皮肤；会阴清洁；及时解决二便问题。8一处不符-1分口腔清洁；无残渣；无异味；手；足清洁；指(趾)甲平整、无污迹。8一处不符-1分导管护理(8分)导管妥善固定；管壁清洁；无扭曲；标识清楚。4一处不符-1分导管保持通畅、连接正确

2、；引流袋不落地。4一处不符-2分压疮预防（20分）有压疮诊疗护理常规；方便查阅；有压疮风险评估与报告制度；工作流程；案例分析及改进措施；无压疮发生时每月分析一次有记录。6一处不符-1分病人入院有压疮风险评估；正确使用Braden评分表；Braden评分12分有上报；有预防措施；及效果评价。10一处不符-2分床旁翻身卡记录正确；功能体位放置准确。4一处不符-2分安全护理(30分)有防范跌倒、坠床相关制度；安全措施；警示标识；处置及报告程序。4一处不符-1分病人入院时有跌倒、坠床等风险评估；能正确使用Mores评估表；评分25-45分时采取标准防止跌倒措施，评分45分时采取高危防止跌倒措施。4一处

3、不符-1分严格执行查对制度；及患者身份识别制度；患者佩戴腕带；有确认身份操作流程；护士知晓并正确使用腕带识别患者身份；采用姓名+住院号识别身份。6一处不符-1分严格执行输血规范；双人查对签名制度；观察记录输血过程，确保准确无误；护士长或质控员核对签字；有输血反应处理预案；报告及流程。6一处不符-1分病人治疗准确、及时；保持呼吸道通畅，有效清除痰液；保证进食及安全。6一处不符-2分危重病人、大手术病人有转运交接程序和记录；使用的抢救用具、器械运作良好。4一处不符-2分病情掌握（10分）按分级护理要求巡视病房；观察病情；解决病人需求；发生异常及时汇报处理。4一处不符-1分掌握病人床号、姓名、诊断、

4、主要病情、治疗、饮食、护理措施、心理护理；了解并发症；潜在危险及预防措施。6一处不符-2分健康教育50分按入院；住院；术前；术后；康复；出院等分时段及时进行健康教育。6一处不符-1分入院做自我介绍；及时介绍住院环境；制度；及防跌倒、坠床等安全知识，并记录。5一处不符-1分住院期间介绍各种化验检查的目的及注意事项；相关疾病健康知识；及用药知识。6一处不符-2分术前介绍手术；麻醉前用药目的及配合；给予饮食指导；做好胃肠道；皮肤准备；及留置管道知识介绍。6一处不符-1分术后做好卧位；饮食选择；及注意事项的指导；讲解手术切口的护理配合方法到位；做好心理；功能锻炼等康复指导。6一处不符-1分出院做好延伸

5、服务：饮食；活动；用药；伤口护理；办理出院手续及复诊时间等。6一处不符-1分应用静脉留置针；PICC导管穿刺；约束带；微量泵等告知到位。4一处不符-1分患者或家属了解各时段健康教育的相关内容并遵照执行；效果满意。4一处不符-2分健康教育表格填写准确；质控记录及时。4一处不符-2分转科患者健康教育规范落实3护理文书50分电子体温单(8分)电子体温单信息及时准确录入；转科患者及时标注。2一处不符-1分新入；转入；手术；危重；体温37.5以上患者按要求测画。4一处不符-1分39以上患者有降温标识；并按要求测画。2一处不符-1分医嘱单(10分)皮试医嘱有执行时间；结果；双人签全名；阳性结果用红笔填写“

6、+” ；并做好标识(病历、床头)，高敏患者标识到位。10一处不符-2分护理记录(28分)眉栏齐全；页数准确；日期、时间准确规范；无错别字。4一处不符-1分入院(转入)评估按要求内容书写；当班完成。4一处不符-2分准确执行单项监测医嘱；单项出入量记录准确。4一处不符-2分手术护理记录单按要求填写 5患者病情发生变化及给药时有记录；医嘱开、停病危病重按要求记录；记录内容客观、真实；准确、完整；使用术语。 5一处不符-1分危重患者记录按时刻做记录准确到分钟；过程准确；生命体征、心电监护监测结果按要求及时准确记录；出入量计算准确；格式规范；无证护士记录有上级护士的及时签名。 6一处不符-1分其他记录单

7、(4分)巡视记录单按要求记录；单项记录单记录规范。2一处不符-1分病人交接记录按要求书写(手术、ICU、介入室、病房等)。2一处不符-1分交接班记事本使用规范体现专科特点。合计200分病区管理、消毒隔离质量考核标准（100分）（讨论稿）项 目考核内容分值评分扣分病区管理50分病区设施及环境(10分)住院环境整洁、安静、舒适、安全；有医院统一的分级护理公示牌；有健康教育宣传栏；内容符合标准并及时更新。2一处不符-0.5分护士站；治疗室、换药室；库房；护士值班室等各工作室物品放置有序、整洁、标识统一规范。2一处不符-0.5分病人一览表；床头牌；责任护士门牌准确，有医院统一的各种护理标识。2一处不符

8、-0.5分病房供氧；吸引；电源；床头呼叫器等设施性能完好。2一处不符-0.5分消防通道通畅；钥匙固定放置，人人知晓；防火器材(灭火器、消防栓)完好符合规范要求；标识清晰。2一处不符-0.5分安全管理(10分)规范执行医嘱查对制度、流程；医嘱本保存一年时间。2一处不符-1分有紧急护理人力资源调配执行方案；人员结构梯队和应急流程；护士排班表注有应急班；电话保持通畅。2一处不符-0.5分有各类公共突发意外事件应急预案；和专科应急预案与流程；提问护士知晓。3一处不符-1分规范执行各类巡视单；治疗室输液卡双人核对并签名。3一处不符-1.5分药品管理（8分）严格执行毒麻、精神类等特殊药品的使用管理制度；有

9、专人管理上锁、每班交接；账物相符，有登记。3一处不符-1分对高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品存放有全院统一明晰的警示标识；如10%氯化钾；10%氯化钠；专柜放置，标识醒目。2一处不符-0.5分药柜、制剂柜整洁；药品、制剂按标识规范定点放置；无过期变质；常用药品设基数；备用口服药存放符合要求；无过期。3一处不符-0.5分物品管理(8分)各类固定物品(财产)有登记；定期核查科室耗材库存；账物相符。3一处不符-1分有常用仪器、抢救设备使用制度及流程；定期维护并记录；标识清楚；定点放置；处于备用状态。3一处不符-0.5分被服每月清点一次；有记录；账物相符；有基数补充说明。2一处不符-0.5分护理

10、业务管理(14分)有健全的工作制度、岗位职责；组织架构、职能分工；工作流程、技术规范；疾病护理常规；落实护理核心制度，提问护士知晓。2.5一处不符-0.5分科室有质量和安全管理小组；有工作计划；职责明确等完整的质量管理资料；有适时修订标识的护理制度。2一处不符-0.5分有“细化、量化”的优质护理服务目标及实施方案,如排班模式、绩效考核等;措施落实有效;有统一的护理人员分级管理档案;有不同层级护士重点培训计划内容、要求、考核与评价。4一处不符-1分有护理查房；护理病例讨论和疑难护理问题会诊；护理纠纷处理等相关记录。3一处不符-1分护理质量有自查；对护理部定期检查的结果有分析；反馈；整改措施；体现

11、持续改进。2.5一处不符-0.5分消毒隔离50分无菌操作（15分）操作前后洗手；戴口罩，符合标准；无菌操作符合要求。3一处不符-1分治疗车清洁；物品摆放符合要求；进病房有过敏抢救药物(肾上腺素、地塞米松、注射器等)；快速手消毒剂及锐器盒；垃圾分类一次到位。3一处不符-0.5分静脉注射盘内的无菌治疗巾每天更换；抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间并签名；有效期2h。4一处不符-1分皮试液注明药名；做到现配现用；配制的肝素盐水不超过4h。3一处不符-1分启封抽吸的各种溶媒须注明开瓶时间；不超过24h。 2一处不符-1分无菌物品保管(10分)无菌物品专柜放置；离地面20cm，距墙5cm；柜

12、内清洁、无积灰；标记明显。2一处不符-0.5分无菌包清洁、干燥、无破损；无过期；一次性无菌物品集中定点放置；规范使用；无过期。5一处不符-1分冰箱内无私人物品；食品与药品不混放；有温度计监控，温度符合要求。3一处不符-1分消毒隔离(11分)治疗室、换药室、抢救室、操作间严格区分清洁区、污染区；室内整洁、物品放置有序；台面无积灰；诊查床单位整洁；空气消毒规范，并有记录。5一处不符-1分体温计使用后浸泡消毒，干燥保存；消毒液每日更换符合要求；血压计袖带、听诊器清洗消毒符合要求；记录及时。2一处不符-0.5分氧气湿化瓶、吸引瓶使用注明双日期；无过期；吸氧管使用规范；气管切开患者床旁备快速手消毒剂。2

13、一处不符-0.5分特殊感染疾病有标记；感染的物品、器械分类放置；标识醒目；及时送供应室处理。2一处不符-0.5分抢救车管理(4分)抢救车物品配备齐全；无菌物品无过期；药品摆放符合要求；无过期；交接符合要求。2.5一处不符-0.5分设抢救用物摆放平面图及抢救车原型示意图；封车管理时符合要求；使用后及时清理、补充。1.5一处不符-0.5分污物处理(10分)床单位做到一床一巾一湿扫；擦桌巾做到一桌一巾一擦拭；用后及时清洗消毒。3一处不符-1分污被服、污物入袋放置不落地；出院床单位及时做终末处理。2一处不符-1分治疗室、换药室、病室、厕所用拖把分开；标记醒目；拖把用后清洗符合要求，每天消毒后悬挂晾干。

14、3一处不符-1分医疗废物处置符合院感要求。2合计200分产房护理质量考核表（100分）（讨论稿）项 目考核内容分值评分扣分综合管理40分布局合理，严格区分各区，标识醒目；环境清洁、安静；严格执行门关、鞋关、更衣关；外出穿外出服。4一处不符-1分能执行准入制度；各级助产人员持证上岗；规章制度健全，有职责；工作流程；护理常规；应急预案；提问一名护士掌握情况。7一处不符-1分各类仪器设备专人管理；有使用、交接、维修保养登记；分娩室有冷暖设备，规范使用；处于完好状态。4一处不符-1分常用药品固定摆放、帐物相符并有记录；高危药品、毒麻药品存放符合要求、有专人管理；每班交接，帐物相符，并有记录。3一处不符

15、-1分床头卡规范使用；各类信息标识正确；产妇及婴儿使用规范信息标识正确；分娩病历中有婴儿脚印记录。2一处不符-0.5分落实科内健康教育计划并有记录；专人守护分娩产妇；安全协助产妇、婴儿进行三早并做好登记；完成剖宫产娩出的新生儿的接产、信息记录及核查身份工作，专科交接有登记；产科病房前来检查孕妇临产情况有记录。5一处不符-1分安全转运母婴，平车床栏竖起、婴儿用婴儿车；注意保护产妇隐私；做好交班，婴儿、产妇护理有记录；执行患儿转科(产房、母婴同室、新生儿室之间)交接身份识别的制度和流程；并有交接登记。5一处不符-1分严格执行查对制度，医嘱执行到位；输血规范，严格执行三查十对；落实二人核对并签字制度

16、；婴儿落实出产房前的核查。4一处不符-1分有专科护士培训计划、专科护士按各能级岗位培训率100%，并有专科操作、理论考核记录；护士长各项质控考核资料内容真实，记录、反馈、整改及时；护理意外事件、不良事件及时上报，一周内组织讨论；对发生的问题有持续改进记录。4一处不符-1分被服帐物相符；定期清点有记录。2一处不符-1分消毒隔离30分产房空气每日消毒；每月培养；有记录。3一处不符-1分护士操作戴手套、洗手符合标准；进行各项有创操作；及接产时按标准防护要求操作；急产及无化验检查单据的孕妇按感染病人防护要求处理；阴道检查符合无菌要求(消毒外阴、手) 。9一处不符-1.5分规范处理血液溅洒污染的物品；仪

17、器；及地面；接触孕产妇的各种用具消毒符合要求。8一处不符-2分抢救车规范管理；各类抢救仪器设备完好处备用状态。4一处不符-2分冰箱内清洁；使用规范；温度符合要求。3一处不符-1分医用垃圾；及生活垃圾；处理规范。3一处不符-1分助产质量30分接待产妇礼貌；做好跌倒、坠床、压疮等；并采取防范措施(待产孕妇床栏竖起)，使用麻醉药品时及时做跌倒评估有措施、有记录。3一处不符-1分待产中、分娩前；有与妇产及家属有关分娩方式的谈话记录并有签字；待产中能动态反应孕妇情况，询问家属对孕妇情况的了解。3一处不符-1分待产中有腹部检查；四步触诊；骨盆外测量；及肛诊情况；胎儿大小的估计与记录。3一处不符-0.5分接

18、产前常规刷手；铺单；穿手术衣；戴手套；符合无菌要求。2一处不符-0.5分接产前会阴消毒顺序符合要求。2按医嘱规范监测各项指标；及时记录。2一处不符-1分做好预防产后出血；新生儿窒息的急救准备。2一处不符-1分接生手法正确；清理新生儿呼吸道正确；处理脐带正确；Apgar评分准确。4一处不符-1分协助胎盘娩出手法正确；熟知胎盘剥离的指征。2一处不符-1分会阴缝合技巧掌握正确；解剖关系清楚，缝合部位平整。2一处不符-1分各项护理记录表格填写规范、并有胎盘处理记录；感染性疾病产妇的胎盘按传染病防治法中要求处理签字。2一处不符-1分乙肝疫苗、卡介苗有交接；接种有记录；登记本发放有签字，询问家属对疫苗接种

19、事宜的了解。3一处不符-1分合计100分新生儿护理质量考核标准（100分）（讨论稿）项 目考核内容分值评分扣分综合管理25分新生儿布局合理，各区域有明显的划分，标志醒目；病室整齐、清洁、空气新鲜；符合新生儿护理要求。3一处不符-1分护士站,治疗室,值班室环境整洁;物品摆放符合要求。2一处不符-1分各种仪器、设备、物品配备齐全；固定放置；处于备用状态；使用、保养维护记录规范。2一处不符-0.5分抢救车管理规范；符合要求。2一处不符-1分药品固定摆放规范符合要求；处于备用状态；帐物相符；并有记录。2一处不符-0.5分有工作制度、岗位职责、护理常规及专业技规范；及时修订；并严格执行。3一处不符-1分

20、有紧急情况下人力资源调配方案；有实施记录。1一处不符-0.5分有突发事件的应急预案；对应急预案有培训；对突发事件的应对能力有考核；并有记录。2一处不符-0.5分严格执行门关、鞋关；更衣关；符合院感要求。1.5一处不符-0.5分有重症新生儿护理规范。1一处不符-1分患儿出入新生儿室物品有交接记录及签名；无丢失2一处不符-1分冰箱管理规范符合要求。1一处不符-1分护理质量与安全管理主要内容与履职要求;护士知晓。1一处不符-0.5分科室定期进行自查；对存在问题有改进措施；有持续改进记录。1.5一处不符-0.5分护理安全管理20分消毒隔离25分有新生儿安全管理制度；全员培训并记录。1一处不符-0.5分

21、护理安全措施落实到位：床头卡标识规范；患儿头记；腕带；清晰无破损，健康宣教及时到位。2一处不符-0.5分实施责任制整体护理；一名护士负责普通患儿6名或重症患儿3名。2一处不符-1分静脉用药执行准确、安全，无液体外渗等；喂养方式正确；奶量准确；无窒息、无呛奶。2一处不符-0.5分有患儿转科交接身份识别制度；流程；遵照执行；并记录。2一处不符-0.5分按要求严格巡视观察病情变化；发现问题及时处理。2一处不符-1分护士熟练掌握新生儿复苏抢救流程；掌握所管患儿病情，现场提问一名责任护士。1一处不符-0.5分严格执行输血规范：双人查对签名制度；观察记录输血过程，确保准确无误；护士长或质控员核对签名；有输

22、血反应处理预案、报告及流程。4一处不符-1分高危药品(10%氯化钾、10%氯化钠专柜放置) ；使用统一标识；记录符合要求；帐物相符。4一处不符-1分病室符合院感要求；空气培养符合要求；培养结果达标；有记录。4一处不符-1分有工作人员手卫生规范的培训及记录；洗手正确率达100%；手细菌培养监测达标。6一处不符-2分蓝光箱、暖箱有终末消毒；奶瓶、奶嘴清洁消毒规范；有监测记录。3一处不符-1分传染病高危和疑似患儿有消毒隔离制度；隔离措施得当。4一处不符-2分各类物品使用消毒规范如：体温计、血压计袖带、听诊器、氧气湿化瓶、备皮刀等；并记录。4一处不符-2分医用废弃物处理规范；锐器盒使用符合要求。4一处

23、不符-2分患儿床单位清洁干燥；有终末消毒。2一处不符-1分护理质量15分口腔；眼部；脐部；保持清洁，无红臀；口疮；眼炎；皮肤破损。7一处不符-1分按医嘱严格执行各项检查、治疗、护理等；及时准确无误。4一处不符-2分各类留置管清洁通畅；更换符合要求。2一处不符-1分熟练掌握各项护理技术操作；并认真执行规范操作。2一处不符-1分护理文书15分各类文书眉栏填写规范；完整；无涂改。3一处不符-1分体温单填写各项规范。6一处不符-1分医嘱单填写各项规范。4一处不符-2分特殊用药；治疗巡视单，使用记录规范。2一处不符-1分交接班记事本使用规范体现专科特点。合计100分重症监护室护理质量考核标准（100分）

24、（讨论稿）项 目考核内容分值评分扣分综合管理40分进入监护病房着装符合要求；外出穿外出服。4一处不符-2分护士站整洁；物品摆放有序；治疗室、监护区清洁无尘；护士值班室整洁无杂物。4一处不符-1分规章制度健全，有职责；工作流程；护理常规；应急预案；提问护士知晓。5一处不符-1分各类仪器设备专人管理；有使用维修保养登记；处备用状态；性能完好率100%。4一处不符-1分熟悉心肺复苏技术；及专科常见检验正常值；提问护士掌握情况。6一处不符-2分熟练掌握各种监护仪及抢救设备；操作规程；现场考核护士掌握情况。6一处不符-2分有护士培训计划;专科护士培训率100%;有实施考核记录;护士长质控考核资料内容真实

25、;记录,反馈,整改及时5一处不符-1分护理意外事件、不良事件及时上报；一周内组织讨论。2一处不符-1分被服帐物相符;定期清点;有记录;有基数补充说明。4一处不符-1分安全管理25分床头卡规范使用；各类信息标识正确。2一处不符-1分医嘱执行到位；严格执行三查八对。4一处不符-2分抢救车规范管理；抢救病人正确执行口头医嘱，做到三清一复合(听清、问清、看清，与医生复合) 。4一处不符-2分病床有床档；备约束带；防坠床；防意外拔管。4一处不符-1分患者腕带；标识使用规范。1一处不符-0.5分严格执行输血规范，双人查对签名制度；观察记录输血过程，确保准确无误；护士长或质控员核对签名；有输血反应处理预案；报告；及流程。3一处不符-0.5分做好家属探视时段的管理；及时与家属沟通；各项特殊检查由医护人员陪同。3一处不符-1分安全转运转科患者；规范使用病人交接单；与手术室、病房做好交班；并签字。4一处不符-1分监护区环境15分有预防VAP；导管相关性血行感染；留置导管相关性感染的制度；措施；落实。3一处不符-0.5分监护区内有全院统一的各类标识牌；特殊感染病菌床旁隔离标识清晰；每床及治疗车备速干手消毒液。2一处不符-0