第七章 呼吸系统疾病的检查.docx

1、第七章 呼吸系统疾病的检查第七章 呼吸系统疾病的检查由于大气污染、吸烟、工业化发展等所导致的理化因子、生物因子的吸入和人口老龄化等因素的影响，近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核及其所致的并发症等严重威胁着人类健康。呼吸系统疾病的实验诊断内容较广，最常用的血细胞检查、呼吸道感染的病原体检查和血清学诊断、电解质与酸碱平衡检查、过敏原检查等分别在有关章节已述，本章主要介绍痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的一般检查，并结合前述内容论述呼吸系统疾病的实验诊断策略和常见呼吸系统疾病的实验诊断。第一节 痰液检查痰液

2、（sputum）是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。生理状况下支气管粘膜腺体和杯状细胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持湿润，健康人有时可咯出少量无色或灰白色粘液痰或泡沫样痰。当呼吸系统由于各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加，渗出物或漏出物、感染的病原体、组织破坏产物和吸入的尘埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性状及痰内成分也发生显著变化。因此，痰液检查包括痰液的一般性状、显微镜检查、免疫学检查等，对呼吸系统疾病的诊治有重要价值。一、适应症：各种感染性呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、各类肺炎、细菌性肺脓肿、支气管胸膜瘘、阿米巴肺脓肿、肺吸虫病、

3、肺结核、艾滋病等。支气管扩张、支气管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。二、标本采集1、一般检查应该取清晨第一口痰为宜，留痰时应先漱口，然后用力咯出气管深处痰液，放入清洁干燥的专用痰盒内送检。注意不要将唾液混入。2、细胞学检查可取上午910时深咳的痰液送检，尤其注意取有病理变化，如含血液、脓液的部分。3、做24小时痰量和分层检查时，把痰留在无色广口瓶内，需要时可加少许石炭酸以防腐。4、对咳痰困难者，可由临床医师用喉拭子取痰，或用化痰药、汽浴法采集，必要时也可用支气管镜抽取。三、检测方法一般性状检查：包括痰液的量、性状、颜色、气味及异物等。显微镜检查：包括直

4、接涂片和涂片染色检查。隐血试验与含铁血黄素检查：用化学法或单克隆抗体法可检查微量的呼吸道出血或疑为呼吸道出血的痰液。普鲁士蓝染色可检查痰液中含铁血黄素。免疫学检查：可测定痰液中的免疫球蛋白。四、参考范围：健康人一般无痰，偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒细胞和上皮细胞，无红细胞及其他异常成份。IgA (2.03 0.21)mg/L。五、临床意义痰液的一般性状1、痰量：排痰量以ml/24h计。急性呼吸道炎症时，痰量增加不多；慢性支气管炎、肺炎，支气管哮喘，肺结核、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰液量增多。细菌性炎症比病毒感染时痰量多。痰量较多时，把痰留在容器内，静置后可出现分

5、层现象，上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。2、痰液的性状及颜色：根据痰液的性状可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。脓痰或粘液脓痰：主要成分为脓细胞，多为黄色，提示呼吸道有化脓性感染，见于化脓性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、脓胸、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。当铜绿假单胞菌感染时，可有黄绿色或翠绿色脓痰。红色或棕红色血痰：主要因呼吸道出血所致，可见于肺结核、肺癌、支气管扩张、及非肺部疾病如二尖瓣狭窄等。粉红色泡沫痰，多为左心功能不全，肺瘀血导致毛细血管扩张，形成急性肺水肿的特征性表现。铁锈色痰：因痰中所含血红蛋白变性产生大量含铁血黄素颗粒所致，见于大叶性肺炎、肺梗死

6、、特发性肺含铁血黄素沉着症等。泡沫样痰：支气管哮喘发作时为白色泡沫样痰。粘液样痰：为无色透明或灰色粘稠痰，由于炎症刺激呼吸道分泌粘液增多所致，主要见于支气管炎、哮喘、早期肺炎等。棕褐色脓痰：见于阿米巴肺脓肿等。烂桃样灰黄色痰：见于肺吸虫病所致的肺组织坏死。黑色或灰黑色痰：由于吸入大量尘埃或长期吸烟者。稀薄浆液性痰：量多且含有粉皮样物，常提示棘球蚴病。3、气味粪臭味：多见于膈下脓肿与肺相通时。恶臭味：肺脓肿、支气管扩张、晚期恶性肿瘤的痰液。血腥味：见于肺结核、肺癌、支气管扩张等血性痰。 痰液中的有形成分显微镜检查分为不染色痰涂片检查和染色痰涂片检查。1、不染色痰涂片检查 红细胞：脓性痰中可见少量

7、红细胞。肺癌、支气管扩张、肺结核及二尖瓣狭窄等引起咯血时，痰中可见大量红细胞。 白细胞：呼吸道炎症时，痰中白细胞明显增多。大量中性粒细胞或成堆脓细胞出现，表明呼吸道有化脓性感染。嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病及热带嗜酸粒细胞增多症等。肺结核患者痰中以淋巴细胞增生为主。 上皮细胞：圆形上皮细胞(肺泡上皮细胞)：来自肺泡，呈圆形或椭圆形，比白细胞大24倍，含12个圆形核，胞浆内常有灰尘、煤烟等浅黑色颗粒。大量出现，见于肺部炎症或肺组织破坏。柱状上皮细胞(支气管上皮细胞)：来自气管、支气管粘膜，呈狭长形，其宽端有一个圆形或椭圆形小核，新鲜标本中可见到细胞端边的纤毛。增多见于

8、支气管炎、气管炎及支气管哮喘等，粘膜癌变时也可见较多脱落柱状上皮细胞。鳞状上皮细胞： 来自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多边形或圆形，扁而平，比白细胞大78倍，核位于细胞中央；在痰涂片中常见，增多见于急性喉炎及上呼吸道感染。 肺泡巨噬细胞（pulmonary alveolar macrophage）：胞体较大，常吞噬异物或尘埃颗粒，又称尘细胞，常见于吸烟者和接触大量粉尘后；巨噬细胞吞噬红细胞后，并将其破坏使血红蛋白降解，转变为含铁血黄素，形成含铁血黄素细胞，又称心衰细胞（heart failure cell），常见于心功能不全时的长期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤其多见于慢性肺出血，如

9、特发性肺含铁血黄素沉着症。 寄生虫或寄生虫卵：在呼吸系统的一些寄生虫感染时，可在痰中找到寄生虫或寄生虫卵，如卡氏肺孢子虫、阿米巴滋养体、细粒棘球蚴和肺吸虫卵等。弹力纤维：由小支气管壁、肺泡壁或血管等组织坏死脱落所致，见于肺脓肿、肺坏疽、肺癌等。 夏科-莱登结晶：为无色菱形结晶，常与嗜酸性粒细胞同时出现，可见于支气管哮喘、肺吸虫感染等。干酪样小块：是肺组织坏死的崩解产物，形似干酪或豆腐渣，多见于肺结核患者痰中。2、染色涂片检查 瑞氏染色检查，主要用于痰中各种细胞的分类及识别。 HE染色：瑞氏染色检查发现有巨大或成堆的疑似肿瘤细胞时，用HE染色进行确认。对疑为肺癌的患者进行痰液脱落细胞学检查，若发

10、现肿瘤细胞，有利于肺癌的早期诊断与治疗。 银染色 (silver stain )：主要用于艾滋病患者等卡氏肺孢子虫感染的检查。 铁染色：用普鲁士兰染色检测痰中的含铁血黄素，慢性肺瘀血和特发性肺含铁血黄素沉着症患者痰中可见大量染成蓝绿色的铁血黄素颗粒。 其他检查1、隐血试验（occult blood test）：隐血检查方法主要有化学法和免疫法。常用的化学法有愈创木酯法和联苯胺法，免疫法主要为单克隆隐血试纸法。正常人痰液隐血试验阴性，当痰液中含有大量红细胞，或由于红细胞破坏使痰中血红蛋白增多时，隐血试验为阳性。常见于肺淤血、支气管扩张、肺部肿瘤及肺结核等疾病。2、分泌型IgA(secretory

11、 immunoglobulin A)测定：SIgA是呼吸道、消化道和泌尿生殖道等外分泌液的主要免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是机体抗感染的一道重要“屏障”。一般采用放射免疫测定法(RIA)测定痰液中的分泌型IgA。当SIgA减少时，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。临床发现部分反复肺部感染患者，痰液中SIgA明显降低。经有效治疗后，免疫功能改善，一些患者痰中SIgA可回升。六、评价与问题1、痰液的检查因其无创性、标本收集方便，易被患者接受，它有助于呼吸系统疾病的诊断、观察疗效和预后判断。2、痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异，且对疾病定位帮

12、助不大。痰易受唾液稀释，分析结果时应慎重。第二节 支气管-肺泡灌洗液检查支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技术是在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术，是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采集肺泡表面衬液，进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的检验，作为研究下呼吸道疾病的病因、发病机制，诊断、评价疗效和判断预后的一种手段。支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。一、 适应证及禁忌证适应证：主要用于肺部感染的病原学诊断、间质性肺炎的诊断，同时也可用于支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉

13、着症的病因学诊断。禁忌证： 严重的肺功能损害者；新近发生急性心肌梗死患者；新近发生大咳血者；活动性肺结核未经治疗者等。二、标本采集1、用1%2%利多卡因对呼吸道进行局部麻醉，然后将纤维支气管镜从鼻腔插入气管，经右或左总支气管楔入右肺中叶或左肺的肺段支气管口。 2、用三路开关注射器经支气管镜活检孔缓慢注入37无菌生理盐水，每次3050ml，总量100250ml，300ml时可导致并发症增多。 3、每次注液后以负压6.6710.6kPa(5080mmHg)吸出。 4、将灌洗液分别收集于用硅油处理过的容器中，容器周围用冰块包裹，并及时送检。记录回收液量（ml），至少应回收30%40%以上，才能进行支

14、气管-肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）分析。 5、对BALF采集的要求：达到规定回收的比例；不混有血液，RBC10%；上皮细胞应800106/L。化脓性炎症时，BALF中性粒细胞增多；外源性变应原性肺泡炎时，淋巴细胞增多。BALF直接涂片或培养查到细菌，如结核分枝杆菌、军团菌等可直接诊断。2、肺部肿瘤的诊断：BALF检查对诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤的效果较好，包括周围型肺癌、弥漫性肺恶性肿瘤、小细胞肺癌等。但BALF检查结果受癌类型和肿瘤大小的影响，以腺癌和肺泡癌阳性率最高。3、间质性肺部疾病的鉴别诊断：间质性肺部疾病主要包括如结节病，外

15、源性变应性肺泡炎，特发性间质性纤维化。结节病患者大量辅助T淋巴细胞（CD4+T细胞）聚集在肺泡中，因此时肺泡灌洗液中有大量CD4+T细胞，CD4+/CD8+比值增大，IgG、IgA增高；外源性变应性肺泡炎患者抑制T淋巴细胞（CD8+T细胞）大量聚集， CD4+/CD8+的比值减小；特发性间质纤维化患者BALF中主要为中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞也可能增加。据此与以淋巴细胞增多为主的其它肉芽肿肺疾病鉴别。六、评价与问题 BALF一般由有经验的临床医师采集。支气管-肺泡灌洗技术做为一种特殊的检查方法对某些其它肺疾患如支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症等的临床意义尚处于研究

16、和观察之中。 BALF检查中细胞计数和分类包括T淋巴细胞亚群分类，经过多年的研究已基本标准化，但对可溶性物质检查还存在某些问题，主要是灌洗液量与方法的不同，对肺衬液稀释程度等影响测定结果，尚须进一步的研究。 BALF稀释的比例判断：由于尿素为小分子物质，易穿过肺泡上皮孔道，故正常肺泡上皮表面衬液的浓度与血清中的浓度是相同的，通过计算BALF中尿素与血清中尿素浓度的比率即可判断BALF稀释的比例。BALF中的蛋白质：BALF中的蛋白是血清中蛋白的2/3，主要有白蛋白、免疫球蛋白和一些肺表面活性物质。当肺部炎症时渗透压增加导致BALF中蛋白质增加。第三节 胸腔积液检查健康成人胸腔液在20ml以下，

17、在胸膜腔内主要起润滑作用。在病理情况下，如胸膜毛细血管静水压增加或胶体渗透压下降，或者胸腔内负压和胸腔液内胶体渗透压增加，均可导致胸腔液产生过多而吸收明显减少，从而形成病理性胸腔积液（pleural effusion），又称为胸水。常见的原因有胸膜或邻近组织感染，原发性或转移性肿瘤等。胸腔积液检查除传统的细胞学、生物化学及微生物学检查外，现已发展到应用免疫学和分子生物学方法进一步区别积液的性质。一、适应证：脓胸、胸膜炎、肺结核、肺梗死、胸腔转移或原发的恶性肿瘤、真菌感染、狼疮性胸膜炎、乳糜胸、食管穿孔、尿毒症性胸腔积液等。二、标本采集：胸腔积液标本采集是通过胸腔穿刺方法获取。抽取标本后要立即送

18、检，以免细胞变性、破坏或出现凝块而影响结果。三、检测方法一般性状检查：主要包括积液的量、颜色、透明度、比密、凝固性等。显微镜检查：胸水经离心后，取沉淀物涂片，不染色或染色（多为瑞氏染色）后在高倍镜和油镜下观察各种细胞、结晶、寄生虫或虫卵等有形成分。肿瘤细胞学检查1、巴氏或H-E染色检查：疑为恶性肿瘤性胸水时，胸水经离心后，取沉淀物涂片或专用细胞涂片离心机收集积液中的细胞，进行染色，仔细寻找有无肿瘤细胞。2、染色体检查：胸水中恶性肿瘤细胞常存在活跃的细胞分裂、增殖，可直接根据染色体检查方法制片，检查染色体。3、流式细胞DNA分析：直接用可产生荧光的核酸染料（如碘化丙啶）对胸水中细胞进行染色，流式

19、细胞仪分析胸水细胞的DNA含量、细胞周期分布和DNA倍体数。临床化学检查：包括pH值、粘蛋白定性试验（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、乳酸及一些酶类（如乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等）。免疫化学检查：包括部分肿瘤标志物、C反应蛋白、淋巴细胞亚群等检查。微生物学检查：主要为胸水细菌培养、直接涂片经革兰染色或抗酸染色后查细菌等。四、参考范围：由于健康人极难抽出胸腔液，因此参考范围很难得到。一般区别其为漏出液或渗出液。五、临床意义胸腔积液的一般性状1、积液量可因病情不同而有很大差别。2、颜色及透明度：生理性胸腔液为清亮、淡黄色液体，病理状况下可出现多种变化。由于炎症等病变引起的渗出液（e

20、xudate）常呈深黄色，但因病因不同，可呈多种颜色，因含有大量细胞、细菌、乳糜物质或脂肪等，所以颜色较深，多见混浊。渗出液主要颜色有：红色：多为血性，提示有创伤、恶性肿瘤、肺梗死、结核分枝杆菌感染，或穿刺损伤出血。乳白色混浊：积液离心后，若上清液变清，则混浊为细胞或碎片所致；若上清液仍混浊，则很可能是乳糜液或假性乳糜液。真性乳糜液因胸导管或淋巴管阻塞引起的；假乳糜液含有大量胆固醇或卵磷脂。脓样淡黄色：见于化脓性感染，表明有大量白细胞和细菌。黄绿色：可能为铜绿假单胞菌感染或类风湿病。棕色：见于阿米巴肝脓肿累及胸膜时。黑色：胸膜曲霉菌感染。3、胸腔积液的比密与凝固性： 漏出液（transudat

21、e）比密多在1.015以下；渗出液因含有多量蛋白及细胞，比密多高于1.018。漏出液中因含纤维蛋白少，一般不易凝固；渗出液因含有纤维蛋白、细菌及细胞裂解产物，易于自行凝固或有凝块出现。胸腔积液中的显微镜检查1、红细胞计数：对渗出液与漏出液的鉴别意义不大。积液中红细胞5109/L时，积液呈淡红色；当100109/L应考虑可能患恶性肿瘤、结核病、肺栓塞，或创伤所致。2、白细胞计数：胸腔积液以100106/L为界时，80%以上漏出液低于此值，80%以上渗出液却高于此值。渗出液常500106/L，结核性与癌性积液中白细胞通常超过200106/L，而化脓性积液时多达10000106/L。3、白细胞分类：

22、漏出液中细胞较少，以淋巴细胞及间皮细胞为主；渗出液则细胞种类较多。 中性粒细胞增多（大于50%），常见于化脓性感染、结核性胸腔积液早期、肺梗塞、隔下脓肿等。 淋巴细胞增多（大于50%）：主要见于结核性、病毒性、肿瘤、乳糜性胸腔积液，以及风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮和尿毒症等；浆细胞、淋巴细胞增多可能为骨髓瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病与良性淋巴细胞增多的积液难以区分时，可借助免疫细胞化学检查或流式细胞术免疫分型作出正确判断。 嗜酸性粒细胞增多（大于10%）：最常见的原因是血胸和气胸，也见于肺梗死、寄生虫或真菌性感染、过敏综合征、药物反应、风湿病、霍奇金病、间皮瘤、系统性红斑狼疮等，可伴

23、有夏科-莱登（Charcot-Leyden）结晶。4、间皮细胞（mesothelial cell）增多：常见于漏出液中。在结核性胸腔积液、肺气肿、类风湿胸膜炎时，间皮细胞则少。肿瘤细胞有时可与间皮细胞相似，常需做巴氏或H-E染色或免疫细胞化学染色鉴别。5、寄生虫及虫卵：乳糜性胸腔积液中可查到微丝蚴，阿米巴性肺脓肿的胸腔积液可见到阿米巴滋养体。肿瘤细胞学检查1、肿瘤细胞：在恶性积液中，巴氏或H-E染色检查约60%可发现形态不规则、细胞体大小不均、胞核大并可见核仁、胞质受色较深的成堆或散在分布的恶性肿瘤细胞，易见呈腺腔样排列的腺癌细胞。但积液中肿瘤细胞一般较难判断肿瘤的来源。胸腔原发性肿瘤主要是恶

24、性间皮瘤，发病率较低，约为1%4%。转移性恶性肿瘤约占95%左右，80%左右为腺癌，鳞癌仅占2%3%，淋巴瘤或白血病可占5%11%。2、流式细胞DNA分析：可以研究间期细胞，并不受细胞增殖状态的影响，对检测胸腔积液中的恶性细胞的有重要意义。Huang等对71例胸腔积液做流式细胞DNA分析，结果显示，对恶性胸腔积液诊断的敏感性为52%，特异性达100%。若与常规检查联合应用，则可使诊断的敏感性达到94%。癌性胸水细胞的DNA分析可见异倍体和S期、G2/M期细胞比例增高。3、染色体检查：染色体分析主要是用于胸腔积液中转移或原发性恶性肿瘤的诊断，可查到染色体的数量、非整倍体和染色体结构异常，如断裂、

25、易位等，阳性率达75%左右。通过涂片的细胞学、染色体和DNA倍体的联合检查，可极大提高对胸腔积液恶性肿瘤诊断的灵敏度和特异性。胸腔积液的临床化学检查1、pH值：渗出液一般偏低。pH值减低并伴有葡萄糖含量降低时，提示炎性积液；胸腔化脓性感染及食管破裂所致积液时，积液pH7.0。结核性积液pH7.3。pH降低还可见于风湿病、结核、红斑狼疮性胸膜炎等。急性胰腺炎所致积液的pH7.3，pH7.4可见于恶性积液。2、蛋白质定性与定量：胸腔炎症反应时，浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下使分泌的粘蛋白量增加，粘蛋白定性试验（rivalta test）呈阳性。一般非炎性积液（漏出液）多为阴性。渗出液蛋白定量常超过

26、30g/L；漏出液常低于30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白定性试验呈阴性。3、葡萄糖定量：生理性胸膜腔积液中葡萄糖含量与血清近似，如出现积液中葡萄糖降低（3.35mmol/L，或积液中含量/血液含量200U/L或与血清LD比值超过0.6，可作为胸腔渗出液诊断的指标。在渗出液中，化脓性积液的LD活性最高，其次为恶性积液。胸腔积液LD活性与胸膜炎程度成正比，LD活性降低提示炎症消退，而LD活性增高则表明病情恶化。 腺苷脱氨酶（ADA）：在结核性积液中，ADA活性明显增高；癌性积液ADA水平较低，漏出液最低。如ADA40U/L，甚至高于100U/L时，多为结核性积液，常见于结核性胸膜炎。当经抗结核药物

27、治疗有效时，其胸水中ADA也随之下降，因此也能作为抗结核治疗时疗效观察指标。淀粉酶（AMY）：急性胰腺炎伴胸腔积液时，AMY可溢漏至胸水中，而且常高于血清活性，这对于发生剧烈胸痛、呼吸困难的胰腺炎患者的鉴别诊断尤为重要。 免疫学检查1、癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA20g/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。2、补体：系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿性关节炎（RA）引起的胸腔积液中，总补体活性（CH50）、C3、C4等补体成分降低，若积液CH50或C4减低，则SLE和RA的可能性很大。同时，此类患者胸腔积液中免疫复合物的含量与血清中的比值1；而其他原因引起的胸腔积液此值200U/L；积液LD/血清LD比值0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5，三项同时存在时可以判断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%误诊率。第四节 呼吸系统