高血压幻灯片.pptx

1、高血压Hypertension,课件汇总：马,莉（大兴教学医院）,课件参与：方雪花（良乡教学医院）徐 荣（潞河教学医院）王立新（延庆教学医院）张金岩（密云教学医院）,教学目的,掌握诊断标准、危险分层、鉴别诊断、治 疗原则及一、二、三级预防原则掌握高血压急症的概念及处理原则熟悉高血压并发症及常见继发性高血压的 特点了解病因、发病机制、药物治疗进展,病例一（摘要）,患者王xx，男性，60岁，退休工人。因“头晕1周”来诊。既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。吸烟每日20支达35年，每日饮酒2-3两达20余年。查体：Bp180/100mmHg，肥胖体型，双肺呼吸音清晰，心界 向左下扩大，心率90次

2、/分，律齐，心尖部第一心音增强，未 闻及杂音，A2P2，双下肢无水肿。,病例一（思考）,诊断可能是什么？还需做什么检查？假如你接诊遇到这样一位病人该如何处理？,原发性高血压,原发性高血压（primary hypertension）：是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有 多种心血管危险因素的综合征，通常简称 为高血压。,高血压定义为在未使用降压药物情况下，非同日三 次测量血压，收缩压140mmHg和（或）舒张压 90mmHg。高血压的诊断主要根据诊室测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上 臂肱动脉部位血压。偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，需要一 段时间的随访，观

3、察血压变化和总体水平。,高血压的诊断标准,血压的定义和分类,当收缩压和舒张压分属不同级别时，以较高的级别作为标准,病因,遗传因素高血压有明显的家族聚集性环境因素饮食 高钠、低钾、低钙、高脂饮食和高血压相关精神应激 脑力劳动及精神紧张的职业高血压患病率较高其他因素体重 超重或肥胖是血压升高的重要危险因素避孕药 服避孕药妇女血压升高发生率与服用时间长短有关 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停，SAHS患者50有高血压,发病机制,交感神经系统活性亢进肾性水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗（insulin resis

4、tance，简称IR）,病理改变,动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化,病理改变,心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病,病理改变,大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死、腔隙 性脑梗死,脑出血,脑梗死,肾脏的病理改变,肾脏表现：血压增高导致肾小动脉硬化，逐渐损伤肾功能早期出现多尿、夜尿等肾脏浓缩功能降低的现象可有蛋白尿、镜下血尿等改变晚期出现肾功能不全,肾损害,临床表现,症状大多无明显症状可有头晕、头痛、视力模糊 疲劳心悸鼻出血等,体征血压升高A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音 颈部或腹部血管杂音

5、,临床表现,恶性或急进性高血压病情进展急骤舒张压持续130mmHg 肾脏损害突出进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰,临床表现,高血压引起的并发症,高血压,心房颤动,主动脉夹层,痴呆,慢性肾功能衰竭,心力衰竭左心室肥厚,心肌梗死,高血压脑病,冠心病,脑出血,缺血性 脑卒中,子痫,实验室检查,常规项目血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电图特殊检查动态血压监测、踝臂血压比值、心率变异、颈动 脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性,诊断和鉴别诊断,诊断诊断依据：高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日次测量血压，收缩压1和（或）舒张压。收缩压和舒 张压为单纯收缩期高血压。（中国高血压防

6、治指南2010）危险分层依据：血压升高水平其他心血管病危险因素靶器官损害情况并发症,高血压患者心血管危险分层标准,低、中、高、极高危10年内心脑血管事件的概率为15、1520、2030及30。,预 后,风险分层的危险因素（2010中国高血压防治指南）,高血压(1-3级)男性55岁；女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常:TC5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dl)早发心血管病家族史(一级亲属发病年龄50岁)腹型肥胖(腰围:男性90cm,女性85cm)或肥胖(BMI28kg/m2)高同型半

7、胱氨酸10umol/L,风险分层的靶器官损害（2010中国高血压防治指南）,左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms超声心动图LVMI男125g/m2,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（*选择使用）踝/臂血压指数0.9（*选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐 轻度升高(男性 115-133mmol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mmol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿30-300mg/24h或尿蛋白/肌酐:22mg/g(2.

8、5mg/mmol),风险分层的临床疾患（2010中国高血压防治指南）,脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损血肌酐：男性133mmol/L(1.5mg/dL)女性124mmol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L（冠心病等危症）餐后血糖：11.1mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）：6.5%,鉴别诊断,排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升 高占所有高血压的5-10%通过

9、治疗原发病可根治或控制,病例一（思考及讨论）,诊断：高血压3级（极高危）依据？血压、年龄、超重需做检查：血压测量、动态血压风险分层的危险因素：血糖、血脂、同型半胱氨酸；身 高、体重、腰围风险分层的靶器官损害：超声心动图左心室肥厚？颈动脉超声颈动脉斑块？肾功能检查肾小球滤过率？尿微量白蛋白？风险分层的临床疾患（冠心病、脑血管病、糖尿病等）,高血压治疗基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶 器官损害或临床疾患，需要进行综合干预抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大 多数患者需长期、甚至终身坚持治疗定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽

10、可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血 压,治 疗,降压治疗的目标值一般主张控制血压140/90mmHg糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压 130/80mmHg老年人SBP在140150mmHg，DBP90mmHg，但 不低于6570mmHg,改善生活行为,适用于：所有高血压患者减轻体重减少钠盐摄入补充钙钾减少脂肪摄入戒烟、限酒增加运动,降压药物治疗,适用于：血压持续升高6个月以上，改善生活行为未获有效控制高血压2级或以上高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症,降压药物（5类一线药物）,1.利尿剂机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂代表药物：氢

11、氯噻嗪、速尿、螺内酯,利尿剂,适应证：轻中度高血压；盐敏感型高血压；合并肥胖,或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功能不全时禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与 ACEI合用、肾功能不全者禁用,2.受体阻滞剂,机理：抑制中枢和周围的RAAS,降低心排量分类：1受体阻滞剂、非选择性（1 与2）受 体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂代表药物：美托洛尔、普萘洛尔、卡维地洛,受体阻滞剂,适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合 征、房室传导阻滞、外周血管病，糖尿病患者慎用,3.钙

12、通道阻滞剂,机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管 的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类代表药物：硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米和地尔硫卓,钙通道阻滞剂,适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠 心病、外周血管病禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房 结综合征、心脏传导阻滞,4.血管紧张素转换酶抑制剂,机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 分类：巯基、羧基、磷酰基代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利,

13、血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg者慎用,5.血管紧张素受体阻滞剂,机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活 AT，能进一步拮抗 AT的生物学效应21代表药物：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起 干咳,降压治疗方案及原则,无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物有合并症及并发症：选用特定种

14、类的降压药物，由小剂量开始，逐步递增剂量2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用,合理的两种降压药物联用方案：利尿剂受体阻滞剂，利尿剂ACEI/ARB，二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂，钙拮抗剂 ACEI/ARB3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂血压获得控制后可调整剂量但一般不能停药搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压,有并发症和合并症的降压治疗,脑血管病可选用ARB、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿剂单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用 冠心病合并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长效钙拮抗剂发生过心肌梗死应选用ACEI和受体阻滞剂选用长效制剂，减少血压波动,心力衰竭和并无症状左室功能不全应选

15、用ACEI和受体阻滞剂，并 从小剂量开始有症状心力衰竭，应采取ACEI或ARB、利尿剂、受体阻 滞剂联合治疗慢性肾功能衰竭通常需要3种或3种以上降压药物联用方能达到目标水平ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但低血容量或 病程晚期反而使肾功能恶化,糖尿病通常在改善生活行为基础上需用2种降压药物合用ARB（或ACEI）、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的 选择ACEI和ARB能有效延缓糖尿病肾病的进展,顽固性高血压的治疗,概念：使用3种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达 到目标水平称为顽固性高血压或难治性高血压治疗原则：寻找原因，根据病因具体治疗 常见原因：血压测量错误：血压测量方法

16、不规范；假性高血压,治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对患者 有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加和不依从治疗药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物、拟交感胺类药物、三环类抗抑郁药、糖皮质激素等容量超负荷：水钠摄入过多，采用未包括利尿剂的联合用药,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减等其他：阻塞性睡眠呼吸暂停、饮酒和吸烟,高血压急症,概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组 织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。治疗原则：迅速降低血压,控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物避免使用的药物：利血平、强力利尿剂社区医院：紧急转往上级医院,降压药物选择与应用,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主 要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征时高血压急症地尔硫卓,几种常见高血压