动物实验方案申请书.docx

1、动物实验方案申请书动物实验方案申请书中国科学院上海生命科学院生物化学与细胞生物学研究所（实验动物管理委员会批准不超过两年期的动物实验方案申请书）动物实验方案名称: 动物实验方案编号(由实验动物管理委员会填写) : 动物实验方案研究期限: 动物实验方案首次提交日期:动物实验方案更新日期（方案到期前90个工作日内）: 以下内容由实验动物管理委员会填写实验动物管理委员会审查意见：实验动物管理委员会决定: 实验动物管理委员兽医（签章）： _ _ _ 日期: _ _实验动物管理委员会（签章）: _ _日期: _ _矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。如实验动物管理委员会在审批过程中发现，该实验中有涉及生物安全及伦

2、理审查方面的内容，则由实验动物管理委员会各成员在充分讨论后填写本页内容送生物安全与伦理委员会进行审批：聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。实验方案中涉及到生物安全及伦理审查方面的内容是：该内容可能带来的潜在的生物安全风险及伦理考虑点主要是:如该问题未能得到有效的管理监督及控制,可能的严重后果是:基于以上原因,可采取的应对方式包括有:* 动物实验方案参与人员*研究组长姓名: 单位：办公电话: 移动电话：电子邮件： 传真：学位： 职位：请在下列方框内填写是或否 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？请简要

3、描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：紧急联系人姓名: 单位：办公电话: 移动电话：电子邮件： 传真：学位： 职位：请在下列方框内填写是或否 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：其他人员(如涉及多于一人参与本实验方案，请按需要拷贝并增加本页，至完成所有实验人员信息的填写)姓名: 单位：办公电话: 移动电话：电子邮件： 传真：学位： 职位：请在下列方框内填写是或否 是否有参加过实验

4、动物及动物实验的相关培训？ 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：姓名: 单位：办公电话: 移动电话：电子邮件： 传真：学位： 职位：请在下列方框内填写是或否 是否有参加过实验动物及动物实验的相关培训？ 是否有从事动物实验或动物模型的工作经历、经验？ 是否有参加过实验动物导致的意外伤害及生物安全培训？请简要描述本人与该实验方案中所用的实验动物及动物模型有关的工作经验或培训经历：* 所用实验动物物种*通用物种名称: 学名:日常饲养数量:年度使用数量:动物所在饲

5、养设施及房间位置:* 实验方案是否会涉及到如下内容*请在下列方框内填写是或否1.使用活体动物进行教学或培训？由本所动物实验技术平台负责相关的动物采购及处理等问题?2.使用死亡动物进行教学或培训？由本所动物实验技术平台负责相关的动物采购及处理等问题?3.与外单位进行合作交流？外单位名称：提示:无论何种性质的合作研究，都要求研究人员提交动物实验方案至本所实验动物管理委员会进行审查，方案提交人可能还需提交一份合作单位实验动物管理委员会签发的动物实验方案审批情况说明。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。4. 使用生物危害性试剂/制剂？如有使用，请填写下表：试剂名称给药途径使用浓度（如CFU/ml）生物安全与伦理

6、委员会审批意见（如适用）5. 使用放射性试剂/制剂？6. 使用到人医用的医疗仪器、设备？7. 有毒有害化学试剂/制剂？如有使用，请填写下表：试剂名称给药途径使用剂量（如mg/kg）生物安全与伦理委员会审批意见（如适用）8. 使用到人类干细胞？如有，请提供所用人类干细胞的品名，并说明材料来源。并在此对这些材料进行一个简要的说明。酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。使用到其它生物学活性材料（如：器官、组织、细胞.）？如有，请提供所用材料的品名，并说明材料来源。并在此对这些材料进行一个简要的说明。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。更多需给出说明的问题本实验中，如会将任何人类或动物组织、血液或体液、细胞等以给药的方式给

7、予实验动物，则所使用到的生物活性材料等是否经过了人类或动物病原检测？如这些物品均已进行过相应的检测，请将检测结果在此列出。如这些物品未进行过相应的检测，请在提交方案申请前，先联系动物平台兽医咨询相关事宜。在接触及操作这些样本及给予过以上样本的实验动物时，需采取何种预防措施或人员防护措施以保证安全？本实验中，如会使用到放射性物质或同位素，则使用放射性物质或同位素的部分是否已得到相关管理机构及设备负责人的批准？在接触及操作这些已暴露于放射性物质或同位素辐射的实验动物时，需采取何种预防措施或人员防护措施以保证安全？本实验中，如会使用到感染性试剂或任何感染源？在接触及操作这些已暴露于感染性试剂或感染源

8、的实验动物时，需采取何种预防措施或人员防护措施以保证安全？新化学试剂的毒性通常是未知的。接触及操作此类新化学试剂必须遵守新化学试剂操作指南（NCE Guidelines）。实验人员是否已接受过此类型的培训？除上述提到的新化学试剂之外，是否还有其它的已知毒性化学物质的或具有潜在致癌性的物质被使用到此实验中？在接触及操作这些已暴露在上述危险物质的实验动物时，需采取何种预防措施或人员防护措施以保证安全？* 基本原理 *说明：请用非技术性语言在此描述本实验的各项内容。本方案的研究目的？本方案的研究价值？必须使用实验动物的原因？必须使用该品系实验动物的原因？实验方案中所需的实验动物用量是如何测算得出的？

9、实验分组中，每组所需的动物数量？请确保在确定每组所需的动物数量时，已将如下说明考虑在内:只要有可能，对动物数量的需求应从统计学上证明及合理性。如果使用到了某种统计设计方法，请在此给出使用此方法的理由。可能的话，请给出此统计学方法已被用于确定每组所需动物数量的参考文献。如本方案并不使用到任何统计设计方法，请给出理由。并且需在此陈述使用了何种方法来确定每组所需动物数量。如果是凭借已完成的实验为基础而确定的，请提供之前实验的相关信息。实验中一共设计了多少组？如果本实验中需用到超过二组的动物（一个空白对照组一个实验组），则请在此说明具体是那部分实验目的决定了必须使用这么多实验组？以年度来计算，此实验大

10、约会进行多少次？以年度来计算，总体的动物使用量大约是多少？请确保在确定总体动物需求量时，已将如下说明考虑在内:对于不会重复使用动物的实验：年度总体动物使用量=每组动物数实验的组数年度实验进行的次数。对于可能会重复使用动物的实验（无论是被本实验还是其它实验所使用）：请在此给出总体的动物需求量是如何计算得到的？拟申请的所需笼位数是如何测算得出的？* 程序 *以下首先给出的是两个程序内容的填写示范，请按照此标准依次填写后续实验中涉及到的所有操作程序。程序名称: 饲养繁殖程序种类:饲养物种名称:小鼠 疼痛分级（如适用）:不适用所在设施:新生化大楼F16 动物饲养室: Room-1611程序内容描述：1

11、.实验中使用的小鼠都将被饲养在F16饲养室1611内的IVC笼具系统内，本实验将使用由动物平台统一提供的辐照饲料及动物饮用水。整个实验期间的动物饲料、饮水供给，笼盒更换都由动物平台按照其标准操作规程进行，无其他特殊要求。2.种群将采用雌雄比例1:1或2:1的模式进行配繁。繁殖过程中涉及到的操作如观察、断奶、分笼等操作都由实验人员按照动物平台的标准操作规程或实验要求进行。所有特殊的要求都在此说明如下（内容略）。请描述所饲养的各品系动物中，任何潜在的有害的表现型，例如：胎死、寿命缩短、神经系统损害及其它严重的生理学缺陷：謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔點鉍。本品系动物迄今为止未观察到任何潜在的对动物的健康及生存有明显不利影响的表现型。程序终点：本程序将从实验开始一直持续到实验结束的全过程中。早期安乐死标准：（如：基因型鉴定之后，对未