0000医院院长行政查房反馈.docx

1、0000医院院长行政查房反馈2012年医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、基础护理、专科护理、优质护理服务存在问题记录抢救室：1、床 6月15日口头医嘱登记本，执行的医嘱静脉输液无滴数。（0.9%NS100ml+多巴胺40mg，静滴）。2、消毒后的开口器不清洁。治疗室：高危药品（kcl）未单独存放，与其它药物标签混放。护理安全：病人转运交接登记不全。护理文书：住院号 长期医嘱未签字，床 住院号，9月24日入院，入院时间写错。基础护理、专科护理、健康教育：鼻导管固定的胶布不清洁，30

2、床床头卡无护理级别，4床（病重）病人指脉氧滑脱，未固定。病人护理措施不到位（病人张口呼吸，未采取保护措施）。健康教育未落实到位。优质护理服务：1、排班未体现连续性，有证、无证护士排班表上无标识。2、床（病重）翻身卡9月18日18:00、9月23日10:00,记录笔墨不符合要求，微量泵药物无标识，无床号、姓名、剂量。3、床不知道责任护士；床基础护理不到位（指甲有污垢）。4、抽查床（病重）：责任护士对患者病情掌握不全面；入院评估单“入院方式栏”病人入院方式记录与实际不相符（记录步行入院，但实际平车抬入入院）；用药指导不是责任护士本人指导，是新护士做指导，未体现能级应对；护理措施不到位：未按分级护理

3、为患者做口腔护理；口服药未做到看服到口，指导不到位。5、提问护士，优质护理服务采取的措施不知道，分级护理服务项目和内涵不知道；提问二级、一级护士具备的能力，不知道。能级划分无标准，绩效考核无具体标准；人力调配方案不合理。制定的计划未完全落实。科室检查小组成员不清楚自己的职责；责任护士对本岗位职责掌握不全面。检查组负责人： （确认签字）检查时间：2012年月日2012年医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、基础护理、专科护理、优质护理服务存在问题记录治疗室：查口头遗嘱医嘱登记本，执行的

4、口头遗嘱5%的250mml 多巴胺60mg，无滴数。 护理安全：输液时未落实查对制度。护理文书：床：9月19日口服药盐酸曲马多缓释片、入院评估单用药指导栏未记录。床：入院评估记录不全面，9月16日口服药无宣教指导。基础护理、专科护理、健康教育：查三个病重病人，床：鼻饲是患者家属自己操作；床，克孜尔，基础护理不到位，手上有血迹：床：一级护理病人，尿管、引流袋、吸氧管无标识。优质护理服务：1、护士长台账有每月明星护士评选，有标准考评但没按考核标准执行，提问护士评选方法护士不知道。2、提问护士（责任护士职责）掌握不全面。3、提问护士健康宣教的内容（相关疾病）回答不全面。4、抽查一病重病人（床）责任护

5、士是低年资（工作一年）护士负责未体现能级应对；病人基础护理落实不到位。（臀部衣裤上有大便，未清理；提问责任护士一级护理护理原则护理措施不清楚。对病人病情不了解。基本护理技能掌握不熟练。5、提问护士二级岗位职责，回答不全面。护士长台账：护理文书质控未做到集中检查。检查组负责人： （确认签字）检查时间：2012年月日2012年医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、基础护理、专科护理、优质护理服务存在问题记录抢救室：1、抢救车内利多卡因、洛贝林安婄有效期及药品名称字迹模糊不清。2、盐酸异丙

6、嗪过期（1支）。3、利多卡因一盒内有三种不同批号的药品，但未作标识。4、抢救药品登记本只记录药品名称剂量，无用法及执行时间。5、抢救车内湿化瓶未干燥保存。6、针剂与口服药混放。基础护理、专科护理、健康教育： 床：基础护理不到位；床：物品排放杂乱。床：“肌注”医嘱执行不及时。健康教育落实不到位；床、床床头卡标识禁食水，但医嘱中显示流质饮食，询问患者已经进食。优质护理服务：1、护士排班表：责任护士排班未体现连续性，责2护士未固定， 无证护士单独承担。2、排班表上未显示护士分管的病区和病人。3、一级护理患者安排试用护士担任责护（护士分管的病人与护士能力不相符）。4、责任护士对分管病人的病情掌握不全面

7、。5、护士长制定的优质护理实施方案，对其内容不清楚，未按进度安排执行。6、护士操作培训记录中1月份到9月份的内容均相同，未分级培训。7、有培训计划但无培训记录。8、提前书写10月份到十一月份的计划总结，进度安排表有两份，内容却不同，上半年优质护理总结与实际工作不相符。9、提问护士长“一把手工程”内容，未能回答其服务内涵。10、人力调配方案制度存在问题。11、绩效考核未体现多劳多得、优劳优酬的原则。12、能级划分无依据。护士长管理：1、提前书写整改措施、评价分析。2、科室护理质量未做到每周检查一次，未按照标准检查。 检查组负责人： （确认签字） 检查时间：2012年月日2012年医院“院长行政查

8、房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、护士仪表存在问题记录优质护理服务：提问护士本科室优质护理服务方案，不知晓；提问护士（二级护士）应具备的能力要求不知晓；岗位职责不知晓；提问一级护士本科室优质护理服务目标，和开展优质护理服务新举措，知晓率低；提问一级护士岗位职责，回答不全面；提问一名护士是几级护士 ，护士不知道；提问护士人力资源调配方案、内容，不知晓。护士长制定的人力资源调配方案欠合理；责任区护士对本组成员不清楚，且实际成员与护士长资料显示不一致。排班未体

9、现连续性，与实际工作不符。科室无具体护士能级划分标准，护士也不知晓自己岗位级别根据何依据划分的。无具体绩效考核标准。有护理质控小组，但护士不知道其职责，不知道其属于哪个护理质量专项小组。护士对入院流程掌握不全面。提问护士九月份考核的内容，护理查房的内容，护士不知晓，但护士长资料有记录。护士对住院患者护理服务项目内涵掌握不全面。抽查13床（前日手术病人），存在以下问题：护士对手术交接程序掌握不全面，对病人的病情掌握欠缺；治疗、病情观察、护理、健康指导、不是由责任护士完成，是由不同护士分别完成，未体现责任制整体护理；入院宣教、用药指导是试用护士完成的，试用护士分管病床，承担责任护士工作，未体现能级

10、应对。基础护理、专科护理 、健康宣教：28、25、27、19转床无医嘱显示，28床（腹部闭合性损伤），医嘱禁食水，护士未执行用药指导，（患者已输液3天，但不知其用药）。19床9月27日已出院，但床头卡显示该患者信息，未及时取下。17床腕带字迹已脱落，存在安全隐患。护士对分级护理制度掌握欠缺，7床（一级护理，护士不知道几小时巡视一次病房）。护理文书：22床（）9月25日入院，体温单书写错误；9床（）9月25 日入院，体温单书写错误。治疗室：备用药管理不符合要求。抢救室：抢救车内利多卡因，登记本上交接无记录；抢救药品登记本上记录吸氧、导尿，但无执行时间，无生命体征监测记录；一次性物品、药品不符合存

11、放要求。换药室：分区无标识，医生进换药室不戴口罩、帽子。护理安全：输液未调滴速；未执行查对制度；11床饮食与床头卡医嘱不符。 检查组负责人： （确认签字） 检查时间：2012年月日2012年医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、护士仪表存在问题记录优质护理服务：排班未体现连续性，未注明有证无证，未体现能级应对，未注明人力资源紧急调配，应急班人员未落实责任制整体护理。能级划分无具体划分评价标准，未对科室护士进行具体划分，划分二级岗护士未达二级岗

12、要求。绩效考核无具体标准，优质护理服务有实施方案，进度表不详细。提问优质护理服务的内涵掌握不全，责任护士对分管病人病情掌握不全。台账：工作年计划无具体操作，目标过于简单。档案管理不规范。分层培训有计划未落实。未定期召开护理安全会议。护理质控小组分工职责不明确。护理文书：84床 病危（）首测体重与医疗记录不相符，10月8日19:00生命体征未记录。1床 病危（）首测体重与医疗记录不相符。72床 病重（）16:00T、P、R记录单未记录。治疗室： 清洁区、污染区不明确，无标识。物品摆放不符合要求，无菌柜内放有输液夹板。输液卡不规范，未显示（输液）途径。体温计浸泡和存放不符合要求，消毒液未更换。医疗

13、垃圾放置不符合要求，利器盒标签与更换利器时间不相符。止血带未按要求存放。抢救室： 抢救物品登记与账目不相符。抢救药品利多卡因0.1g5支与账目不符。护理安全：病重73床心电监测电极导联线左、右位置贴反。抽查夜班护士心电监护报警范围不会设置。 检查组负责人：（确认签字） 检查时间：2012年月日2012年医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、基础护理存在问题记录优质护理服务：排班未体现责任制护理的连续性。实际护士工作模式未完全体现责任制整体护理

14、。责任区域的组长由低年资护士承担，未体现能级应对。护士对岗位级别划分不清楚，对本岗位职责不知晓，对基础护理服务项目内涵掌握不全面。有应急调配方案，但护士长不知晓。能级划分不明确，无具体标准。每月评选的明星护士，无具体考核资料。科室有质控小组人员名单，但护士长不知晓。查19床，住院号183703；基础护理未落实，责任护士对该患者病情不知晓，责任护士未对病人实施全方位、全程、连续的护理服务。基础护理、专科护理 、重症护理、健康宣教： 19床 基础护理未落实，患者脚部不清洁有污垢。 3床 前天出院，未及时取下床头卡及级别护理。护理文书：1111 入院评估单专科评估书写内容不详实；111123 危重护

15、理记录单记录内容不全；123入院评估单专科评估内容书写不详实，（体温单入院记录与医生记录不相符）。治疗室：无菌物品存放不符合要求，无菌柜无标识，分区不明确、无标识，输液未执行一人一带。抢救室：抢救药品登记本未记录给药途径。药品剂量记录不规范。开口器纱布不清洁，抢救车未定位放置，抢救室内卫生不清洁。护士长管理：护理质量检查中对存在的问题，有责任人、得分，但无扣分说明。护士长手册中8月份理论考核记录分数与试卷分数不一致。护理查房有记录（9月份）未实施；护士日常提问有内容，无考核分数，提问护士核心制度不知晓。提问护士长治疗室质量标准，掌握不全面。科室的计划等资料无制定时期。对质量检查中存在的问题，无

16、具体整改措施。护士的培训有计划，但未落实。血透室：抢救药品登记本药品未记录给药途径，抢救药品账物不符（异丙肾上腺素）。检查组负责人： （确认签字）、 检查时间：2012年月日2012年00000医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、基础护理存在问题记录优质护理服务、护士长管理：排班表上未排应急班，未体现连续性和能级应对。提问护士二级岗、一级岗职责和辅助护士职责，均回答不全，责任组长职责提问不会，辅助护士承担二级岗护士工作。辅助护士承担分管病人

17、情况，责任护士对分管病人病情不清楚，对优质护理服务目标不清楚，优质护理内涵掌握不全面。科室特色服务未开展，责任护士未固定。护士未告知病人级别护理，进行留置针操作未告知注意事项，床头各类标识病人不知道，评估单上做宣教人员与病人说的不符（入院宣教、术前、术后宣教），个别护理不是由责任护士完成。基础护理、专科护理 、重症护理：病人一览表总数39人，交班40人，不相符。34床腕带上住院号与床头卡上不符。31床，112324，孙瑞丽留置导尿标签与操作时间不相符。护理文书：123324，2012年10月16日夜班：5:55临时医嘱无证护士签字。1111，体温单入院体温与医生病历记录不相符。1112012年

18、10月14日临时医嘱签字不规范，婴儿病历出院（体温单）记录方式错误，写成出生。1811，2012年10月15日，体温单下午血压未填。11162，2012年10月15日，体温单未记录呼吸次数。11112，第二次手术天数记录不规范（体温单）；2012年9月22日体温单记录留置导尿，记录不规范。治疗室：清洁区、污染区未区分，无标识，科室未备温度计。皮试盘内无1ml注射器。 护士仪表：个别护士未挂胸牌上岗。护理安全、健康宣教： 未执行查对制度，33床，02022，病人姓名与一览表不符。转运交接本不能明确分辨是转入还是转出。床头卡不整齐，不规范。无风险应急预案。检查组负责人： （确认签字） 检查时间：2

19、012年月日2012年00000医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、基础护理存在问题记录优质护理服务、护士长管理：提问护士开展优质护理服务的新举措、特色服务回答不全面。护理服务总结无记录。科室没有绩效考核方案，排班未体现连续性，没有落实责任制整体护理，分管床位不具体，分工不明确，护士分管床位不固定。提问护士优质护理服务项目内涵回答不全，一级护理项目内涵回答不全。所有制定的制度、计划没有时间，字体大小不统一，个别文件打印不清晰。满意度调查分析

20、过于简单，提问本科室患者满意度，不清楚。科室紧急人力资源调配不适用。基础护理、专科护理 、重症护理：11床，02020，王丽平，静脉留置针保留不符合规范要求，护士在静脉输液操作中未作二次核对。护理文书：0202 ,2012年10月14日长期医嘱护士签名不规范，项目医嘱单护士签名不规范。0202，体温单入院身高数值涂改。0202，体温单入院T、P、R与医生住院病历记录不符，2012年10月15日临时医嘱护士签名不规范。0202，2012年10月16日，体温单手术未记录，手术天数未记录。1002，2012年10月16日临时医嘱医生未签名，护士执行，违反相关制度。020，入院评估单记录有过敏史，问病

21、人有无过敏史，医生住院病历记录无过敏史。治疗室：清洁区、污染区未区分，无标识，本科室未备温度计。抢救室：抢救车内抢救包放置不符合要求。护士仪表：个别护士未挂胸牌上岗。护理安全、健康宣教： 健康宣教不到位，110床，02020，不知道主管医生。未执行查对制度，121床，住院号腕带与床头卡不符（2222,121）。112床，025腕带与床头卡姓名不符。输血登记本不整齐，登记不规范，登记本无双人签字。心电监护仪无使用登记本。检查组负责人： （确认签字） 检查时间：2012年10月17日2012年00000医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容

22、优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康教育、重症、专科护理、基础护理存在问题记录优质护理服务：资料整理不规范，不整洁（同一页面有打印字体，有手写字体）。护士能级划分无具体标准，病区责任护士未落实能级应对。有优质护理服务实施方案，未落实。抽问一级护士岗位职责不知道，能力要求未掌握。每月病人满意度调查有登记表，但无调查表，无分析、总结记录。无护理质控方案，无相关质控记录。绩效考核无具体方案。抽查一位一级护理病人由无证护士分管，能级不应对，责任护士对所分管病人病情掌握不全，未及时执行医嘱（吸氧、雾化吸入），不能落实责任制护理。护理文书：222,2012年10月21

23、日入院，入院评估单住院宣教内容（口服药）与医嘱不符，无质控者签名。体温单入院体温、脉搏、呼吸与医生记录数值不同。1222，病人转床无转床医嘱，医嘱中有静脉留置针，护士未进行护理告知及宣教，宣教无患者及护士签名。12224,2012年10月19日入院，入院评估单住院宣教内容（口服药）与医嘱不符，无质控者签名。12222，术前宣教内容不全。12540，体温单入院时间书写不规范。治疗室、换药室、抢救室：医用垃圾标签不符合要求。治疗室无温度计。治疗盘不清洁。高危药品（氯化钾）未单独存放。备用药品存放不符合要求，无基数、散放、无外包装盒、混放。治疗室及换药室月空气采样有结果，无反馈及整改措施。基础护理、

24、专科护理 、重症护理：病人一览表总数与黑板上记录总数不相符。1222（一级护理）床头卡饮食空白。未及时执行医嘱（吸氧、雾化吸入）。1222床头卡护理级别与病人一览表不符。124留置尿管标签时间与导尿时间不符。护理安全：病人转运登记本记录不规范。护士执行护理操作未执行查对制度，违反操作规程。健康宣教：3床、28床健康宣教落实不到位。护士长管理：业务学习未按计划落实，参加人员未签到。10月份上半月公休座谈会记录空白。9月份护理质量指标统计无记录。8、9月份综合考评记录不完整。2012年10月4日排班，中夜班均为无证护士，未排二线班，未体现责任制护理。检查组负责人： （确认签字） 检查时间：2012

25、年月日2012年00000医院“院长行政查房”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康宣教、重症护理、专科护理、基础护理存在问题记录优质护理服务：有方案，未完全落实。无能级考核标准，无岗位职责。提问辅助护士职责，不清楚。提问一级岗护士职责不清楚。无护理安全管理小组，未定期召开安全管理会议。护士不知道优质护理服务的内涵。提问基础护理项目内涵回答不全面。排班未体现连续性新聘护士分管病人，未体现能级应对，护理操作模式未实行责任制整体护理。查35床，病人不知道责任护士，对患者病情掌握不全面。护

26、士长管理： 护理质量检查未定期组织，未按标准逐一检查。护理业务查房有记录，未落实。10月份业务学习无签到。基础护理、专科护理：查19床，住院号0202，周期性麻痹病人，提问护士压疮定义；回答不全，甘露醇注意事项不清楚，假性接尿器引流袋位置放置不正确。住院号，0202（7床）留置尿管，护士不知道留置尿管注意事项。02020，急性脑梗，患者动态血压监测，袖带脱落后由患者自己固定袖带，位置不正确。护理文书：0202,2012年10月8日夜班血压未填写、专科评估与医生记录不相符。0202体温单上记录入院时的P、BP数值与医生病历记录不相符。0202入院评估内容填写漏项，专科评估与实际病情不符。0202

27、，体温单上记录入院时的T、P、BP数值与医生记录不相符。02020，入院评估单上病人姓名填写不全。治疗室：分区不明确，物品管理不规范，各类浸泡桶标识不清楚。 抢救室：1支肾上腺素标识遮盖有效期，1支肾上腺素字迹不清。一盒利多卡因存在四种批号，无标识。吸引器未处于备用状态。护理安全7床腕带上未写病人全名。30床，一级护理，73岁，病人有坠床风险，但未进行风险评估，未采取防护措施。查看一护士输液未执行二次核对。健康宣教：28床，宣教不到位（饮食指导未做）。37、27、32床宣教不到位，饮食指导未做，不知道主管医生。检查组负责人： （确认签字） 检查时间：年月日2012年00000医院“院长行政查房

28、”持续改进表检查组护理组检查时间2012年月日被检查科室检查组成员涉及检查内容优质护理服务、护士长管理、护理安全、护理文书、抢救室、治疗室、换药室、健康宣教、重症护理、专科护理、基础护理、护士仪表存在问题记录优质护理服务：1、查10床，75岁，慢性阻塞性肺炎患者每天治疗护理不是责任护士完成，未体现整体护理，未为患者提供连续服务。未采取防护措施（无床档，无警示标识）。责任护士对患者病情掌握不全面。未做到给病人口服药看服到口。基础护理未落实到位（脚趾甲长）。2、查17床，11141，冠心病，一级护理，患者于2012年10月22日入院，于2012年10月23日晨做B超检查，责任护士不知情。未对患者采

29、取安全防护措施。责任护士对患者病情不了解。未落实宣教，但质控者签名。查22床， 71岁，咯血原因待查，2012年10月18日入院，当时抢救病重，存在问题：1）排班显示责护赵江红，实际由一名新护士，且无证护士分管，未体现能级应对。2）宣教不到位。3）未采取安全防护措施。无能级划分标准。无护理质量控制方案，质控无评价整改。无护理工作小结。提问护士岗位职责，不清楚，优质护理服务内涵不了解，优质护理服务目的不知晓。资料整理不规范。护士长管理：有业务学习、查房计划，未落实。提问护士核心制度（交接班制度、给药制度）不知晓，但护士长手册记录及格分。新护士培训计划未落实。基础护理、专科护理 、重症护理、护理安全、健康宣教：28床，指甲不清洁。输液卡打钩不规范。13床、15床未采取防护措施。29床患者无尿管，床头卡上有置管护理标识。静脉输液贴固定不规范。输液滴数与医嘱不符。2