医院备案报告制度.docx

1、医院备案报告制度医院备案报告制度篇一：医疗请示报告制度 医疗请示报告制度 凡出现下列情况，科主任必须及时向医院有关职能科室（总值班）或院领导请示报告： 一、突然同时接收大批伤员（如严重工伤、重大交通事故、大批中毒等）、甲类传染病及必须动员全院力量抢救时； 二、凡重大手术、重要器官切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 增补、修改医院规章和技术操作常规时； 三、需要紧急手术面病员的家属和单位领导不在时； 发生医疗事故或严重医疗差错、纠纷，损坏或丢失贵重器材和贵重药品及成批药品变质时； 四、收治涉及法律、政治问题及有自杀迹象的病员时； 收治副厅级以上干部及外宾时；

2、五、病员死亡需要进行尸体解剖时； 六、科主任外出、休假、离开工作岗位； 七、医务人员院外会诊、手术； 八、院外人员来院参观、采访、讲学等； 九、本院职工外出进修、学习、参观、考察等； 十、凡因医院技术、设备条件限制，对不能诊治需转院的病人，必须先请示科主任或上一级医师，由科主任或上级医师提出，报医务科（总值班）或主管院长批准方可转院。 医务例会制度 内容：传达上级医政管理精神，研究、通报、布臵和协调医疗及护理工作。 参加人员：由分管医疗业务的副院长主持，医务科召集相关职能科室及各临床、医技科室的负责人参加。 时间：原则上每月第二周周三下午召开。 处方权管理制度 处方权给予对象： 一、具备下列条

3、件者，可给予相应的处方权： 经注册取得医师执业证书的本院在职职工（不含外借人员）。 1、新分配来我院工作的大学本科学历以上毕业生，在临床和部分功能辅助科室从事医师工作试用满一年，已通过执业医师资格考试者。 2、有一定临床经验，取得医师执业证书的进修医生，在本院工作3个月以上，经所在进修科室考核同意，可给予进修期间处方权。 3、受聘主治医师以上职务者，视工作需要给予毒麻药品处方权。 4、以上条件外的特殊情况，办理处方权由科室主任提出，医务科审核并报主管院长同意。 二、处方权类别 1、从事临床工作者，给予临床用药处方权。 2、从事医技工作者，给予有关检查诊断用药处方权。 3、从事麻醉工作者，给予本

4、科室用药处方权。 三、处方权的办理程序 1、医师处方权，由本人提出申请，经考核合格后填写“医师处方权签名表”一式两份，所在业务科室主任签署意见，报医务科批准。特殊情况需经主管院长批准。签名表一份留医务科备案，一份送药剂科。 2、毒麻药品处方权的办理程序同上。 3、医务科和药剂科负责处方权的复核与注销。 患者知情同意制度 根据国家有关法规，我院实行患者知情同意制度，具体要求如下： 一、患者入院或急诊留观时，在避免对患者产生不利后果的情况下，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。 二、患方应指定一名代表（可以是患者本人）与医方沟通病情，接受事前告知。 三、对行动不便或

5、神志异常的住院或留观患者，科室应明确告知患方，我院医护人员不能作为其生活监护人，其生活监护人应由患方指定。 四、以下特殊检查、治疗，应就其必要性、操作方法、副作用及医疗风险对患者或其家属作事前告知： 手术（含门诊手术）、麻醉、输血、化疗、心梗溶栓治疗、呼吸机治疗、血液透析、异体材料植入、各种穿刺术、深静脉插管、留臵针、胰岛素注射、气管切开、体外碎石以及胃镜、肠镜、CT增强扫描检查等。 五、住院或急诊留观患者使用贵重药品或价格较贵的检查治疗，以及医保患者使用三大目录中乙类或自费检查治疗项目时，应作事前告知。 六、患者病重、病危时，应对其家属进行告知，告知内容包括病情、预后及抢救治疗方案等。 七、

6、以上告知内容，医患双方均应签署知情同意书，手术、麻醉、输血、CT增强扫描使用碘造影剂采用专用知情同意书，其他项目采用医院统一印制的通用知情同意书。 首诊医师负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

7、四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，体格检查后再转到有关科室会诊及治疗，不得只开验单不作处理。 医疗缺陷登记报告处理制度 一、各科室均应建立医疗缺陷登记簿，对所发生的医疗缺陷应及时讨论，总结经验，吸取教训。 二、发生医疗缺陷后应立即组织补救，并报告医务科、护理部和分管领导，同时做好善后工作。 三、对发生的医疗缺陷应由医院组织的鉴定小组、鉴定委员会鉴定，分析原因，明确责任，严肃处理。 四、医务科、护理部应建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、医疗事故

8、和医疗纠纷应及时向上级卫生行政部门报告。 死亡病例报告制度 一、各科室凡有死亡病例，必须在24小时内填写死亡报告表一式四份，其中一份送医务科备案，一份交殡仪馆，另两份交家属。 二、凡涉及医疗纠纷案件及涉外死亡病例，科主任应向医务科、保卫科、主管院长汇报。 三、外籍人士、重要功臣、知名人士或重要领导等死亡，应及时报告医务科和院领导。 医疗纠纷处理制度 一、各级医务人员必须加强劳动纪律，坚守岗位，严格执行各种医疗制度，增强责任心，改善服务态度，认真做好本职工作，防范于未然，尽可能避免差错事故和纠纷的发生。 二、医疗纠纷发生后，科主任或经科主任指定的上级医师要尽可能向患者或家属做好解释工作，并立即报

9、告医务科及院领导，不得隐瞒不报或拖延上报。其他人未经允许不得向患者或家属发表有关患者病情的谈话。 三、医疗纠纷的处理由医务科负责。医务科对纠纷作充分的调查后，提出初步处理意见，上报医院领导。重大医疗纠纷，医院应组织有关人员进行讨论。 四、当事科室负责人或相关人员必须参与医疗纠纷的处理及答辩过程，并积极配合医务科，做好调查工作及资料的收集。 五、一般性医疗纠纷尚未造成医院经济损失者，当事科室主任应根据医院处理意见，及时做好对当事者的教育，组织科室人员分析原因，吸取教训，采取措施，加强管理。 六、因重大医疗纠纷造成医院声誉及经济损失者，除对当事者、当事科室主任追究责任外，当事科室和当事人还必须承担

10、经济损失的20-50%。具体由医务科提出对当事科室和当事人及有关责任人员的初步处理意见，交医院办公会讨论，医院领导根据纠纷的性质做出最后的处罚决定。 病案借阅制度 为加强病案管理，适应临床和科研工作的需要，现对我院病案的借阅作如下规定： 一、本院医、护、管理人员方可借阅病案，借阅时需办理登记手续，其他人员概不外借。跨科借阅、大宗借阅（10份以上）需经医务科同意。 二、病案借出使用一般不超过一个月，到期应按时归还，如确需延长使用时间，必须办理续借手续。 三、借阅者对借出病案应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散、撤取和丢失。 四、病案室对归还的病历要进行检查，发现丢失、缺页、污损、涂改，要及时指

11、出、追回、纠正，必要时向医务科报告。 五、病人如要求复印病案资料，应由经管医生或护士到病案室办理借出手续，并将复印过的资料名称在病案室进行逐项登记，必要时逐页加盖证明印记。 六、病历复印范围包括门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等主观病历资料不予复印。 七、院外借阅、复印病案资料按国家有关规定执行。 八、违反本规定，视情节轻重，按本院有关规定给予相应的处罚。 病案管理制度 一、病案室负责全院住院病历的回收、整理、装订、归档和保管工作。 二、病历归档前

12、，须经科室质控人员签字。 三、病案室负责出院病历的登记，做好姓名索引卡、疾病索引卡以及疾病分类ICD-10编码的编目工作。 四、病案室负责再入院病历的借阅和为医院医疗、教学、科研提供有关病案资料。 五、病案室工作人员每月应清理催收一次，各种借用病历应坚持借阅制度。 六、病案管理人员要认真做好病历保管工作，保持病历的清洁、整齐、干燥、通风，做好防火、防潮、防霉、防蛀工作。 七、对封存病历，需专人负责保存。封存病历需经医务科长签字方可索取与借出，借出时间不得超过两周。超过两时，专管人员负责向借出人追回病历。 三级医师查房规范 为了加强医疗质量管理，促进临床医生提高医疗技术水平，现制定三级医师查房规

13、范，请各临床科室认真执行。 一、住院医师查房 1、住院医师每天带领本组实习、进修医师例行查房两次（上、下午各一次，下夜班者可请本组其他医生代查），节假日每组均要有一名医师查房；危、重患者病情变化应随时查房、床头交班；值班医师于晚上21:30带领实习、进修医师到病房巡视病人一次。 2、对新入院病人应尽快进行全面体格检查和有针对性的辅助检查，随即做好首次病程记录，并于24小时内完成住院记录。 3、查房时重点巡视危重、疑难、诊断未明、新入院及手术前后的病员，同时巡视一般病员治疗后的病情变化，结合对临床各项辅助检查结果的分析，提出进一步检查、治疗意见。 4、检查医嘱的执行情况，根据病情调整医嘱，并及时

14、书写病程记录、检查病历质量。 5、及时向主治医师或科主任（主任医师）汇报新入院病人及危重病人的情况，遇有疑难病例或病情突然变化者，应随时报告。 6、及时记录上级医师查房意见，严格执行上级医师医嘱。 7、查房位臵如图： 床 头 住 院 医 师 床 尾 二、主治医师查房 1、每日查房一次，可根据本组患者病情有计划选取病例；对危重病人应每日查房一次或数次，一般病人每星期至少查房两次，新入院病人首次查房不能超过入院后24小时（节假日可由住院总医师或二值代查）。 2、系统掌握本组患者的病情和诊疗情况，并了解病区危重患者的情况。 3、对危重、新入院、诊断未明、治疗效果不佳及手术前后患者要进行重点查房，必要时组织讨论，提出治疗方案。 4、及时向科主任（主任医师）汇报危重患者的情况；对疑难病例请主任医师查房，提出初步诊疗意见及要解决的问题，听取并执行主任医师查房意见。 5、对新入院患者，在听取住院医师汇报后再简要询问病史并详细检查患者，然后对住院医师的病史采集、体查所见和诊疗计划等提出补充、修改意见。三日内作出是否确诊的意见。 6、检查一般患者时，应根据病情对住院医师的诊疗计划提出补充、修改意见，并对医嘱、病案进行检查和阅改。 7、查房位臵如图： 床头 主治医师 住院医师床尾 实习进修医师