《医院信息管理》思考题参考.docx

1、医院信息管理 思考题参考第一章 绪论1.病案的定义病案是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对其病情的主观描述，医务人员对病人的客观检查结果及对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文件。2.病案的属性1）病案的原始性 形式上：医护技人员对病人进行检查、诊断、治疗和护理的过程中形成的，客观、真实、完整地反映病人的发病过程和医疗结果。 内容上：保留了患者历次患病的诊断、各种检验和治疗方法。2.病案的保密性 病案是属于私人隐私范围的秘密文件。保护患者的隐私、对病案使用设置权限以及对病案内容保密，不仅是法律的要求，也是对医务人员职业道德的要求。3）病案的证据性 法

2、律方面：医疗纠纷的原始凭证； 医疗活动中：医务人员诊治疾病的依据，医学研究和教学的重要资料，患者健康状况的档案。4)病案的真实性一份好的病案是真实记录诊疗活动全过程的医疗文件，能为临床教学和科研提供真实材料，能为考核评估医务人员业务能力及衡量医疗质量水平提供原始依据，能为处理医疗纠纷或法律诉讼提供客观凭证。5)病案完整性完整性凡已形成的或属于归档的病案资料，都应全部集中管理起来，并要求保持病案资料的有机联系。病案的完整性是病案使用价值存在的自然条件，也是病案利用价值的前提。3、病案的作用 1.在临床实践中的作用病案在医疗方面的主要作用是备忘。 病案产生于医疗活动中，是来自临床的第一手资料。 2

3、.病案在医学教学中的作用是真实、确切、及时和具体的医疗实践成果，也是最现实、良好、有效的教材。 3.病案在医疗科研中的作用（见课本统计资料）病案是珍贵的科研资料，有数据表明，协和约85的临床科研论文的数据来源于病案，2005年全院被检索的病案达50多万册 4.病案在医院管理中的作用（1）监督医院管理：医院管理中的有关法规和制度执行得是否规范，在病案中有明确体现，如三级医师查房、手术记录、病历讨论等。（2）监督医疗技术质量：病案是医院管理的重要内容，是检验医院管理、医疗质量和评价医院绩效的主要依据。 5.病案在医疗统计中的作用 （1）在预防保健方面的作用 （2）在环境保护方面的作用 （3）在职业

4、病防治方面的作用 6.病案在医疗保险中的作 （1）制定医疗单病种费用 （2）医疗保险费用标准的调整 7.病案在处理医疗纠纷事件中的作用 2002年4月1日起施行的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定，举证责任倒置 8.病案在历史研究方面的作用 2006年8月10日，协和医院举办了一次病案展览，展出一大批珍贵的病案，共包括了七版块历史风采、医学大家风范、优秀病历及专家点评、如何正确书写病历、住院病历存在的问题、门（急）诊病历、协和病案管理学科的发展。 9.病案在计划生育中的作用 10.病案在卫生经济评估中的作用 我国还没有合理的、规范的、标准化的医疗质量评估方案。国际上，评估医疗质量的方案很多

5、，这些方案都与病案密切相关，都是以病案为基础。 4.诊断相关组诊断相关组（diagnosis related groups DRGs） ：是由美国卫生保健财政管理据（Health Care Financing Administration HCFA）制定，适用于美国医疗保险预付款制度的分类编码标准。该编码依据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重情况及转轨等因素把病人分为大约500个左右的诊断相关组，以此为依据决定给医院的补偿费用。DRGs缺点： 医院为缩短住院日,增加门诊服务,使门诊费用上涨。 多个诊断或诊断不明，医院将病人分到高补偿标准组别。 对某疾病固定支付标准，可能

6、降低服务质量。 新业务、新技术开展受限。5.病案的种类病案的划分：急诊观察病历、门诊病历、住院病案、家庭病历 通常把病案分为两种：门诊病案（包括急诊观察病历）和住院病案（家庭病历） 6.病案信息管理定义病案信息管理：新型的多学科的边缘学科，是医院信息管理的重要组成部分，包括病案组织的管理、病案质量的管理、病案技术的管理、疾病分类和手术操作分类的管理、医院统计信息的管理等。7.病案信息管理可以分为哪几个环节主要分为三个环节：病案的形成、病案的归档和病案的利用。 1.病案形成的管理病案的形成是自病人第一次与医疗部门接触开始，可分为病案的建立、书写、收集、整理四步。2.病案的归档管理病案归档是将病案

7、按一定的顺序进行系统的排列，以便能快速、准确地查找和提供病案。（1）病案的编号一号集中制、两号集中制、两号分开制等（2）病案归档方法姓名归档、按户口集中存放、按号码归档3.病案利用的管理（1）病案利用的基本内容（见课本）（2）病案利用的主要工具病人姓名索引卡、疾病名称和手术名称分类卡（3）电子计算机病案检索系统8.试述我国病案信息管理的发展趋势1.病案管理教育将会继续发展。2.病案利用率将会增加。3.病案管理日趋规范化。4.高科技产品在病案管理部门的应用会更加广泛。5.现行的医疗体制会有较大的改革。6.对病案人员的素质和技能将会提出更高要求。第二章 病案管理组织1.病案管理人员应具备的素质（1

8、）较强的医疗专业知识和业务能力必须对书写质量、医疗质量进行检查，对病案终末质量进行全面把关。（2）一定的组织管理能力 制定切实可行的病案管理决策规划； 制定严格的规章制度和较完备的病案质量管理考核标准； 与临床各科室及用户联系密切，需要搞好协作（3）高度的责任心，良好的职业道德和法律意识（4）一定的计算机应用知识计算机广泛应用于病案管理，资源网络化管理。（5）应具有卫生信息管理及卫生统计学知识（6）应掌握国际疾病分类编码原则第三章 病案技术管理1. 画出病案建立过程流程图。病人病案查询处否查询是否建过病案是建立新病案及病人姓名索引通知病案科调档是病案送至门（急）诊2.门诊病案可以分为哪几类？门

9、诊病案分简易门诊病案和正规门诊病案。3.一份完整病案的标准 1.系统、完整地收集了病人所有的医疗信息。 2.严格的按规定的顺序进行整理并装订成册。 3.完成病历各项书写内容，无缺页，进行了疾病和手术分类的编码和各种索引，微机录入病案首页内容，使病案完整无误。 4.及时、准确的归档的上架，便于调用检索。 4.病案的形成方式有哪几种？（一）一体化病案概念：一体化病案是指将每一份病案的所有资料严格的按照日期顺序排列，各种不同来源的资料混合排放在一起。 病案排列的原则：排列顺序以符合人们按时间发展阅读的习惯，使之能够迅速找到所需要的资料。 【优点】向使用者提供了一个按时间发展顺序表示的某一个医疗事件的

10、全貌。【缺点】同类信息的比较几乎不可能。例如：血糖水平的记录由于放到病案中的不同位置，因此很难查找和比较。 （二）资料来源定向病案 （source oriented medical record，SOMR）概念：将不同来源的资料，按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列。如将医师的记录、护士的记录、实验室检查资料等分别收集起来，按时间发展的先后顺序排列。（三）问题定向病案 （problem oriented medical record ,POMR） 1.概念：为满足各种标准而建立的一种结构病案的形式。它是由劳伦斯韦德博士于20世纪50年代后期首先设计出的。这一概念要求医师在分析病人病情时从

11、疾病问题的总数和内部关系这方面研究和提出病人的所有问题，然后分别处理，并促使医师确定和处理每一个问题的路径都很清楚。它可以在获得所有事实的基础上对此进行评价。 5.我国大部分医院建立正规病案遵循条件是什么？1.凡是与医院建立合同医疗关系单位的病人当其第一次在门诊或急诊就诊是就应为其建立正规病案。2.医师认为医治其病情需要建立正规病案者。3.凡属大病统筹的病人。4.凡是外国籍的病人。5.一切住院病人。 6.病案的编号的方法有哪几种？（一）系列编号病人每住院一次和门诊病人每就诊一次就给一个新号，即每次都将病人作为新病人对待，发给一个新号，建立新的病人姓名索引和新的病案，并与该病人以前的病案分别存放

12、。此方法当病人住院次数越多，资料越分散。（二）单一编号方法：在每位病人第一次就诊时，不管是住院、急诊或门诊，就要发给一个唯一的识别号，即病案号。特点：每人一个病案号，一张病人姓名索引卡，所有的资料都集中在一份病案内。如果不是一份病案也可以使用单一编号系统将分散放置的病案联系起来。 （三）系列单一编号它是系列编号和单一编号的组合。方法：病人每就诊或住院一次，都发给一个新号，但每次都将旧号并入新号内，最终只有一个编号。此方法在归档和查找时，需在消除原病案号的位置上设一指引卡，以示病案最终位置，因此病人反复就医，病案架上的指引卡也越多，且病人姓名索引的资料要不断地修正。 7.病案连锁的定义。是将存放

13、在一个省（州）内或一种不同的医院属于一个病人的病案联系，称为病案连锁或连锁病案。8. 要实现病案连锁病案号最好的标准是什么？1.这个号是唯一的（只发给一个人）。2.是广泛的（包括所有的居民、民族、医院）。3.是永久使用的。4.是通用的（此号码必须在每一份病案中出现）。5.是实用的（号码中不包括任何不必要的资料）。 9.整理工作的概念病案的整理工作：将各方面的资料收集起来，按照一定的组织系统及要求加以编排与整理，在整理过程中进行病案资料质和量的分析，并检查病案内的各个组成部分，以确保资料的完整性、准确性，使病案的组织统一化，内容系统化，便于使用时能较快找到所需要的资料10.病案集中归档管理可以分

14、为哪几类？病案集中归档管理方式分为一号集中制、两号集中制、一号分开制和两号分开制。 11.病案供应工作的原则是什么？1病案除了为提供病人医疗或教学用外不得拿出病案科。2所有送到门诊或病房及其他部门的病案，都要有追踪措施，以表明病案的去向。如采用示踪卡、登记本、登记表、条形码计算机示踪系统等方法。3所有借出的病案都要按时收回，并有严格的借阅制度。4凡为科研使用病案，一律在病案科内使用，若条件有限(如病案科无阅览室)，要建立有效的控制病案的方法，最大限度地做好病案的保管和使用工作。12.病案供应工作的种类有哪几种？（一）门诊病案供应门诊病案供应是一件时间性很强的工作，且较易出现差错。要求工作人员在

15、短时间内，将较集中的大量病案分送到各个部门。故工作人员要做到快、准、好地供应病案，就必须按操作规程细心地、快速准确地查找调运病案，避免因为差错而造成往返调换病案，耽误病人的就诊时间。(二)急诊病案供应因是急诊，故应安排专人负责查找。急诊病案供应要求查找迅速，送出及时。特别是近期曾就诊者或近期出院的病案，同前一次诊治或处理有密切的联系者，更需要又快又准的输送病案，以免耽误抢救的使用。 （三）预约病案供应预约病案供应的特点是供应时间较从容，这就要求工作人员更应该认真细致地核对，确保准确地供应，保证病人按时就诊。采用电脑管理预约病人情况，可打印出预约就诊清单，根据其清单供应病案，同时可以更清楚、全面

16、地了解掌握预约病人就诊情况。 (四)住院病案供应用于一号或两号分开制的管理方式。病人一经办理了住院手续，并且表明有老病案，就要将老病案及时送至病房。有些医院由医师根据需要到病案科办理借阅手续后再向其提供老病案。病人出院，应将新老病案一并收回，并在登记捕获示踪卡上注明。 （五）科研、教学病案的供应任务：负责供应各科研究人员及教学人员所需用的分析研究、教学之病案。供应特点：科研用病案的特点是参阅病案的人员多，需要病案的数量大，使用病例的数量多，需要保存时间长，常要重复使用13.控制借调病案的方式有哪几种？ 1病案借调登记本。2计算机自动示踪系统。3示踪卡。通常放于病案被取出后其所在病案架的位置或按

17、一定要求集中存放。取用病案必须有示踪卡，这是控制病案的最重要的原则。 14.病案保存的方法有哪几种？（一）过滤法淘汰病案确定病案在活动与不活动病案架上的保存期限后，就要使活动性病案架上储存的都是活动性病案，不活动病案超过保存期限的通过医院领导及病案委员会决定对其处理的方式。（二）完整性保留病案不活动病案可储存在病案科的第二库房（即不活动病案架上）或医院内的其他地方甚至在医院外租用的储存库房。在医院外储存时，如需病案应由工作人员进行传递。(三)选择性保留病案1选择性地保留病案是指将病案中的内容做部分性地选择后保留。有选择地保留或压缩病案内容意味着病案的不同部分有不同的保留标准。第四章 病案的质量

18、管理1. 病案质量它包括哪两方面内容 包括两方面内容，即病案管理质量控制和病案内容质量(或称病案书写质量)控制。前者反映病案管理水平及服务水平，后者反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平 2.简述病案质量控制的重要性与必要性 1提高医疗质量，保障医疗水平 病案质量与医疗质量密切相关，高质量的病案必然是高质量的医疗工作的反映。 2法律、法规的要求2002年9月1日国务院出台的医疗事故处理条例和卫生部出台的医疗机构病历管理规定、病案书写规范(试行稿)都对病案质量提出了具体的要求。其中有管理的要求，也有对病案内容的要求。3基本医疗保险、商业保险的要求随着医疗改革的深入以及国际介入我国医疗市场

19、的深入、扩大，基本医疗保险和商业保险的份额还会继续扩大。不合理医疗的结果是遭受拒付医疗费用，没有记录的医疗操作也将被视为没有进行而同样遭受拒付。病案的质量控制将是保障医院经济效益的重要措施之一。 3.病案内容质控方法有哪几种？ 1环节质量控制环节质量控制是应当建立在即时控制的基础上，即经治医师书写病历后要自我认真地检查，上级医师要负责任地、定时地检查下级医师的记录的合理性、及时性、合法性、完整性。每一个医师都是经过审批、具有执业资格的医师，对患者的医疗负有责任，对病历记录也负有责任。不应当认为质量控制是专职人员的事，一旦出现病历记录问题，主要责任人还是经治医师。 2终末质量控制终未质量控制主要

20、是由专职的质控人员根据事先制订的标准检查病历的质量。在这一环节中，门诊部、医务处(科)和病案管理委员会都有必要定期参与监控，以获得第一手资料3反馈与奖惩病案质量的检查结果要及时反馈，反馈的方式可以是口头通知，书面通知，全院通报。其目的是堵塞漏洞，教育病历书写者本人及他人。但是，教育不能解决所有的问题，要保持和稳定病案质量还需要有一个完整激励机制。要把病案质量与奖金、工资和晋升晋级挂钩。4同行质量检查基本医疗保险工作中，常由医保部门派人来医院检查病案的质量。他们不是代表医院方，而是代表付款方，检查主要围绕的医院费用，检查内容包括医疗是否恰当，有无不合理的检查、操作、用药；大小抢救是否符合标准，是

21、否有抢救指征、抢救班子、抢救措施及抢救记录；医嘱中的检查、操作是否有相应的报告。如果记录中有缺陷，结果就是遭受医疗费用拒付。4.简述丙级病案评定标准。有下列情况之一者，即为丙级病案：a.无入院记录。b.无出院（死亡）记录。c.无病程记录。d.无手术记录或麻醉记录。e.危重患者抢救无上级医师查房记录。f.手术、特殊检查、治疗等无病人及家属签名第五章 随诊工作管理1.随诊工作的种类根据随诊的目的分为哪几类？一、医疗保健性随诊范围：职工和干部；目的：掌握其健康情况、发病、患病和死亡情况。方法：专人定期对有关保健项目进行观察访问；这类随诊属于保健性随诊，除进行家访和信访外，一般多采用定期进行健康检查的

22、方法取得随诊资料。二、预防性随诊范围：长期在有害环境中工作的职工，如从事放射线工作，接触某些有害物质作业的职工。方法：定期的检查、长期随诊了解他们的健康、发病和患病情况。目的：进行流行病学的调查，并对某些致病因素提出预防性措施、改善工作环境的建议，以达到消除病因的目的三、诊断性随诊目的：对已经做出的诊断做进一步的核实，以辩明诊断的正确程度。方法：这项活动的开展一般多用于医技科室。由医技部门发出的检查报告单与临床病案记录进行核查、核实诊断的正确程度，总结经验教训，提高诊断水平四、观察疗效性随诊目的：病人的治疗效果、远期疗效，以及疾病的发展趋势。方法：（医院开展的主要随诊工作）病人在医院结束诊断治

23、疗后，医院继续对病人的病情发展状况进行追踪诊察。2.随诊工作的方法分为哪几种？随诊工作的方法有常规随诊和专题随诊两种。这两种方法的采用要依据随诊工作的不同范围，而随诊工作的范围是根据医疗科研任务而定的。一般来讲，综合性医院科别多，病种复杂，涉及面广，所以在综合性医院进行全面随诊既无必要，又因工作量大，也有一定的困难。 第六章 病案统计工作1.病案统计的概念。运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作。 2.病案统计工作的程序大致可分为哪几个步骤？病案统计工作的程序大致可分为统计资料的收集、整理、分析和应用四个步骤。3.简述病案统计工作

24、的作用。 病案统计信息是医院信息的重要组成部分，是评价医疗质量和经济效益的重要依据，为医院管理者提供信息支持。1. 执行上级卫生行政部门布置的医院统计调查任务、卫生统计工作制度和卫生统计报表制度，为上级卫生行政部门掌握医疗服务和卫生资源利用情况、了解医疗服务的社会效益和经济效益、提高医院宏观管理水平提供科学的依据。 2.参与医疗质量管理，运用各种统计指标来反映病案管理工作现状，反映医疗质量和工作效率。3为临床科室医疗工作综合评价提供资料。将收集到的各科室工作数、质量指标，经过整理分析，定期或不定期地系统地反馈到科室，使科室既能了解自己完成工作的情况，又可横向对比。 4为医院管理服务。为医疗费用

25、的结构调整、控制药品比例提供数据，为科室设置和合理利用医疗资源提供参考资料，也可以动态监测医疗设备使用情况，为医疗保险制度的实施提供参考数据等。 5为医教研、疾病预防服务。病案资料统计，不仅可以反映本院疾病谱的变化，亦可以反映一个地区或一个部门的疾病谱变化情况，可以从宏观上更准确地研究疾病的起因、发生、发展及其变化规律。 4.熟悉病案常用统计指标。1.门诊总诊疗人次：报告期内所有诊疗工作的总人次数。2.门诊人次：报告期内病人来院挂号后，由医师诊断或处理的诊疗人次数，按实际挂号数统计，同一病人一次就诊多次挂号者，应按实际诊疗次数统计3.急诊人次：报告期内在急诊室或急诊时间内诊疗的急症人次数，不包

26、括正常门诊时间内非急诊科室诊治的急诊病人。急诊人次数按实际挂号数统计。 4其他人次：指报告期内出诊、下地段、赴家庭病床、到工厂、农村、会议、集体活动等外出诊疗人次数和健康咨询知道人次数。【门诊统计指标之间的关系：门诊总诊疗人次=门诊人次+急诊人次+其他人次 】5.观察室收容病人数：指报告期内离开观察室的病人数6观察室死亡人数：指报告期内观察室病人经抢救无效死亡的人数。7健康检查人数：指报告期内在医院内或医院外对非住院病人进行全身健康检查的人次数。第七章 疾病的命名与分类系统1.国际疾病分类是分类轴心有哪几个？医学系统命名共有七个分类轴心，前五个轴心表示疾病。第六个轴心是操作轴心，它包括管理、诊

27、断、治疗、预防性操作。第七个轴心是职业。2.ICD-10分哪几部分（一）ICD-10第一卷分类表ICD-10第一卷的内容前言致谢世界卫生组织疾病分类合作中心国际疾病分类第10次国际修订会议报告三位数类目表内容类目表和四位数亚目二）ICD-10第二卷指导手册包括队ICD-10的基本描述，对死亡和疾病编码人员的实际指导，以及对数据报告书及其解释的指南。（三）ICD-10第三卷索引包括： 前言 索引中容易误读的汉字 疾病和损伤性质的字母顺序索引（第1个索引） 损伤的外部原因索引（第2个索引） 药物和化学制剂表索引（第3个索引）3. 疾病分类编码的操作方法有哪几步？4.ICD-10中的专用术语，符号和

28、缩略语的含义。（一）专用术语1.类目表 指三位数编码表2.内容类目表 指四位数编码表3.类目 指三位数编码，包括一个字母和两位数字。例如：A01伤寒和副伤寒。4.亚目 指四位数编码，包括一个字母、三位数字和一个小数点。5.细目 指五位数编码，包括一个字母、四位数字和一个小数点。6.残余类目（剩余类目） 指含有亚目标题“其他”和“未特指”字样的类目。7.双重分类（星剑号分类系统） 剑号表明疾病的原因，星号表明疾病的临床表现。（二）符号1.方括号：同义词、代词、注释短语或指示短语。2.圆括号：（1）括起补充词，这些词可以跟在诊断性术语之后而不影响括号外面指定词的编码，如脊柱裂（开口性）（囊肿性）编

29、码为Q05。（2）括起不包括术语中所提到的编码，如M90.0*骨结核病（A18 ）不包括脊柱结核（M49.0*）。（3）在各章节的标题后括起属于本类的三位数编码。（4）星号类目中用括号括起剑号，剑号类目中括起星号。3.大括号：只出现在第一卷中，表明括号左右两边术语的关系。4.冒号：术语内容不完整，需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称。5.星号（*）和剑号（ ）：参见双重分类系统。6.井号（#）只用于第三卷索引的肿瘤表中。7.菱形号（）只用于第三卷索引的肿瘤表中。（三）缩略语1.NOS（not otherwise specified）其它方面未特指。NOS出现在第一卷，根据分类轴心，表

30、示3各方面中的某一种情况没有具体说明2.NEC（not elsewhere classified）不可归类在他处者。出现在第一卷和第三卷。卷一中为全称，卷三中为缩写。NEC的含义是如果能够分类到其他编码，则不要采用此编码。5. 编码的查找方法确定主导词在第三卷索引中查找编码在第一卷中核对编码（一）主导词指第三卷索引中的黑体字词。1.疾病的主导词：主要由疾病诊断中的临床表现担任，常被置于诊断术语的尾部。2.疾病的病因：常可以作为主导词，但“细菌、病毒”这样的词因太笼统，虽是病因，却不能作为主导词，此时还要以临床表现为主导词3.以人名地名命名的疾病：可以直接查找。不以人名、地名命名的综合征选用“综

31、合征”为主导词。4.寄生虫病：可能被描述为“感染”或“侵染”，故两个主导词都应查阅。5.以“病”为结尾的诊断：首先按照全称查（去除明显的修饰词），如查不到，可将“病”作为主导词。6.第十五章 妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类：从时间上可分为3个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词；分娩阶段的并发症以“分娩”为主导词；产后阶段的并发症以“产褥期”为主导词。（其它主导词也可以查到相同的编码，但不如上述3个主导词收集的集中）7.损伤：如果指出类型，如脱位、撕裂，以损伤类型为主导词；如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词；没有指出任何类型的以“损伤”为主导词。8.部位：一般不能作为主导词。但是当这个部位作为被修饰词时，可