隐蔽工程验收表.docx

1、隐蔽工程验收表重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量628 m分部工程名称三骏乡乡约村1. 1施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡乡约村1管槽开挖检验日期2013年10月20日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、

2、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府

3、书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量595 m分部工程名称三骏乡乡约村2. 1施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡乡约村2管槽开挖检验日期2013年10月20日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管

4、槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公

5、司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1482 m分部工程名称三骏乡乡约村3. 13.2施工单位吉林

6、省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡乡约村3管槽开挖检验日期2013年10月20日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强

7、度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉

8、林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1755 m分部工程名称三骏乡乡约村4. 14.2施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡乡约村4管槽开挖检验日期2013年10月21日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质

9、量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：201

10、3年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1986 m分部工程名称三骏乡乡约村5. 15.4施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡乡约村5管槽开挖检验日期2013年10月23日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求

11、。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料

12、清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1676 m分部工程名称三骏乡乡约村6. 16.2施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡乡约村6管槽开挖检验日期2013年10月24日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基

13、底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉

14、林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量741 m分部工程名称三骏乡六家子村15. 1施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡六家子村15管槽开

15、挖检验日期2013年10月27日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签

16、字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单

17、元工程量686 m分部工程名称三骏乡苗胜村7. 1施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡苗胜村7管槽开挖检验日期2013年10月24日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2）

18、测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同

19、编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1429 m分部工程名称三骏乡苗胜村8. 1施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡苗胜村8管槽开挖检验日期2013年10月24日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理

20、工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单

21、元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1240 m分部工程名称三骏乡苗胜村9. 19.2施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡苗胜村9管槽开挖检验日期2013年10月24日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试

22、验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽

23、单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量601 m分部工程名称三骏乡苗胜村10. 1施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡苗胜村10管槽开挖检验日期2013年10月25日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、

24、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程

25、师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程单元工程量1234 m分部工程名称三骏乡苗胜村11. 111.2施工单位吉林省庆源水

26、利水电工程有限公司单位工程名称、部位三骏乡苗胜村11管槽开挖检验日期2013年10月25日施工单位自评意见1、 自评意见（1）管槽开挖断面、中心偏差、槽深度满足设计规范要求；沟槽底部已清理，基底土无扰动。（2）PE管规格型号布置形式符合设计要求，PE管、管件焊接及打压试验符合设计要求(3)排水井规格、型号布置形式符合设计要求。2、 自评质量等级：合格 终检人员： （签名）监理单位抽查意见抽查意见：监理工程师：（签名）联合小组核定意见1、 核定意见：2、 质量等级：年 月 日保留意见 （签名）备查资料清单（1） 地质编录（2） 测量成果（3） 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度）（

27、4） 影像资料（5） 其他（ ）联合小组成员单位名称职务签字建设单位扶余市农业综合开发办公室主任监理单位吉林省海天水利工程监理公司总监理工程师设计单位松辽水利水电开发有限公司设计代表施工单位吉林省庆源水利水电工程有限公司项目经理运行管理扶余市三骏乡乡政府书记注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在内打，如有其它资料应在括号内注明资料的名称。重要隐蔽单元工程（关键部位单元工程）质量等级签证表工程名称：2013年吉林省农业综合开发实施节水增粮行动项目扶余市三骏乡项目区微灌工程合同编号：JTZ1309-909BY-SI单位工程名称2013年吉林省农