四川省病历书写规范版.docx

1、四川省病历书写规范版四川省门诊病历质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。缺一项扣1分92、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、 无主诉为丙级病历。2、 无现病史单项否决为乙级病历。3、 无查体记录的单项否决乙级病历。4、 每缺一项扣5分。5、 相关项目内容不规范扣1分相关项目内容错误单项否决乙级病历。363、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征

2、扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时）155、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当 。 无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。107、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药9、抗菌素药物使用应合理。10、门诊使用了特殊使用抗菌素11、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。重要的检查结果无记录扣5分。未达到规定要求的扣1分。未达到规定要求的扣9分。单项否决丙级未达到规定要求的扣分。2012、书写字迹清楚、工整。13、签名易认。未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签

3、名难以辨认扣5分。10四川省急诊病历质量评分标准 基本要求扣分标准分值得分1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。2、就诊时间应具体到时、分。缺一项扣1分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。153、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外）2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）3、无查体记录的单项否决丙级。4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。154、有生命体征的检查记录。5、有与主诉相关的专科检查

4、。6、记录阳性体征和必要的阴性体征。无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。257、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断 。8、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣5分。59、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。10、应记录急诊处方用药11、抗菌素药物使用合理。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录及患者签名。13、治疗处理应记录时间。14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。15、对于抢救病人应书写

5、抢救记录。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣2分。未达到规定要求的扣10分。未达到规定要求的扣分。未达到规定要求的扣3分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的扣5分3018、书写字迹清楚、工整。19、签名易认。20、接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录。未达到规定要求扣2分/项。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙

6、级病历。10注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：90分为甲级病历；89分75分为乙级病历；74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项

7、否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准基本要求扣分标准分值得分1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。153、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。未达标准单项否决为丙级。4、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能

8、反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。 1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。3、未记录检查结果扣5分。4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。255、留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。 达不到规定要求的扣5分。56、留观死亡病人应有死亡记录。无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。57、留观抢救病人应有抢救记录。无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。108、应记录入观时间（月、日、时、分）。缺一项扣5分。59、急诊需会诊有请会诊记录和会诊

9、医生书写的会诊记录。无会诊记录，单项否决为乙级病历。10、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。未达到规定要求的单项否决为乙级病历。11、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。未达到规定要求的扣5分。512、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）。1、 无出观记录单项否决为乙级病历。2、 未记录出观时间和去向的扣5分。3、 记录不规范的扣3分。813、超过规定留观时间应说明原因。未达到规定要求的扣2分。214、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时

10、补记临时医嘱。未达到规定要求的扣10分。1015、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。10有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一） 急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：90分为甲级；89分75分为乙级；74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现

11、的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准项目基本要求权重标准权重值病 案 首 页10 1基本项目填写完整准确1首页空白单项否决丙级2门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名2门（急）诊诊断填写错误5称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手3门（急）诊诊断未填写5术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中4入院诊断未填写5英文对照5入院诊断填写错误53出院诊断

12、确切、依据充分，主次排列有序6入院诊断漏填写54按照国际疾病分类标准进行正确分类7出院诊断错误单项否决丙级5入院时情况、出院情况按要求填写8出院诊断填写错误单项否决乙级6药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、9主次诊断选择错误3HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写10出院次要诊断中有重要遗漏2/个7麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写11出院诊断名称填写不全2/项8诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随12未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类5/个诊、随诊期限、按实际情况填写13未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类5/个9医师签名体现三级医

13、师负责制，应由各级医14诊断符合情况未按实际情况填写1/项师亲自签名15入出院情况填写错误或遗漏210按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要16有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全2求认真填写17药物过敏空白或填写有错误218抗菌药物名称未按规定填写2/项19入临床路径病历未填写5病 案 首 页1020检查情况未按规定填写521血型填写错误单项否决乙级22血型漏填523输血品种或输血量填写错误或漏填524输血反应填写错误或漏填525抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写126随诊、随诊期限未按实际情况填写127麻醉方式错填或漏填2/次28麻醉医师未签名2/次29手术级别填写错误2/次30切

14、口愈合错填或漏填2/项31手术操作名称错填单项否决丙级32手术操作名称漏填5/项33手术时间错填或漏填2/次34术者/I助/II助未签名2/项35病人基本信息或首页其他项目填写不全1/项36医院感染错填或未填5/项37损伤和中毒的外部原因错填或未填238首页无主治医师及住院医师签名2/项39首页无主诊医师签名240传染病漏报单项否决乙级41入院时间错填或漏填3病 案 首 页1042出院时间错填或漏填343确诊时间错填或漏填244离院方式未填3入 院 记 录 20 1主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，1无入院记录单项否决丙级概括准确、描述清楚2入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时

15、内完成单项否决乙级2现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本3无主诉5次疾病4主诉描述错误或与现病史不符3(1)发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因5现病史记录不全2和诱因6现病史陈述者未填2(2)主要症状特点、发生的部位、性质、持续时7无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者单项否决乙级间、程度及病情变化的发展情况有差异，主8发病的时间未记录2治医师应在入院记录中修正并签名9起病缓急描述不清2(3)伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的10未描述发病的前驱症状或欠缺2关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳11未描述发病可能的原因、诱因或欠缺2性症状12未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位

16、或欠缺2(4)发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊13未描述疾病性质或欠缺2检查，诊断，治疗以及疗效14未描述疾病持续时间或欠缺2(5)一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等15未描述疾病轻重程度或欠缺3(6)描述必须符合规范性语言要求。内容完整，16未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺3要求重点突出、层次分明、概念明确、运用17未描述疾病演变发展情况或欠缺3术语准确。 有鉴别诊断资料18未描述疾病的伴随症状或欠缺23既往史：包括与本病有关的各种过去病史19未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺2入 院 记 录 20 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防20未描述与本次入院有关的重要的阴性症

17、状以及与鉴别诊断有关的3接种史等)以及诊治情况，平时健康状况阳性症状4个人史：与本病有关的出生、经历、职业、21未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及2生活习惯、嗜好、接触过敏史。效果或欠缺5婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、22未描述发病以来一般情况或欠缺2配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录23未描述既往一般健康状况2初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次24无月经史或月经史不全2月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生25未描述既往疾病史单项否决乙级育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育26未描述既往传染病史2史及月经史。27未描述既往预防接种史26家族史：与本病

18、有关的遗传史。主要亲属成28未描述既往手术外伤史2员的健康状况29未描述既往输血史27体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进30未描述既往食物或药物过敏史2行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有31未描述个人史5关的阳性体征和阴性体征要有记录32描述个人史有欠缺28辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的33未描述婚育史2主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序34描述婚育史有欠缺1记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检35未描述家族史2查，应当写明该机构名称及检查号36描述家族史有欠缺19初步诊断是指经治医师根据患者入院时情37儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史3况，综合分析所作出的诊断。如初步

19、诊断为38无体格检查单项否决乙级入 院 记 录多项时，应当主次分明。对待查病例应列出39查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项2/项可能性较大的诊断。40查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征2/项10再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾41无专科体格检查单项否决乙级病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记42专科检查记录内容有欠缺2录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记43入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清2录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续44入院记录无入院初步诊断5时间；现病史中要求首先对本次住院前历次45入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断

20、有重要遗漏3有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本46入院记录无记录的医师签名5次入院的现病史。（再次或多次入院记录评47再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行2分标准同入院记录）小结11入院诊断：(1)主要诊断(病因)(2)次要诊断(包括并发症)12表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏病 程 记 录 25 1首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊1未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录单项否决乙级断依据及鉴别诊断)、诊疗计划2首次病程记录无病例特点32日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程3首次病程记录无诊断依据单项否决丙级的经常性、连续性记录。由经治医师书写，4首次病

21、程记录无鉴别诊断单项否决乙级也可以由实习医务人员或试用期医务人员书5首次病程记录诊断依据不全3写，但应有经治医师签名。书写日常病程记6首次病程记录无诊疗计划单项否决乙级录时，首先标明记录时间，另起一行记录具7首次病程记录诊疗计划不全面、不具体5体内容。对病危患者应当根据病情变化随时8病程记录无经治医师签名5/次病 程 记 录 25 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应9病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程5当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一记录）及时完成病程记录次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天10病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记6记

22、录一次病程记录。录）及时完成病程记录3疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主11病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写单项否决乙级任医师以上专业技术任职资格的医师主持、病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切12病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全5/次病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持13病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见5/次人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨14重要的治疗措施未记录或记录不全5/次论意见及主持人小结意见等。15病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析5/次4病程记录及时记录各种检查结果

23、的分析处理16无重要辅助检查记录5/次及诊治意见17无对检查结果异常的分析5/次5重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要18无对检查结果异常的相应处理意见5/次医嘱的修改及其理由要有记录19检查不合理5/次6有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程20重要操作未记录或记录不规范、不完善5/次中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿21未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5/次刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成22抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南单项否决乙级后即刻书写。内容包括操作名称、操作时23抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南无指征使用抗菌素单项否决丙级间、操作步骤、结果及患者一

24、般情况，记录24修改诊断时，未记录修改理由3过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事25无病危(重)通知书单项否决乙级病 程 记 录 25 项及是否向患者说明，操作医师签名。26病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断2/项入院三天内应有上级医生意见，病程记录要及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份7及时反映上级医师查房和会诊医师的意见，交患方保存，另一份归病历中保存）包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具27病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录单项否决乙级体意见），能反映三级医师查房意见28未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人

25、抢救记录单项否决乙级8长期住院病人每月应写一次阶段小结29抢救记录无标题29治疗用药或手术适应症选择合理30抢救病人无抢救记录单项否决丙级10更改重要医嘱要记录原因31抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救2/项11交班记录、接班记录、转入记录、转出记的医务人员姓名及专业技术职称）录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转32确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录5科记录可代替阶段小结33疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专2/项12新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见）记录34死亡病人无死亡通知书213有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服35死亡病人无死亡病例讨论记录5务的病人（如：输血、放疗、化疗、