高血压模板1.docx

1、高血压模板1个人基本信息表姓名： 编号-性 别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 （1）出生日期身份证号工作单位马驹桥本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍 （1）民 族1汉族 2少数民族 （1）血 型1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 5/文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 （2）职 业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类

2、的其他从业人员 （8）婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况（2医疗费用支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 3/药物过敏史1无 有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 1/暴 露 史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 1/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 2 确诊时间2009年月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊

3、时间 年 月/ 确诊时间 年 月手 术1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1 外 伤1无 2有：名称1 时间 / 名称2 时间 1输 血 1无 2有：原因1 时间 / 原因2 时间 1家 族 史父 亲2/ 母 亲4/ 兄弟姐妹2/ 子 女1/ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称 2残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 /生活环境*厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱2燃料类型1液化气 2

4、煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他1饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他1厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕3禽畜栏1单设 2室内 3室外3全 科 诊 疗 记 录MEDICAL RECORD OF GENERAL PRACTICE通州区县 马驹桥镇 社区卫生服务中心/站医保编码 通州区第二医院建档号： 姓名：白耀华 性别：男年龄： 76岁服务医生：张慧娟 服务时间：2011.2.7主观资料（S）：主 诉：确诊高血压病2年。现病史：患者2年前医院门诊确诊为高血压。最高时达150/90mmHg,自服药物治疗，血压控制维持在150/90

5、mmHg左右。自起病以来，偶有头晕、头痛，无视物不清，无双下肢浮肿，无肢体麻痹及无力。 既往史：否认冠心病、糖尿病、结核病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。 家族史：否认家族中有遗传性疾病。 生活习惯： 无烟酒嗜好 饮食偏咸 客观检查（O）： 身高：173cm；体重：75kg体温：36.4 ；脉搏：88次/分； 呼吸：18次/分； 血压：150/90mmHg一般情况 ：（包括发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情） 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，言语流利，查体合作。 皮肤粘膜：口唇无紫绀，无潮红黄染、无蜘蛛痣、出血点。 淋巴结： 周身浅表淋巴结无肿大。 头颅：眼：结膜

6、无充血 巩膜 无黄染 角膜 无云翳 瞳孔 双侧瞳孔正大、等圆，对光反射灵敏。 耳： 正常 鼻： 正常 口腔：舌 正常 咽 正常 双侧扁桃体 正常 颈部:气管 居中 颈静脉 无充盈 颈动脉搏动 正常 血管杂音 无 甲状腺 未见肿大 胸部：胸廓 对称 乳房 对称，无畸形 肺 双侧呼吸动度一致，语颤两侧均等，叩清音，肺肝浊音界于右锁骨中线、 腋中线、肩胛下线第6、8、10肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。 心脏 心前区无隆起，心尖搏动不明显，叩心界不大，心音强弱不等，心率88次/分，律不齐。 腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器： 正

7、常 脊柱、四肢 正常 神经系统：生理反射 双侧肱二、三头肌及膝跟腱反射（+） 病理反射 双巴氏征（） 脑膜刺激征 阴性 评价（A）： 诊断：1.高血压3级 极高危组 鉴别诊断： 继发性高血压 存在的健康问题及问题程度及预后等根据病史及客观检查诊断为高血压病3级 极高危组高血压的存在,对心血管系统有极强的危害性,高血压患者的心血管风险提高近2倍, ,动脉粥样硬化的机会大大增加,如果不及时干预可导致全身大血管、微血管、神经、眼及心脑肾等多脏器的功能损害，故应加强综合治疗并定期监测. 计划（P）：诊断计划：进一步完善相关检查：拍胸部X光片，查血、尿常规,肝、肾功能；查眼底、心电图治疗计划：药物治疗：

8、辛伐他丁 40毫克 1/日 倍他乐克 50毫克 1/日非药物治疗： 1合理膳食，减少每日钠盐、甜食及热量的摄入 2优化饮食结构，多吃蔬菜和水果，减少脂肪摄入 3 维持目前体重 4加强体育锻炼，增加活动量及活动强度 5缓解心理压力，保持乐观心态 医生建议：1） 使患者充分认识高血压的危害性 2） 高胆固醇饮食对高血压的副作用 3） 强调精神紧张对高血压的影响,培养耐性控制激动急躁情绪,提高病人自我保健的意识 4） 目前血压控制尚可,继续清淡饮食,减少钠盐摄入 5） 坚持规律服用降压药 6） 维持目前体重 7） 对病人家属进行高血压知识的宣传，帮助患者正确对待疾病， 积极配合治疗 8） 已向患者发

9、放健康处方 医生签字：元绍敏慢病随诊记录通州区县 马驹桥镇 社区卫生服务中心/站医保编码 通州区第二医院建档号： 姓名：白耀华 性别：男年龄： 77岁服务医生：张慧娟 服务时间：2012.3主观资料（S）：主 诉：确诊高血压病3年。现病史：患者3年前医院门诊确诊为高血压。最高时达150/90mmHg,自服药物治疗，血压控制维持在150/90 mmHg左右。自起病以来，偶有头晕、头痛，无视物不清，无双下肢浮肿，无肢体麻痹及无力。 生活习惯： 无烟酒嗜好 饮食偏咸 客观检查（O）： 身高：173cm；体重：75kg体温：36.4 ；脉搏：88次/分； 呼吸：18次/分； 血压：150/90mmHg

10、一般情况 ：（包括发育情况、营养情况、神志情况、体位情况、面容与表情） 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，言语流利，查体合作。 皮肤粘膜：口唇无紫绀，无潮红黄染、无蜘蛛痣、出血点。 淋巴结： 周身浅表淋巴结无肿大。 头颅：眼：结膜 无充血 巩膜 无黄染 角膜 无云翳 瞳孔 双侧瞳孔正大、等圆，对光反射灵敏。 耳： 正常 鼻： 正常 口腔：舌 正常 咽 正常 双侧扁桃体 正常 颈部:气管 居中 颈静脉 无充盈 颈动脉搏动 正常 血管杂音 无 甲状腺 未见肿大 胸部：胸廓 对称 乳房 对称，无畸形 肺 双侧呼吸动度一致，语颤两侧均等，叩清音，肺肝浊音界于右锁骨中线、 腋中线、肩胛下线第6、8

11、、10肋间，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。 心脏 心前区无隆起，心尖搏动不明显，叩心界不大，心音强弱不等，心率88次/分，律不齐。 腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾未及，叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器： 正常 脊柱、四肢 正常 神经系统：生理反射 双侧肱二、三头肌及膝跟腱反射（+） 病理反射 双巴氏征（） 脑膜刺激征 阴性 评价（A）： 诊断：1.高血压3级 极高危组 鉴别诊断： 继发性高血压 存在的健康问题及问题程度及预后等根据病史及客观检查诊断为高血压病3级 极高危组高血压的存在,对心血管系统有极强的危害性,高血压患者的心血管风险提高近2倍, ,动脉粥样硬化

12、的机会大大增加,如果不及时干预可导致全身大血管、微血管、神经、眼及心脑肾等多脏器的功能损害，故应加强综合治疗并定期监测. 计划（P）：诊断计划：进一步完善相关检查：拍胸部X光片，查血、尿常规,肝、肾功能；查眼底、心电图治疗计划：药物治疗：辛伐他丁 40毫克 1/日 倍他乐克 50毫克 1/日非药物治疗： 1合理膳食，减少每日钠盐、甜食及热量的摄入 2优化饮食结构，多吃蔬菜和水果，减少脂肪摄入 3 维持目前体重 4加强体育锻炼，增加活动量及活动强度 5缓解心理压力，保持乐观心态 医生建议：9） 使患者充分认识高血压的危害性 10） 高胆固醇饮食对高血压的副作用 11） 强调精神紧张对高血压的影响

13、,培养耐性控制激动急躁情绪,提高病人自我保健的意识 12） 目前血压控制尚可,继续清淡饮食,减少钠盐摄入 13） 坚持规律服用降压药 14） 维持目前体重 15） 对病人家属进行高血压知识的宣传，帮助患者正确对待疾病， 积极配合治疗 16） 已向患者发放健康处方 医生签字：元绍敏健康体检表姓名： 编号-体检日期2012年 3 月 25 日责任医生张雷内 容检 查 项 目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23

14、耳鸣 24乳房胀痛 25其他 1/一般状况体 温36.3脉 率75次/分钟呼吸频率19次/分钟血 压左 侧120/80 mmHg右 侧110/ 70 mmHg身 高173cm体 重75kg腰 围9cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意1老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（03分） 2轻度依赖（48分）3 中度依赖（918分) 4 不能自理（19分）1老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 1老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 1生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一

15、次以上 3偶尔 4不锻炼1每次锻炼时间30分钟坚持锻炼时间5年锻炼方式走路饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖1/吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟 1日吸烟量平均 支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天1 日饮酒量平均 两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 其他 /职业病危害因素接触史1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无

16、 2有 其他 防护措施1无 2有 1脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿3龋齿 4义齿(假牙) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生111视 力左眼 5.0 右眼 5.1 （矫正视力：左眼 右眼 ）听 力1听见 2听不清或无法听见1运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作1查体 眼 底*1正常 2异常 1 皮 肤1正常 2 潮红 3苍白 4 发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 1巩 膜1正常 2 黄染 3充血 4其他 1淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 1 肺桶状胸：1否2是1呼吸音：1正常 2异常 1罗 音：1无 2干罗音 3湿罗

17、音 4其他 1心 脏心率 70 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有 11腹 部压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 11111下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 1足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 1肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 1乳 腺*1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他 1/妇科*外阴1未见异常 2异常 阴道1未见异常 2异常 宫颈1未见异常 2异常 宫体1未见异常 2异常 附件1未见异常 2异常 其 他*辅助检

18、查血常规*血红蛋白_g/L 白细胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常规*尿蛋白_尿糖_尿酮体_尿潜血_其他_空腹血糖*_5.2_mmol/L 或 _6.3_mg/dL心电图*1正常 2异常 1尿微量白蛋白*_mg/dL大便潜血*1阴性 2阳性 1糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性1肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素 mol/L结合胆红素 mol/L 肾功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L血 脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 m

19、mol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片*1正常 2异常 1B 超*1正常 2异常 1宫颈涂片*1正常 2异常 1其 他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是 1气虚质1是 2倾向是阳虚质1是 2倾向是阴虚质1是 2倾向是痰湿质1是 2倾向是湿热质1是 2倾向是血瘀质1是 2倾向是气郁质1是 2倾向是特秉质1是 2倾向是现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 1/肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 1/心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力

20、衰竭6 心前区疼痛 7其他 1/血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 1/眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他 1/神经系统疾病1未发现 2有 1其他系统疾病1未发现 2有 1住院治疗情况住院史入/出院日期原 因医疗机构名称病案号/家 庭病床史建/撤床日期原 因医疗机构名称病案号/主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健康指导 1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊/危险因素控制： / 1戒

21、烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03分者为可自理； 48分者为轻度依赖；918分者为中度依赖； 19分者为不能自理。评估事项、内容与评分程度等级可自理轻度依赖中度依赖不能自理判断评分（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动独立完成需要协助，如切碎、搅拌食物等完全需要帮助0评分0035（2）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活动独立完成能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动完全需要帮助0评分0137（

22、3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动独立完成需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣完全需要帮助0评分0035（4）如厕：小便、大便等活动及自控不需协助，可自控偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具完全失禁，完全需要帮助0评分01510（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动独立完成所有活动借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯卧床不起，活动完全需要帮助0评分01510总评分0高血压患者随访服务记录表姓名白耀华 性别 男 年龄 77 编号-疾病诊断 原发性高血压 评估结果 低危 中危 高危 随

23、访日期2012年2 月12 日2012年5 月12 日2012年8 月12 日2012年11 月12 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 11门诊 2家庭 3电话 11门诊 2家庭 3电话 11门诊 2家庭 3电话 1症状1无症状2头痛头晕 3恶心呕吐4眼花耳鸣 5呼吸困难6心悸胸闷 7鼻衄出血不止8四肢发麻 9下肢水肿1/1/1/1/其他：无其他：无其他：无其他：无体征血压（mmHg）120/80120/80120/80 110/70体重（kg) 60 60 60 60体质指数21.021.021.0 21.0心率 78 65 76 78其 他生活方式指导日吸烟量（支） 0 0 0 0日饮酒量

24、（两） 0 0 0 0运 动 5次/周30分钟/次 6次/周30分钟/次 6次/周30分钟/次 次/周分钟/次 6次/周30分钟/次 次/周分钟/次6 次/周30 分钟/次 次/周 分钟/次摄盐情况（克/天） 4 4 4 4心理调整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差11良好 2一般 3差1遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差11良好 2一般 3差1辅助检查血糖（mmol/l）5.8 5.3 5.9 5.1血脂（mmol/l）TC1.92 TG 2.04 LDL-c3.27 HDL-c1.58TC1.76 TG 2.37 LDL-c3.12 HDL-c1.79肾功能（mmol/l）BUN 5.7 Cr 78 肌酐清除率80%BUN 3.4 Cr 78 肌酐清除率80%尿常规（-）（-）尿微量白蛋白（-）（-）心电图（-）（-）眼底（-）（-）其他服药依从性1规律2间断3不服药11规律2间断3不服药11规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1药物不良反应1无 2有 1 1无 2有 1 1无2有 1无 2有 1 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 1 1控制满意2控制不满意3不良反应4并发