ESC图解第四版心肌梗死通用定义.docx

1、ESC图解第四版心肌梗死通用定义2018ESC图解第四版心肌梗死通用定义2018ESC图解第四版心肌梗死通用定义：心肌损伤+缺血证据才诊断心梗与第三版相比，第四版心肌梗死通用定义内容明显更为充实，毕竟页数从原先的17页几乎增加了一倍达到了33页。但是从定义本身来讲，新一版的心肌梗死通用定义并没有有太大的改动，可以算是“没有显著性差异”。反过来讲，这也是一件好事，定义的稳定也反映了目前对心梗的认识是相对全面和准确的。新一版心肌梗死通用定义依然延续了上一版的“1+1”诊断策略，仍然将肌钙蛋白（cTn）的动态变化，且至少有一次超过99%参考上限作为急性心梗（1型和2型）诊断中那不可缺少的“1”，并将

2、这种cTn的变化明确作为一个新的概念提出，即急性心肌损伤（acute myocardial injury）。ESC2018上，第四版心肌梗死通用定义发布。2018年心肌梗死通用定义较2014年版共识提出了5个新概念，更新了14个概念，增加了6个临床相关内容。区分心肌梗死与心肌损伤：是否存在缺血是关键心肌损伤：当心肌肌钙蛋白（cTn）升高，超过了正常值，就是心肌损伤。慢性和急性心肌损伤：如果肌钙蛋白值存在升高和或下降过程，是急性心肌损伤。如果肌钙蛋白持续升高，就是慢性心肌损伤。氧供需不平衡的证据，符合II型MI标准。心脏病死亡患者，在cTn之前值变为可用或异常前有症状提示心肌缺血或假定发生缺血性

3、心电图改变，符合III型MI标准。冠状动脉手术相关MI分类（IV，V型MI）IVa型MI：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关。V型MI：冠状动脉旁路移植术（CABG）相关MII。对于参考值上限（URL）99百分位基线值正常患者，手术后48小时cTn值升高 5倍定义为IVa型MI， 10倍定义为V型MI。对于术前cTn值升高或降低（变化20%），必须符合以下 a 5或 10倍增加并且表现出从基线值 20的变化。此外，出现至少一项下列症状：发生缺血性心电图改变（该标准仅与IVa型MI有关）;病理性Q波;影像示新的存活心肌丢失，并且与缺血性病因一致;血管造影结果与手术限流并发症一致，如冠状动脉夹层，

4、心外膜动脉闭塞，侧支血管闭塞，侧支血流损坏或远端栓塞。如果cTn值升高但低于PCI和CABG预定阈值，出现孤立性病理性Q波发展符合IVa型MI或V型MI标准，可进行血运重建术。其他类型的IV型 M如IVb型MI支架血栓和IVc型MI再狭窄，两者均符合I型MI标准。 如果与支架相关，验尸证明符合IVa型或IVb型MI标准。早期，隐性/无症状MI分类:以下症状符合早期，隐性/无症状MI分类无非缺血性原因出现Q波异常，有/无MI症状。影像示存活心肌丢失，与缺血性病因一致。早期MI病理解剖证据。心肌损伤的类型除心肌梗死之外，还有很多疾病状态可引起心肌损伤，比如贫血、心力衰竭、肾脏疾病等，见下图。心肌梗

5、死的类型：详述2型心梗1型心肌梗死：斑块破裂或斑块侵蚀引起的急性动脉粥样硬化血栓形成，为1型心肌梗死标准。2型心肌梗死：心肌供氧和需求失衡所致，与急性动脉粥样硬化血栓形成无关。动脉粥样硬化性狭窄导致的心肌供氧和需求失衡、冠状动脉痉挛或微血管功能异常、非动脉粥样硬化型冠状动脉夹层都属于2型心肌梗死。2型心肌梗死的具体原因可见下图。2型心肌梗死的临床情况和病理分类3型心肌梗死标准：有心肌缺血症状，且有新出现的心电图缺血性改变或室颤但尚未得到cTn检测结果前患者已死亡，是猝死性心肌梗死。4型心肌梗死：4a型为PCI术后再梗死，要求cTn值升高 5倍；4b型由支架内血栓导致；4c型为再狭窄所致；5型心

6、肌梗死：为冠状动脉手术相关心肌梗死，要求cTn值升高10倍。区别心肌梗死和心肌损伤发现心肌损伤，有缺血证据者，为心肌梗死。明确有动脉粥样硬化血栓形成的，为1型心梗，否则为2型心梗，比如严重高血压，持续性室性心动过速。没有缺血证据，但存在肌钙蛋白升降变化的，为急性心肌损伤。没有肌钙蛋白升降变化的，为慢性心肌损伤。5个新概念（1）区分心肌梗死和心肌损伤；（2）强调心脏和非心脏手术后的心肌损伤与心肌梗死不同；（3）对于室性心动过速、安装起搏器和心率相关的传导紊乱患者，在评估患者复极异常时，需要评估考虑电重构（心脏记忆）；（4）提出应用心血管磁共（CMRI）明确心脏损伤的病因；（5）对拟诊心肌梗死的患

7、者，应用CT冠状动脉成像（CCTA）评估。14个更新的概念（1）1型心肌梗死：强调斑块破裂与冠状动脉粥样硬化血栓形成之间的因果关系；（2）2型心肌梗死：是需氧和供氧失衡，与急性冠状动脉粥样硬化血栓形成无关；（3）2型心肌梗死：有和无冠状动脉疾病的关联，区分心肌损伤与2型心肌梗死；（4）3型心肌梗死：强调3型心肌梗死与心源性猝死不同；（5）4型和5 型心肌梗死：区分手术相关心肌损伤与手术相关心肌梗死；（6）强调心肌肌钙蛋白的分析问题：（7）强调高敏心肌肌钙蛋白测定的益处；（8）关于心肌损伤和心肌梗死快速诊断和鉴别诊断的问题；（9）应用心脏肌钙蛋白的变化来检测或排除急性心肌损伤；（10）对于特异性

8、的复极模式，考虑使用新的非心率相关的右束支阻滞；（11）对于ST段抬高的幅度，考虑使用QRS的起始作为参照点；（12）具有特异性复极模式的aVR导联ST段抬高，等同于ST段抬高型心肌梗死；（13）在植入起博装置的患者应用心电图检测心肌缺血；（14）强调CMRI在诊断心肌梗死中的价值。六个相关的临床情况新定义还有应激性心肌病、冠状动脉基本正常的心肌梗死、慢性肾脏疾病、心房颤动、新的定义对临床研究的影响和隐匿或未诊断的心肌梗死6个临床相关的问题。不断更新的心肌梗死定义前三版于2000年、2007年、2012年，由欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）陆续颁布。