完整版流行性感冒诊疗方案版.docx

1、完整版流行性感冒诊疗方案版流行性感冒诊疗方案 2021 年版流行性感冒以下简称流感是流感病毒惹起的一种急性呼吸道传生病，甲型和乙型流感病毒每年呈季节性流行，其中甲型流感病毒可惹起全球大流行。全国流感监测结果显示，每年 10 月我国各地陆续进入流感冬春季流行季节。流感起病急，诚然大多为自限性，但局部患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重睁开成重症病例，少许危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘态综合征 ARDS、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼少儿、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群，也可发生在一般人群。为进一步标准和加强流感临床诊治工作，减少重症流

2、感发生，降低病死率，在?流行性感冒诊疗方案 2021 年版修订版?的基础上，结合近期国内外研究成就及我国既往流感诊疗经验，拟定本诊疗方案。一、病原学流感病毒属于正粘病毒科，为单股、负链、分节段 RNA病毒。依照核蛋白和基质蛋白不同样，分为甲、乙、丙、丁四型。目前感染人的主若是甲型流感病毒中的 H1N1、H3N2 亚型及乙型流感病毒中的 Victoria 和 Yamagata 系。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感， 56条件下 30 分钟可灭活。二、流行病学一传染源患者和隐性感染者是主要传染源。从暗藏期末到急性期都有传染性，病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒 37 天

3、，少儿、免疫功能受损及危重患者排毒时间可高出 1 周。二流传路子流感病毒主要经过打喷嚏和咳嗽等飞沫流传，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可经过上述路子感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内，也可能经过气溶胶的形式流传，需惹起警惕。三易感人群人群宽泛易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型 / 系的流感病毒感染。四重症病例的高危人群以下人群感染流感病毒后较易睁开为重症病例，应恩赐高度重视，尽早进行流感病毒核酸检测及其他必要检查，恩赐抗病毒药物治疗。1. 年龄 5 岁的少儿年龄 2 岁更易发生严重并发症 ；2. 年龄 65 岁的老年人；3. 伴有以下疾病

4、或情况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病高血压除外 、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、 代谢及内分泌系统疾病、 恶性肿瘤、免疫功能控制等；4. 肥胖者 体重指数 body mass index ，BMI大于 30 ；5. 妊娠及围产期妇女。三、发病体系及病理改变一发病体系甲、乙型流感病毒经过血凝素 H A与呼吸道上皮细胞表面的唾液酸受体结合启动感染。流感病毒经过细胞内吞作用进入宿主细胞，病毒基因组在细胞核内进行转录和复制，复制出大量新的子代病毒并感染其他细胞。流感病毒感染人体后，可引起细胞因子风暴，以致全身炎症反响，从而以致 ARDS、休克、脑病及多器官功能不全等多种并发症

5、。二病理改变主要表现为呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状零散、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症病例可出现肺炎的改变；危重症者可合并洋溢性肺泡损害；合并脑病时出现脑组织洋溢性充血、水肿、坏死，急性坏死性脑病表现为丘脑为主的对称性坏死性病变； 合并心脏损害时出现间质出血、 淋巴细胞浸润、心肌细胞肿胀和坏死等心肌炎的表现。四、临床表现和实验室检查暗藏期一般为 17 天，多为 24 天。一临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达 3940，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身病症，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结

6、膜充血等。局部患者病症略微或无流感病症。感染乙型流感的少儿常以呕吐、腹痛、腹泻为主要表现。无并发症者呈自限性，多于发病 34 天后发热逐渐减退，全身病症好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。二并发症肺炎是最常有的并发症，其他并发症有神经系统损害、 心脏损害、 肌炎和横纹肌溶解、 脓毒性休克等。1. 肺炎流感病毒可入侵下呼吸道，惹起原发性病毒性肺炎，重症流感患者简单合并细菌、真菌等其他病原体感染，严重者可出现 ARDS。2. 神经系统损害包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰- 巴雷综合征 Guillain-Barre syndrome 等，其中急性坏死性脑病常有于少儿。3. 心脏损害主要存心肌炎、

7、 心包炎。 可见肌酸激酶高升，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。其他，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。4. 肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白高升和急性肾损害等。5. 脓毒性休克主要表现为低血压、组织灌注缺乏及多器官功能不全等。三实验室检查1. 血老例：外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2. 血生化：可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等高升。少许病例肌酸激酶高升；局部病例出现低钾血症等电解质凌乱。休克病例血乳酸可升高。3. 动脉血气解析：重症患者可有氧分压、血氧饱和

8、度、氧合指数下降，酸碱失衡。4. 脑脊液：中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或高升；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大体正常，蛋白增高。5. 病原学相关检查：1病毒抗原检测：病毒抗原检测可采用胶体金法和免疫荧光法。抗原检测速度快，但敏感性低于核酸检测。病毒抗原检测阳性支持诊疗，但阴性不能够消除流感。2病毒核酸检测：病毒核酸检测的敏感性和特异性很高，且能区分病毒种类和亚型。目前主要包括实时荧光定量 PCR和迅速多重 PCR。荧光定量 PCR法可检测呼吸道标本鼻拭子、咽拭子、鼻咽或气管抽取物、痰中的流感病毒核酸，且可区分流感病毒亚型。对重症患者，检测下呼吸道痰或气管抽取物标本更加正确。3病毒培养分

9、别：从呼吸道标本培养分别出流感病毒是流感诊疗的金标准。但由于病毒培养周期较长，生物安全条件要求高，不建议应用于临床诊疗。4血清学检测： IgG 抗体水平恢复期比急性期呈 4 倍或以上升高有回忆性诊疗意义。 IgM 抗体检测敏感性较低，不建议老例使用。四影像学表现并发肺炎者影像学表现为肺内斑片状、磨玻璃影、多叶段溢出性病灶；进展迅速者可睁开为双肺洋溢的溢出性病变或实变，个别病例可见胸腔积液。急性坏死性脑病 CT 或 MRI 可见对称性、多灶性脑损害，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑干被盖上部第四脑室、中脑水管腹侧和小脑髓质等。五、诊疗主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查进行诊断。在

10、流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。在流感发散季节，对疑似病毒性肺炎的住院患者，除检测常有呼吸道病原体外，还需行流感病毒检测。一临床诊疗病例有流行病学史发病前 7 天内在无有效个人防范的情况下与疑似或确诊流感患者有亲近接触，或属于流感样病例齐聚发病者之一，或有明确传染他人的证据和上述流感临床表现，且消除其他惹起流感样病症的疾病。二确定诊疗病例有上述流感临床表现，拥有以下一种或以上病原学检测结果阳性：1. 流感病毒核酸检测阳性。2. 流感抗原检测阳性。3. 流感病毒培养分别阳性。4. 急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性 Ig

11、G 抗体水平呈 4 倍或以上升高。六、重症与危重病例一出现以下情况之一者为重症病例1. 连续高热 3 天，伴有激烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；2. 呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；3. 神志改变：反响愚痴、嗜睡、躁动、惊厥等；4. 严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；5. 合并肺炎；6. 原有基础疾病明显加重；7. 需住院治疗的其他临床情况。二出现以下情况之一者为危重病例1. 呼吸衰竭；2. 急性坏死性脑病；3. 脓毒性休克；4. 多器官功能不全；5. 出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。七、鉴别诊疗一一般感冒流感的全身病症比一般感冒重；追踪流行病学史有助于鉴别；一般感冒的流感病原学检测阴性，或可

12、找到相应的病原学凭据。 二其他上呼吸道感染包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与病症主要限于相应部位。流感病原学检查阴性。三其他下呼吸道感染流感有咳嗽病症或合并气管 -支气管炎时需与急性气管 - 支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎， 包括细菌性肺炎、 支原体肺炎、 衣原体肺炎、非流感病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。依照临床特色可作出初步判断，病原学检查可资确诊。八、治疗一根根源那么1. 对临床诊疗病例和确诊病例应尽早隔断治疗。2. 住院治疗标准满足以下标准任意 1 条：1基础疾病明显加重，如：慢性拥塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。2吻合重症或危

13、重流感诊疗标准。3. 非住院患者居家隔断，保持房间通风，佩戴口罩。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富饶营养。亲近观察病情变化，特别是少儿和老年患者。4. 流感病毒感染高危人群简单惹起重症流感，尽早抗病毒治疗可减少病症，减少并发症，缩短病程，降低病死率。5. 防范盲目或不合适使用抗菌药物。仅在有细菌感介入征时使用抗菌药物。6. 合理采用退热药物，少儿忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。辨证使用中医药。二对症治疗高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者恩赐止咳祛痰药物。依照缺氧程度采用合适的方式进行氧疗。三抗病毒治疗1. 抗流感病毒治疗机会重症或有重症流感高危因素的患者

14、，应尽早恩赐经验性抗流感病毒治疗，不用等待病毒检测结果。发病 48 小时内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间高出 48 小时的重症患者仍旧可从抗病毒治疗中获益。非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病 48 小时内，充分议论风险和收益后，再考虑可否恩赐抗病毒治疗。2. 抗流感病毒药物我国目前上市的药物有神经氨酸酶控制剂、血凝素控制剂和 M2离子通道阻滞剂三种。1神经氨酸酶控制剂对甲型、乙型流感均有效，包括以下几种：奥司他韦胶囊 / 颗粒：成人剂量每次 75mg，每日 2次。11 1 岁以下少儿介绍剂量： 08 月龄，每次 3.0 mg/kg，每日 2 次；911 月龄，每次，每日 2 次。1 岁及以上年龄少儿介绍剂量：体重缺乏 15kg 者，每次 30mg，每日 2 次；体重 1523kg 者，每次 45mg，每日 2 次；体重 2340kg 者，每次 60mg，每日 2 次；体重要于 40kg 者，每次 75mg，每日 2 次。疗程 5 天，重症患者疗程可合适延长。肾功能不全者要依照肾功能调整剂量。扎那米韦吸入喷雾剂 ：适用于成人及 7 岁以上青少年，用法：每次 10mg，每日 2 次间隔 12 小时，疗程 5天。慢性呼吸系统疾病患者用药后发生支气管痉挛的风险较高，应慎用。帕拉米韦：成人用量为