危重患者护理工作流程.docx

1、危重患者护理工作流程危重患者护理工作流程危重患者工作流程一、呼吸心跳骤停1.病情评估：患者双手拍打患者双肩并呼唤患 者，判断有无意识；耳听、面感、眼观法评估呼 吸情况，手摸颈动脉有无搏动，无呼吸心跳立即 行心肺复苏2.立即通知医生，推急救车，备吸引器及除颤仪。3.去掉床档，解开衣扣及腰带，置患者于平卧位, 垫按压板。4.开放气道：压额抬颈法，压额抬颏法，双手托 颌法，清除气道分泌物，必要时用口咽通气管， 用简易呼吸器辅助呼吸，评估心跳呼吸情况。5.胸外心脏按压，胸外心脏按压与人工呼吸的比 例是3026.配合医生进行气管插管，使用呼吸机辅助呼 吸。7心电监护，如有室颤，给予非同步电复律。8.建立

2、静脉通道，遵医嘱给药。9.严密观察病情，评价复苏效果。10.心脏复苏成功后，将心跳骤停时间和心肺复 苏时间准确记录于护理记录和病历中。 注意事项：1.同心肺复苏技术规范。2.应先做5周期的心肺复苏，然后检查心律并考 虑除颤。3.如果是心室纤维性颤动或无脉室性心动过速， 施救者除颤1次后应立即开始胸外心脏按压。施 救者不应花时间去检查动脉搏动或心律，而应立 即行胸外心脏按压。做5个周期的CPR后,用自 动体外除颤分析心律，如条件适合可以进行再除 颤。二、急性呼吸窘迫综合症1.评估患者临床症状，咳嗽、咳痰、喘憋、进行 性呼吸困难，持续性低氧血症，口唇、面部、四 肢末梢颜色、温湿度。2.患者取舒适卧

3、位，高浓度甚至纯氧给氧，使氧 分压较快提高到安全水平。3.备好吸引装置，监护仪，电极片，气管插管用 物，呼吸机。4.接监护仪，进行心电、血压、呼吸和氧饱和度 监测。5.建立静脉通路，遵医嘱用药，急查动脉血气， 注意保暖、防止受凉6.扣背、协助排痰，必要时行无创呼吸机辅助呼 吸或气管插管。7.严密观察病情，做好抢救记录。三、大咯血1.评估患者咯血量及诱因，安慰患者减轻患者焦 虑、恐惧。2.患者取平卧位头偏向一侧或患侧卧位， 头低足 高位。3.迅速打开口腔、清除口鼻腔内血块，畅通气道， 必要时用金属管吸引管进行负压吸引，防止窒 息。嘱患者不要屏气，轻拍患者背部以利血块排 出。4.迅速建立静脉通道，

4、遵医嘱应用止血药物、升 压药，如垂体后叶素、巴曲酶、酚磺乙胺、氨甲 苯酸及甘草合剂、桔梗片。5.建立心电监护，观察心律，血压，皮肤温湿度、 颜色，意识，咯血颜色、性质、量。6咳嗽剧烈者颏试用镇咳药，发现意识丧失、呼 吸停止，应立即行气管插管，建立人工气道，必 要时应用呼吸机辅助呼吸。7.及时清除呕吐物，避免不良刺激。8.严密观察病情，做好抢救记录。四、 肺栓塞1.严密观察病情，及时发现患者的肺栓塞症状。2.使患者安静，绝对卧床休息，防止活动促使静 脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3.吸氧，必要时配合医生进行呼吸机辅助呼吸。4.止痛，胸痛症状轻，能耐受，可不处理，但对 胸痛较重，影响呼吸的患者，遵医

5、嘱给予吗啡、 哌替啶止痛治疗，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸 运动。5.监测生命体征及心电图、中心静脉压、血气等。6.遵医嘱进行溶栓、抗凝治疗。7.遵医嘱用药，观察用药反应，复查凝血功能， 观察皮肤黏膜是否有出血点。8.定期复查动脉血气及心电图。9保持大便通畅，避免增加腹压动作。10.做好抢救记录。五、 上消化道大出血1.严密观察病情，及时发现患者上消化道出血的 症状。2.嘱呕血患者头偏向一侧，立即报告医生，建立 静脉通路，配血。3.准备好抢救器材及药物，如吸引器，血浆代替 品，止血药物，三腔二囊管等。4.严密观察患者神志、面色、皮肤温湿度、脉搏、 血压、呼吸、尿量等，准确判断患者的呕吐物和大便颜

6、色、 性质和 量，判断患者出血量，以确定静脉补液的速度和 量。5.遵医嘱用止血药物，根据失血量采取多条静脉 通道和三通加压快速补充血容量。6.吸氧，保暖。7心理护理，出血患者的情绪十分紧张和恐惧， 护士应关心、体贴、安慰患者，并及时通知患者 家属。8.做好基础护理，及时清理排泄物，给患者漱口， 脱去被呕吐物和排泄物污染的衣服，臀下垫好橡 皮中单和尿垫。9.行双囊三腔管压迫止血或内镜治疗的患者按 相应的护理程序提供护理。10.饮食护理，出血期间禁食水，出血停止24小 时后遵医嘱进流质饮食。11.严密观察病情，做好抢救记录。六、肝性脑病1.严密观察病情，及时判断患者是否发生肝性脑病及分期2.加床档

7、，清理患者身旁可能导致自伤或伤人的 一切物品。3.报告医生，通知家属。4.躁动不安者给予约束上肢或四肢，遵医嘱应用 镇静药物。5.遵医嘱给予静脉输液应用抗肝性脑病药物。6.遵医嘱应用酸性液灌肠。7.严密观察生命体征。8做好基础护理，呼吸道、口腔、会阴、肛周和 受压部位皮肤护理，床旁备吸引装置，注意防止 静脉输液外渗，防止约束肢体受伤。9.昏迷期间暂禁食，病情稳定后给予低蛋白流质 饮食。10.做好抢救记录。七、脑疝：1.发现患者有脑疝先兆症状时，立即通知医生。 脑疝患者常见先兆症状有：剧烈头疼、频繁呕吐、 躁动不安、血压上升、一侧瞳孔散大、脉搏慢而 有力，伴有不同程度的意识障碍，健侧肢体活动 障

8、碍等。2.迅速开放静脉通路，遵医嘱立即快速静滴 20% 甘露醇125或250毫升，严重者同时静推呋塞米 20-40毫克，以脱水利尿，遵医嘱适当给予地塞 米松5-10毫克静滴。3.抬高床头20-30度。4.迅速给予充足的氧气吸入，保持呼吸道通畅， 有呕吐物时，吸净口腔内呕吐物及痰液，防止误 吸。5.严密观察患者意识、瞳孔、生命体征、血氧饱 和度的变化并详细记录。6.紧急做好脑室穿刺引流及术前准备。如原发病 灶位于后颅窝或导水管阻塞患者，协助医生及时 行侧脑室穿刺，缓慢放出脑脊液，必要时行持续 脑室引流。7.患者出现呼吸、心跳停止时，即刻给予简易呼 吸器人工呼吸、胸外心脏按压、协助医生行气管 插管

9、、连接呼吸机，遵医嘱给予呼吸兴奋剂及强 心剂等药物治疗。8.头部放置冰袋或冰帽，以防止脑水肿。9做好基础护理。10.做好抢救记录。八、脑出血1.发现有脑出血症状时，立即通知医生。2保持呼吸道通畅，头偏向一侧，抬高床头20-30 度。3.给氧，必要时配合医生行气管插管、呼吸机辅 助呼吸。4.监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入 量。5.遵医嘱应用脱水降低颅内压药物，如 快速静 滴20%甘露醇125或250毫升，严重者同时静推 呋塞米20-40毫克。6.适度降低血压。原则为：（1）脑出血急性期不 急于降低血压。（2） 血压大于180/100毫米汞柱或平均动脉压 大于130毫米汞柱时，采取降压措

10、施。（3） 应选降压作用肯定、对脑血管影响小、作 用缓和而平稳的降压药物，如乌拉地尔、硝普钠 等泵控输入。（4） 血压控制在140-150/90-100毫米汞柱左右 为宜，不宜降压过低。7.止血药物，脑出血原则上不需要应用止血剂， 如脑室出血颏酌情应用止血药。8.对症、支持治疗。9.防止继发感染及各种并发症，保证足够的水 分、热量、维生素及电解质平衡。10.进行急诊手术治疗准备，幕上脑出血出血量 大于等于50毫升时应考虑手术，小脑出血大于 等于15毫升时应考虑手术治疗，但要结合患者 具体情况综合考虑。11.做好抢救记录。九、癫痫大发作1.患者出现癫痫大发作时，护士应立即掐住患者 人中，用手托住

11、患者下颌， 防止下颌关节脱臼， 放置牙垫在患者上下臼齿部，防止舌咬伤。2.解开患者衣领，将患者头偏向一侧，用吸引器 吸出口腔分泌物，保持呼吸道通畅，立即呼叫医 生。3.监测生命体征、瞳孔、意识和出入量。4.立即给予充足的氧流量，必要时配合医生进行 气管插管、呼吸机辅助呼吸。5.开放静脉通路，遵医嘱给予镇静剂：地西泮 0.2-0.3毫克/千克体重，直接静推，速度 1毫 克/分钟，用后1-2分钟发生疗效。苯巴比妥钠 每次1-2毫克/千克体重。6.加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按 压患者肢体，以防发生骨折。7.保持环境安静，避免声、光等刺激。8.症状缓解后患者进入深睡状态，应加强基础护 理，

12、清洁口腔，对尿失禁患者给予更换长裤，保 持会阴清洁干燥，更换床单位等。9.准确记录发作形式，持续时间，有无呼吸暂停、 瞳孔散大、口吐白沫、发绀、舌咬伤情况及抢救 过程。注意事项：1.注意动作不可过猛，患者抽搐时不 可用力按压患者肢体，防止骨折。2.牙关紧闭时部可锐利器械撬开牙齿。3.及时清除口鼻分泌物，防止误吸。十、癫痫持续状态1.护士严密观察病情，发现癫痫发作时， 立即通知医生。2.保持呼吸道通畅及防止外伤，连续发作时应用 压舌板或开口器，以防呼吸道阻塞和舌咬伤。3.吸氧，必要时配合医生进行气管插管、呼吸机 辅助呼吸。4.监测生命体征、瞳孔、意识、肢体活动和出入 量。5.立即控制发作，遵医嘱

13、用药。（1）安定：10-20 毫克以2毫克/分的速度缓慢静脉推注，必要时30分钟后重复一次，发作终止后以40毫克稀释 于500毫升液体中静滴。（2）丙戊酸钠15毫克/ 千克体重缓慢静滴。（3）苯巴比妥钠：0.1-0.2 克肌内注射。（4） 10%水合氯醛20-30毫升保留 灌肠。抽搐停止后可给苯巴比妥钠 0.2克肌注， 每8-12小时一次。6.加强安全防护，防止坠床和碰伤，避免用力按 压患者肢体，以防发生骨折。7.遵医嘱用药，维持呼吸、循环功能。8.防止脑水肿，遵医嘱静滴甘露醇，头部冰袋冷 敷进行脑保护。9.对症治疗，抗生素，降温，补液。10.保持环境安静，避免声、光等刺激。11.做好抢救记录

14、。十一、溶血反应1.严密观察病情，及时发现患者的溶血反应。一 般输入10-20分钟后即可出现症状。主要症状 有：面色潮红、恶心呕吐、心前区压迫感、四肢 麻木、腰背剧痛，血红蛋白尿，伴寒战、高热、呼吸困难、血压下降，伴急性肾功能衰竭，严重 者甚至死亡。2.立即关闭输血通道，报告医生，更换输液器，用生理盐水维持静脉通道。3.遵医嘱应用抗过敏药物，并给与氧气吸入。4.遵医嘱静滴碳酸氢钠溶液，碱化尿液。5.保留未输完的血袋和输液管道，以备检验。6.病情紧急时准备好抢救药品及物品，配合医生 进行紧急救治。7.寒战时注意保暖，高热时给与物理降温，及时 更换汗湿的衣被。8.监测尿量，做血红蛋白测定。9.填写

15、溶血反应报告卡，上报输血科。10.做好抢救记录。 十二、过敏性休克1.严密观察病情，及时发现患者发生过敏性休克 症状。患者在解除过敏原数秒钟或数分钟内出 现：（1）呼吸道阻塞症状：胸闷、气促、呼吸困 难，发绀、窒息、伴濒危感。（2）循环衰竭症状： 面色苍白、冷汗、烦躁不安、脉搏细弱、血压急 剧下降甚至测不到。（3）中枢神经症状：意识丧 失、抽搐、大小便失禁。2.立即停用或清除引起过敏反应的物质。3.立即使患者平卧，报告医生，遵医嘱肌注或静 注0.1%肾上腺素0.5-1毫升。4.遵医嘱静推地塞米松10-20毫克。5.吸氧，保持呼吸道通畅，必要时紧急气管插管。6.建立静脉通路，补充血容量，以平衡盐水 500-1000毫升静滴。7保暖，监测生命体征及末梢循环、尿量。8.遵医嘱应用血管活性药物和抗组胺药物。多巴 胺，间羟胺，必要时用去甲肾上腺素1-4毫克加 入500毫升溶液中，异丙嗪或10%葡萄糖酸钙20 毫升，静脉缓慢注射。9.如有急性喉头水肿窒息，配合行气管切开。出 现呼吸心跳停止时，立即配合进行心肺复苏。10.严密观察病情，做好抢救记录。海拉尔农垦总医院重症医学 科