最新潮气呼吸肺功能临床应用要点.docx

1、最新潮气呼吸肺功能临床应用要点最新：潮气呼吸肺功能临床应用要点摘要潮气呼吸肺功能检测是最常用的婴幼儿肺功能检测方法，因为其无创、操作简便、无需患儿配合等优点而被儿科医师及家长广泛接受。潮气呼吸肺功能检测应用时间短、专业性强，广大儿科医务人员对其操作质量控制和报告解读的能力仍有待提高。现就潮气呼吸肺功能在检测过程、报告解读以及药物试验结果分析中需要注意的几个问题进行阐述。目前，潮气呼吸肺功能常被用于协助呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断及病情严重程度评估及疗效评价等，因其无创、操作简便、无需患儿配合等优点而被儿科医师及家长广泛接受，是最常用的婴幼儿肺功能检测方法。由于肺功能检测技术专业性强，潮气呼吸肺

2、功能检测方法和原理又与适用于成人及学龄期儿童的用力呼吸肺功能检测不同，如技术人员或临床医师呼吸生理知识欠缺或对检测原理、检测参数及图形意义等理解不够，会造成结果呈现或解读的不准确，甚至错误。近年来，随着儿童肺功能检测规范化培训的开展和推广，越来越多的儿童专科医院及综合医院儿科已开展或计划开展此项技术。现就潮气呼吸肺功能临床应用中需要注意的几个问题进行阐述。1检测过程中需要注意的事项良好的质量控制（质控）是肺功能报告价值体现的前提。潮气呼吸肺功能检测时患儿应处于平稳睡眠状态，检测过程中完全被动，质控的把握依靠技术人员单方面完成，无需受试者的配合。检测过程中呼吸的平稳性以及采集的潮气呼吸流量-容量

3、（TBFV）环的数量和重复性决定着质控的优劣，尤其需要注意以下方面。1.1呼吸平稳性的把控理论上来说，患儿只需在检测时保持呼吸平稳即可，故自然入睡或药物辅助睡眠均可。但自然入睡的患儿很难在检测全程均保持平稳呼吸，尤其是低年龄段的婴儿呼吸中枢发育不完善，频繁觉醒，呼吸节律和频率均无法保持稳定，因此推荐采用药物辅助睡眠。目前较普遍采用的方法为10%（0.05 g/mL）水合氯醛口服或者灌肠，有条件的医疗单位可以在麻醉科的协助下开设门诊镇静中心，采用滴鼻、口服、灌肠、吸入镇静剂等多种方式协助睡眠。需注意的是所采用的方式不能影响到呼吸频率和节律。1.2采集次数的重要性指南1要求检测时应采集1520次连

4、续呼吸信号，去除两侧各25%偏倚信号后，取中间50%呼吸信号的均值作为一组数值。重复检测过程中共得5组数值，再取其均值作为最终检测结果，即最终检测结果来自于近100次潮气呼吸信号。呼吸信号的重复性是潮气肺功能检测最重要的质控标准，若无法保证采集呼吸环的个数，相当于减少样本量，势必影响最终检测结果的可信度。重复性可以通过TBFV环图形的重叠程度、散点图和柱状图的分布，以及参数数值的变异度进行质控。1.3面罩的选择合适的面罩应该能够与受试者的面部充分贴合，完整包裹其口鼻部，且不限制其自由呼吸。使用时应根据不同面罩的特点进行角度调整，保证贴合密封。比如因高加索人种鼻梁较高，欧美进口设备配套的面罩普遍

5、鼻部空隙较大，我们使用时若不特别留意，则容易因鼻部无法贴合而发生漏气，致测得的潮气量（VT）数值下降。潮气呼吸肺功能检测报告解读时，VT下降是判断限制性通气功能障碍的唯一客观参数，因此面罩的选择和使用十分重要。2指标的选择和意义众所周知，达峰时间比（TPTEF/TE%） 和达峰容积比（VPTEF/VE%）是反映呼吸道阻塞的重要指标。需注意这里的呼吸道指的是下呼吸道。当阻塞发生在上气道的时候，TPTEF/TE%和VPTEF/VE%数值会升高，同时伴随TBFV环平台样改变或者呼气末端上翘等典型图形。肺功能领域的上气道概念与生理或解剖学上概念不同，它指的是自口鼻至气管隆突区域，包括有胸内部分和胸外部

6、分。上气道阻塞（upper airway obstruction，UAO）发生时，呼气中期流量与吸气中期流量比值（TEF50/TIF50或ME/MI）、吸气时间与呼气时间比值（TI/TE）会发生改变，ME/MI和TI/TE下降多发生在胸内上气道梗阻时，ME/MI和TI/TE升高多体现胸外上气道梗阻，但必须结合TBFV环图形的改变，即呼气相平台或吸气相平台的出现。小气道功能障碍是目前研究的热点，小气道是解剖学概念，指管径在2 mm以下的气道，属于下呼吸道的一部分。对于TPTEF/TE%和VPTEF/VE%下降能否提示阻塞发生在大气道还是小气道，目前仍存在有争议。有研究认为其仅能反映气道阻塞的存在

7、，无法区分发生位置；亦有研究认为其仅在小气道阻塞时数值方会出现下降2-6。笔者曾对比了胸内大气道阻塞性病变（主支气管位置的气道异物）与小气道阻塞性病变（毛支炎、闭塞性细支气管炎（BO）患儿的潮气肺功能参数，发现大、小气道阻塞时都会出现TPTEF/TE%和VPTEF/VE%的下降，但小气道病变时数值下降更加显著。且当阻塞位置发生在小气道时，TPTEF/TE%的数值明显低于VPTEF/VE%，即虽然TPTEF/TE%和VPTEF/VE%有较好的相关性，但TPTEF/TE%在反映小气道阻塞上具有更高的敏感性。这是因为阻塞部位气道直径越小，呼气所需时间越长，对比值型参数TPTEF/TE%的影响就越大。

8、潮气呼吸呼气峰流量与呼出75%潮气容积时的呼气流量的比值（PTEF/TEF25）在提示小气道阻塞性病变的存在上有重要的价值。PTEF/TEF25指的是峰流速与代表小气道功能的TEF25的比值。小气道阻塞时不仅TEF25数值下降，严重的呼气气流受限可触发呼吸中枢转换潮气呼吸为用力呼吸，引起PTEF的升高，两个参数的反向变化会导致PTEF/TEF25数值改变更加显著，因此该指标能灵敏地反映小气道阻塞的存在。有少量研究认为PTEF/TEF25是反映小气道阻塞的敏感指标，也有研究认为PTEF/TEF25与TPTEF/TE%和VPTEF/VE%三者具有良好的相关性7-8，然而国内最新的儿童肺功能检测及评

9、估专家共识9和儿童肺功能系列指南1中均未提及该指标。笔者建议应充分关注该参数在提示小气道病变存在中的价值。潮气呼气峰流量（PTEF）、呼出25%/50%/75%潮气容积时的呼气流量（TEF75/TEF50/TEF25）这些绝对值形式的参数，因缺乏公认的参考预计值，因此单组数值的展示并无价值，只有在对比时方有意义。请注意在进行比较时，这些绝对值形式的参数数值较高并不一定意味着肺通气功能较好，因为潮气呼吸肺功能测试时呼气完全是被动的，呼气流量取决于肺和胸廓的弹性回缩力及呼吸道阻力，当呼吸道阻塞相对严重时，为维持机体氧气所需会出现呼吸代偿，呼吸中枢兴奋后，患儿会自动转换潮气呼吸为用力呼吸，导致呼气峰

10、值提前出现，PTEF等参数数值也可能升高。3通气功能障碍的类型潮气呼吸肺功能通气障碍类型的划分与用力呼气肺功能一致，分为阻塞性、限制性和混合性通气功能障碍。报告解读应在质控合格的前提下，结合参数数值和图形综合分析。婴幼儿常见的阻塞性病变如支气管哮喘、支气管肺炎、毛细支气管炎等潮气肺功能通常表现为TPTEF/TE%、VPTEF/VE%、ME/MI和TI/TE下降，主要以TPTEF/TE%、VPTEF/VE%下降明显，部分小气道阻塞为主的病变如毛细支气管炎、BO等可伴随PTEF/TEF25的升高。婴幼儿气道管腔狭窄，软骨柔软，纤毛清除能力弱且肺含血量丰富，极易因感染而导致充血水肿和分泌物增加。当鼻

11、咽部分泌物过多或患儿打鼾（痰鸣、腺样体肥大）时，TBFV曲线多表现为呼气相前段低平而末端上翘，且吸气相和呼气相均可出现锯齿状的痰液波，参数数值多表现为TPTEF/TE%、VPTEF/VE%异常升高。需注意的是上气道阻塞引起的参数改变可掩盖下气道病变的呈现，如鼻咽部分泌物过多的支气管肺炎婴幼儿，潮气呼吸肺功能检测结果多表现为TPTEF/TE%、VPTEF/VE%升高、TBFV曲线呈现吸气相和（或）呼气相锯齿状改变伴呼气末端上翘等上气道阻塞性病变的图形，此时若给予清理呼吸道后重新检测，可发现其呈现为TPTEF/TE%、VPTEF/VE%下降，TBFV曲线显示呼气峰值提前、呼气相后期流量降低、呼气相

12、下降支斜率增加甚至向横轴凹陷，此为典型的下呼吸道阻塞性病变的特点。提示对于同时患有上气道和下气道病变的患儿，若想通过潮气呼吸肺功能检测评估下气道阻塞的程度，需首先排除上气道病变的干扰。限制性功能障碍是指因为各种肺疾病导致肺容量减少，表现为潮气呼吸时潮气量（VT）下降，TBFV环形状呈瘦长型，常见于肺间质性病患或占位性病变如肺纤维化、胸腔积液、漏斗胸、肺肿瘤等。需要注意的是，受检测方法所能体现的肺容积参数的限制（潮气呼吸肺功能检测无法显示肺总量，仅能显示肺活量），目前指南推荐以VT/kg下降作为限制性功能障碍发生的惟一客观参数，但VT下降并不一定意味着肺容量的减少，它可能源自气道严重堵塞导致的气

13、体潴留，也可能源自呼吸代偿时呼吸频率的增快等，故潮气呼吸肺功能检测所提示的限制性功能障碍并不意味着患儿一定存在限制性病变。目前，由于肺功能专业医师的欠缺，多数医疗单位肺功能的报告由技师根据检测数值和图形直接出具，存在较多与临床资料不符的情况。临床医师需清楚肺功能领域的限制性功能障碍仅说明功能上的实时改变， 与病理和解剖角度的限制性病变有区别，临床医生解读报告时需结合临床资料综合考虑，统一分析，方能正确指导临床。技术员在出具限制性功能障碍结果时也应特别谨慎，排除因为设备或者技术原因导致的VT数值减少，一般需要考虑的因素为是否发生面罩漏气，或者传感器滤网污染后导致容量测量不准确，可通过观察面罩密封

14、性或重复定标加以确认。4支气管舒张试验的价值通过支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，是确诊成人及5岁以上儿童支气管哮喘的主要手段。对于婴幼儿，通过潮气呼吸法支气管舒张试验可观察收缩气道是否舒缓，但对婴幼儿哮喘的协助诊断价值并没有得到充分肯定。目前多数研究认为，潮气呼吸法支气管舒张试验对于幼儿（年龄偏大）或重症患儿（病情偏重）协助哮喘诊断的参考价值更大，而对小婴儿或轻度阻塞患儿则敏感性不高10-11，其原因与儿童气道的生理发育特点密切相关：（1）小婴儿气道口径小，气道痉挛及黏液分泌增多时药物不能到达小气道，且由于配合能力欠佳，婴幼儿支气管舒张试验检测时给予舒张剂的方法多为经空气压缩泵雾化吸入，雾

15、化产生的气雾颗粒可能稀释痰液，导致气道通畅性进一步下降，掩盖舒张剂所致的气道扩张；（2）支气管扩张剂发挥药理作用的靶细胞为气道平滑肌细胞，而支气管（包括呼吸性细支气管）平滑肌细胞从出生到生后8月龄左右处于逐渐增加的过程，小婴儿平滑肌细胞数目少，支气管扩张剂敏感性降低；（3）常用的支气管扩张剂为速效受体激动剂如沙丁胺醇、特布他林等，受体激动剂需要与平滑肌膜上受体相结合方能发挥作用，小婴儿气道平滑肌膜上受体数目少、功能不足，对支扩剂不能产生足够的反应。相关指南指出，潮气呼吸法支气管舒张试验后TPTEF/TE%或VPTEF/VE%改善率15%可认为呼吸道功能显著改善，目前儿童肺功能规范化培训时也将该

16、标准定为潮气呼吸法支气管舒张试验阳性的标准。TPTEF/TE%和VPTEF/VE%是反映下呼吸道阻塞的重要指标，阻塞越重，比值越低，因此给予支气管扩张剂后其数值的升高体现了阻塞程度的改善，间接证明了气流受限的可逆性。临床中较常见情况是，给予支气管扩张剂后患儿TPTEF/TE%和VPTEF/VE%数值无明显改善，甚至还出现了下降，但PTEF、TEF75、TEF50等参数数值却明显升高，有时还伴随VT的升高。请注意参数数值的这种改变并不意味着患儿气流受限得到了改善，相反可能是因为痰液被稀释等原因导致气流受限更加显著，患儿呼吸中枢兴奋后转换潮气呼吸为用力呼吸，导致PTEF等参数数值升高。因此舒张后V

17、T、PTEF、TEF75、TEF50等参数数值的升高不能认为是支气管舒张试验阳性的参考依据。5支气管激发试验（BPT）的价值受配合能力的限制，潮气呼吸法BPT检测时吸入激发剂的方式只能采用Cockcroft测定法，即2 min潮气吸入法。由于检测时存在风险，而患儿又必须全程处于睡眠状态，故对技术人员的专业操作能力和应急能力要求均较高。目前国内开展此项检测的医疗单位有限，临床应用较少，尚需更多研究。潮气呼吸法BPT在证实气道高反应性（AHR）上有着不可替代的作用，有研究证实，潮气呼吸肺功能检测结合BPT可鉴别存在AHR的婴幼儿12，并可借此方法结合BPT阳性反应的程度和试验过程中患儿的临床表现（

18、如咳嗽、气促、喘息、经皮血氧饱和度下降等），协助临床医师对哮喘的诊断。需要注意的是，受儿童气道平滑肌发育过程的影响，潮气呼吸法BPT应用于小婴儿的特异性较差。无论以何种肺通气功能检测方法为基础开展的BPT，其阳性结果所验证的均是AHR这种气道的病理性状态，而并非指向支气管哮喘或者CVA等疾病。对于婴幼儿，尤其需要注意呼吸道感染后广泛的气道炎症、上下呼吸道上皮损伤等导致的一过性AHR，其持续时间与感染后气道上皮的修复时间有关。研究发现，婴幼儿因肺炎支原体感染所导致的气流受限在出院后 4 周仍未恢复正常，部分呼吸道病毒感染后诱发的一过性AHR可长达57周13。适用于6岁及以上年龄儿童的BPT指南提

19、出，4周以内的呼吸道感染为BPT的相对禁忌证，而对于婴幼儿，呼吸道感染对BPT的影响时间可能会持续更久。呼吸道感染为婴幼儿最常见的呼吸系统疾病，在借助潮气呼吸法BPT协助哮喘的诊断和鉴别诊断时，必须关注呼吸道感染的干扰和影响。BPT 是采用激发剂来引起支气管平滑肌收缩，因此对于存在AHR的患儿有诱发病情急性加重的风险，对处于药物睡眠状态的婴幼儿，更需要检测人员在检测过程中密切观察患儿的症状。虽然研究认为，在掌握检查的适应证和应急处理方法以及密切观察患儿症状的前提下，潮气呼吸法BPT安全可靠，但鉴于BPT本身潜在的危险性，开展该项检测的实验室必须配备氧气、皮囊、面罩、肾上腺素等急救用品，且需要由通过更高级别能力考核的高资历技师操作，试验全程亦需要有具备抢救能力的医师在场。总体来说，潮气肺功能检测技术仍处于发展中阶段，需要开展更多的研究。在临床应用过程中，对报告的解读应灵活并具体化和综合化。专科医生应该对检测过程和参数意义具有一定程度的了解，才能更好地应用该项辅助检查技术。