药品零售连锁企业筹建申请表.docx

1、药品零售连锁企业筹建申请表附件1 编号： 药品零售连锁企业筹建申请表拟办企业名称 申 请 人 须 知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有权利和应履行义务。2、 申请人应对其提交文件、证件、资料真实性承担责任。3、 申请人提交文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政

2、务网站下载， 网址：。 申请时间： 年 月 日温州市药品监督管理局制药品零售连锁企业筹建提交材料序号材 料 名 称页码审核结果1药品零售连锁企业筹建申请表。2拟任法定代表人签字药品零售连锁企业筹建方案和发展计划（包括拟办企业股东或发起人基本情况、投资情况、拟办企业名称、企业类型、注册资本、注册地址和面积、仓库地址和面积、拟经营药品范围、仓储设施设备、周边卫生环境情况、拟设门店数和基本情况、发展前景等）。3股东或者发起人法人资格证明或者自然人身份证明（提供原件审验）。4拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人、质量管理机构负责人学历、执业资格或职称证明复印件（提供原件审验）及药品从业人员基

3、本情况登记表。5 拟办企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第76条、第83条规定情形申明。6申办人委托代理人申请，应提交委托书原件。本企业承诺：1、本企业对填写内容及提供材料真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年 月 日药品零售连锁企业筹建申请事项和基本情况拟办企业名称拟注册地址拟设仓库地址建筑面积常温库 阴凉库 冷库 拟办企业类型拟注册资本拟任法定代表人职称学历从事药品经营管理工作年限拟任企业负责人职称学历从事药品经营管理工作年限拟任质量管理负责人职称

4、学历从事药品经营管理工作年限拟经营范围发 起 人执业药师姓 名专业类别证 号发证日期发起人签字法定代表人签字：联系电话：年 月 日被委托人签字：联系电话： 年 月 日县（市）药品监督管理局意见 经办人： 年 月 日 负责人： 年 月 日市药品监督管理局意见经办人： 年 月 日处室负责人： 年 月 日分管局长： 年 月 日同 意筹 建 内容 和事 项企业名称法定代表人注册地址企业负责人仓库地址质量负责人经营范围经营方式附件2 编号： 药品经营许可证（零售连锁）验收申请表筹建企业名称 申 请 人 须 知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管

5、理办法，并确知申请人享有权利和应履行义务。2、 申请人应对其提交文件、证件、资料真实性承担责任。3、 申请人提交文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。申请时间： 年 月 日温州市药品监督管理局制药品经营许可证（零售连锁）验收提交材料序号材 料 名 称页码审核结果1药品经营许可证验收申请表2工商行政管理部门出具拟办企业核准证

6、明文件复印件。（提供原件审验）3法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件。4公司章程。5筹建企业组织机构情况和相关人员任职情况。6注册地址、配送中心地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌号，应提供经地名办确认详细地址。7依法经过资格认定药学专业技术人员资格证书复印件（提供原件审验）。8质量管理机构负责人具有药品经营质量管理工作经验说明。9筹建企业质量管理文件（包括制度、操作规程）及仓储设施、设备目录。本企业承诺：4、本企业对填写内容及提供材料真实性、可靠性和完整性负责；5、本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；6、

7、若有违反，依法承担一切法律责任。拟办企业法定代表人（签名）：年 月 日申请验收药品零售连锁企业基本情况筹建企业名 称注册地址邮政编码仓库地址联系电话企业类型注册资金法定代表人职务职称学历从事药品经营管理工作年限企业负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理 负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限质量管理机构负责人职务职称学历从事药品经营管理工作年限经营范围药学技术人员（填写不下可另附页）姓名职称学历专业所在部门从事岗位（或职务）质量管理机构情况部门人数其中执业药师人数药师以上人数（除执业药师以外）药师以下人数无药学技术职称人数质量管理部门质量验收组质量养护组质量管理、仓库设施等主要

8、情况质量管理机构养护室建筑面积 计算机台数使用部门数量型号质量管理组入库验收记录用出库复核记录用养护仪器设备仪器设备名称型号合格证号检定日期仓库建筑面积 阴凉库 常温库 冷库 设施设备名称型号使用地点运输能力车辆型号使用部门法定代表人签字:联系电话:年 月 日被委托人签字:联系电话:年 月 日 附件3药品零售连锁企业药品经营许可证申领、变更申请补正材料通知书 编号： 申请人：根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法有关规定，经审查你们提交 药品零售连锁企业筹建申请药品零售连锁企业验收申请 药品零售连锁企业变更申请材料不齐或者不符合法定形式，请予补正。需补正材料：1、2、3、4

9、、5、6、特此通知。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件4药品零售连锁企业筹建申请受理通知书 编号： 申请人： 根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法有关规定，经审查你们申请筹建药品零售连锁企业所提交材料齐全，符合法定形式，同意受理。特此通知。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件5药品零售连锁企业筹建申请不予受理通知书 编号： 申请人：根据药品管理法、药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法有关规定，经审查你们申请 事项,不符合开办药品零售连锁企业条件，决定不予受理。主要理由: 。对该决定如有异议，可在60日内向浙江省食品药品监督管理局或温州市人民政府法制办申请行政复

10、议或3个月内向鹿城区人民法院提出行政诉讼。特此通知。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件6同意筹建药品零售连锁企业通知书 编号： 申请人：你们于 年 月 日提交药品零售连锁企业筹建申请表（编号： ），申请开办药品零售连锁企业，经审查符合筹建药品零售连锁企业条件，现同意你们筹建。筹建企业：名称 法定代表人 企业负责人 质量负责人 经营范围 注册地址 仓库地址请按照国家食品药品监督管理局药品经营许可证管理办法和浙江省食品药品监督管理局浙江省药品零售连锁企业验收实施标准进行筹建，筹建完毕向我局申请验收，并提交相关材料。特此通知。温州市药品监督管理局 年 月 日附件7 编号： 药品经营许可证（零售连

11、锁）变更申请表企业名称 （盖章）申 请 人 须 知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有权利和应履行义务。2、 申请人应对其提交文件、证件、资料真实性承担责任。3、 申请人提交文件、证件、资料应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。申请时间： 年 月 日温州市

12、药品监督管理局制药品零售连锁企业药品经营许可证变更申报材料序号材 料 名 称页码审核结果一变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）1药品经营许可证变更申请表。2和所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应药学技术人员职称证书复印件（提供原件审验）；药品从业人员基本情况登记表。3和所变更经营范围、注册地址、仓库地址（包括增减仓库）相适应符合药品经营质量管理规范要求质量管理体系，提供机构设置文件、管理制度目录、人员任命文件、设施设备一览表等。4变更注册地址、仓库地址（包括增减仓库）还应提交新地址平面布置图及房屋产权证；租赁房屋应提供该房屋产权证及租赁合同；如使用房屋无具体门牌

13、号，应提供经地名办确认详细地址。5加盖企业公章药品经营质量管理规范认证证书、药品经营许可证、企业法人营业执照或营业执照复印件（提供原件审验）。6企业所在市、县药品监督管理部门提供没有因违法经营被药品监督部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚有关证明。二变更企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人1药品经营许可证变更申请表。2公司法定代表人签署变更申请书。3依照公司法作出变更决议或者决定。4法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件以及学历、执业资格或职称证明复印件（提供原件审验）、药品从业人员基本情况登记表及劳动合同5法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无药品管理法第7

14、6条、第83条情形申明。序号材 料 名 称页码审核结果6公司章程。7企业所在市或县（食品）药品监督部门没有因违法经营被（食品）药品监督部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚有关证明。8加盖企业公章药品经营质量管理规范认证证书、药品经营许可证、企业法人营业执照或营业执照复印件（提供原件审验）。三变更企业名称及其他登记事项1药品经营许可证变更申请表。2工商行政管理部门同意变更证明文件及加盖企业公章企业法人营业执照或营业执照复印件（提供原件审验）。3公司章程。4加盖企业公章药品经营许可证正副本复印件（提供原件审验）。5企业所在市或县（食品）药品监督部门没有因违法经营被（食品）药品监督

15、部门立案调查尚未结案，或已作出行政处罚决定尚未履行处罚有关证明。本企业承诺：1、企业对填写内容及提供材料真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，依法承担一切法律责任。企业法定代表人（签名）： 年 月 日药品零售连锁企业变更申请事项项目原核准事项 （按许可证内容填写齐全）申请变更事项（只需填写变更内容）企业名称注册地址仓库地址 法定代表人企业负责人企业质量管理负 责 人经营范围其 他证 号发证日期有 效 期邮政编码联系人电话申请变更理由及条件法定代表人签字：年 月 日被委托人签字：年 月 日县（市）药品监督管理局意见 经办人：

16、 年 月 日 负责人： 年 月 日市药品监督管理局意见批准、核准变更内容：经办人： 年 月 日处室负责人： 年 月 日分管局长： 年 月 日附件8药品经营许可证变更核准通知书 编号： ：你单位于 年 月 日提交药品经营许可证（零售连锁）变更申请表（编号： ），申请药品经营许可证变更事项，经审查符合药品零售连锁企业变更条件，现同意变更，核准内容如下：变更注册地址、仓库地址、经营范围，请按照原国家药品监督管理局药品经营质量管理规范和药品经营质量管理规范实施细则进行筹备，筹备完毕，向我局申请验收，并提交相关材料，经验收合格后办理变更登记。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件9 编号： 药品经营许可

17、证（零售连锁）注销申请表企业名称 （盖章）申请人须知1、 申请前应当阅读中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国药品管理法实施条例、药品经营许可证管理办法，并确知申请人享有权利和应履行义务。2、 申请人应对其提出文件、证件真实性承担责任。3、 申请人提交文件、证件应当是原件和复印件。4、 内容填写应准确、完整，不得涂改。5、 申请人提交文件、证件、资料应当使用A4纸，标明页码并装订成册。6、 申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写表格或签字。7、 本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。8、 本表可直接到温州市药品监督管理局政务网站下载， 网址：。申请时间： 年 月 日温州市药品监督管

18、理局制药品零售连锁企业药品经营许可证注销基本情况企业名称注册地址仓库地址法定代表人企业负责人经营范围证 号流水号发证日期有效期企业意见注销药品经营许可证是本人代表本企业真实意思表达。法定代表人签名： 年 月 日附件10药品经营许可证注销核准通知书 编号： ： 你单位于 年 月 日提交药品经营许可证（零售连锁）注销申请表（编号： ），申请注销药品经营许可证经审查符合药品零售连锁企业注销条件，现同意注销，并收回药品经营许可证。 温州市药品监督管理局 年 月 日附件11药品从业人员基本情况登记表姓名性别民族照 片籍贯身份证号专 业 年 限职称学历最后毕业学校专业从 业 类 别药学 中药学从业范围生产 经营 使用从业单位名称岗位从业单位地址电话主要工作简历起止年月在何地、何单位做何工作何时何地何方式取得何职称本 人 承 诺7、本人对以上填写内容及提供材料真实性、可靠性和完整性负责；8、本人将严格按照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；9、若有违反，依法承担一切法律责任。本人签名： 年 月 日招用单位意见当地药监部门审核意见