肝胆外科手术记录范本模板.docx

1、肝胆外科手术记录范本模板wipple术手术记录麻醉达成后,取平卧位，常规消毒铺巾,取上腹屋顶状切口,长约25cm,逐层打开皮肤、皮下各层，进入腹腔，探查见：胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块，质硬，肝动脉旁一直径约1cm大小的肿大淋巴结， 无腹水，大网膜、肠系膜后腹膜未见明显结节，余脏器未见明显异常。决定行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。游离胆囊管、胆囊血管，钳夹、切断、结扎胆囊管及胆囊血管,切除胆囊。游离胆总管，切除肝动脉旁肿大淋巴结，胆总管上段予以离断,备胆肠吻合用。剪开十二指肠降部外侧腹膜，暴露胰头及十二指肠降部。钳夹、切断、结扎大网膜,游离远端胃周组

2、织，切除远端近二分之一胃及大网膜,切除近端胃前壁肿块,近端胃残端备胃空肠吻合用。充分游离暴露暴露胰头及十二指肠降部，钳夹、切断胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管，远端肠管残端备胰肠吻合用,胰腺断面仔细止血。避开结肠系膜根部血管弓,剪洞，上拉远端空肠，找出胰管,放置胰管,然后胰头、远端空肠行端侧吻合.距胰肠吻合口5cm处行胆肠吻合.上拉远端空肠，距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合.缝闭肠系膜根部裂孔，固定远端空肠.距胃空肠吻合15cm放置、固定空肠造瘘管。冲洗腹腔,查无渗出血，清点器械、敷料无误， 胆肠吻合、胰肠吻合放置腹腔引流管，逐层关腹。手术顺利,术中麻醉满意，血压平稳，出血约8

3、00ml，补液7100ml，术后安返 。手术切除之标本送病理.胆管中段癌根治术手术记录麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺无菌巾,取上腹屋顶状切口约25cm进腹。见胆总管中段有约23cm肿块，与右肝动脉及胆囊管浸润生长，胆囊三角解剖欠清,胆囊大小约654cm，内含0。6cm结石十余枚，右肝动脉位于胆总管前方.肿块质硬,考虑为胆总管中段癌,决定做胆总管癌根治术.距肿块下缘约3cm，游离胆总管,在此钳夹切断胆总管,远端缝合。肝总动脉旁有一枚2cm淋巴结，质脆,予仔细游离之,并将肝动脉及左肝动脉周围组织清除，仔细分离右肝动脉及肿块,使右肝动脉游离,右肝动脉上方肝总管扩张，约2cm.由胆囊底部用电刀将

4、胆囊从胆囊床游离,解剖胆囊三角,钳夹切断胆囊动脉,残端2#丝线结扎,分离肿块与门静脉,距离肿块上缘约2cm钳夹切断肝总管，此处位于左右肝总管分叉处约1c。m，切除肿块与胆囊，并送冰冻切片，冰冻切片报告为“胆总管腺癌”.将门静脉周围组织清除，使门静脉与肝动脉均骨骼化.肝总管内含白色胆汁，胆囊内含脓性液。接着做肝总管与空肠吻合术.打开胃结肠韧带，于横结肠系膜无血管区用电刀切约5cm洞口，以备空肠通过.距离屈氏韧带约15cm用空肠切割吻合器离断空肠,远端空肠经横结肠洞口上提与肝总管做吻合,于空肠侧壁做与肝总管直径相当的切口，先缝合两对角，而后缝合后壁，查无漏口，再缝合前壁，均用1#丝线间断缝合。距离

5、胆肠吻合口约40cm将近端空肠断端与远端空肠侧壁吻合，将远端空肠侧壁做与近端空肠端相当大小之切口,用丝线间断全层缝合，再将浆膜层缝合。横结肠系膜洞口与空肠系膜用丝线缝合以防内疝，肠肠吻合处系膜亦固定.查无胆漏及肠漏，稀碘伏及生理盐水冲洗手术域，置腹腔引流管于胆肠吻合口上方及下方各一根，于右上腹戳孔引出体外。查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误,逐层关腹。标本送病检(胆总管中段及肿块、胆囊、肝门部淋巴结及组织、肝总管上切缘）。手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房胆囊癌,胆囊切除术后手术记录麻醉成功后,取平卧位，常规消毒，铺无菌巾，取上腹屋顶状切口，约30cm进

6、腹，切口有肠管和大网膜粘连，肝脏被粘连封裹，呈现亚急性炎症状态，分离粘连，见胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方，仔细分离并切除之，送冰冻切片，冰冻报告提示炎性肉芽肿形成,未发现癌细胞.肝动脉旁腹主动脉前方有一约3cm淋巴结肿大，仔细分离并切除胰头部后方，有一约3.5cm淋巴结肿大，质脆，包模完整,仔细分离并切除，未伤及血管，胆总管T管所置切口为左右肝管分叉处，此处又分为右前支和右后支肝管，肝动脉分为左中右三支，结扎胃十二指肠动脉,将肝门部清扫直至下腔静脉,门静脉，胆总管以及分支，肝动脉以及分支，均骨骼化，距离胆囊床约2cm，用cusa作肝方叶切除，所遇管道均1和0号线结扎，并钛夹夹闭残

7、端，肝创面止血后，用纤维蛋白胶涂抹，0。5碘伏冲洗手术域，温生理盐水冲洗手术域，吸尽，置腹腔引流管一根于右膈下，一根于胆囊窝，胆总管原切口内,安置T管一根,并用30薇桥线闭合胆总管切口，经T管注水加压后无胆漏，分别于右上腹戳孔将腹腔引流管和T管引出体外，查无出血和胆漏，清点器械纱布无误，逐层关腹.标本送病理检查（肝组织，淋巴结,以及肝门部组织。) 手术经过顺利，术中出血约300ml，术中患者生命体征平稳，术后安返病房.肝右三叶切除术手术记录麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾.取上腹屋顶状切口约25CM，逐层切开进腹，探及右肝后叶有约65CM肿块，有包膜。考虑右肝癌。肝门部静脉曲张明显，考虑

8、为门脉癌栓致门脉高压所致，决定行右半肝切除加门脉取癌栓术.离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带，分离肝后叶与肾上腺之粘连，残端用2丝线结扎，仔细分离下腔静脉，并显露肝短静脉与肝下静脉,分别套扎并用钛夹夹闭而后离断肝短静脉及肝下静脉，使右肝充分游离。解剖肝门部，切除门静脉后方一枚约2CM，显露肝动脉及左右分支,显露门静脉及左右分支，门静脉明显增粗，直径约4CM，内有癌栓堵塞。分离出门静脉右支，并套扎一橡胶带，结扎。分离出右肝动脉,并钳夹切断，残端用2#线结扎两道，于右半肝变色区用电刀确定切缘.由肝缘缝扎两针（切缘线两端），而后边缝扎边钳夹逐步将右半肝切除 ，所遇当管及血管均用PROLE NE

9、线缝合.右肝静脉残端敞开门静脉血冲出癌栓约5CM，主要位于右门静脉及门静脉主干,而后用PROLENE线缝合右门静脉残端.肝创面仔细止血。用蒸馏水冲洗手术域，吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根,查无活动性出血及胆漏，清点器械纱布无误后，逐层关腹.标本送病检（右半肝及肿块，胆囊，肝门部淋巴结）. 手术经过顺利，术中出血约1500ML，术中患者一度血压下降经输血后平稳,术后安返病房. 射频消融手术记录麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾.取上腹屋顶状切口约30cm进腹，见肝脏质尚红润,未及肿块.术中B超见肿块位于右肝前叶后方,在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间,大小约55.5C

10、M，考虑右肝癌，因其位置特殊，手术切除出血大，可能导致静脉损伤，风险极大，故放弃手术，改用射频消融。与患者家属讲清,患者家属表示理解。B超定位下，从肿块前、中、后三点进针,每次进针2CM，温度达80摄氏度,进针3CM，温度达105摄氏度,进针4CM，温度达110摄氏度。射频后B超下肿块为高回声区.查无活动性出血,置腹腔引流管一根于右膈下，于引出体外。清点器械纱布无误，逐层关腹。手术经过顺利，术中患者生命体征平稳，术后安返病房。胆道探查术麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾，取右上腹肋缘下切口约10CM，逐层进腹，见上腹部粘连，小心分开,肝脏质地偏硬,暗红，胆囊已切除，胆总管略扩张,直径约2.

11、1CM，胰头部未及肿块，决定行胆道探查术.于胆总管中段先缝两针，由两针间纵行切开胆总管，见胆总管内胆汁为黄色，探查胆总管见三枚结石予取出。胆道镜见胆总管均通畅未见残余结石6#探条顺利通过十二指肠乳头。左右肝管均通畅.置22T型管于胆总管切口内(短臂于胆总管内,长臂引出体外）.30可吸收缝合胆总管切口。查无胆漏及出血，清点器械纱布无误后，逐层关腹，手术经过顺利,术中出血约50ML,术中患者生命体征平稳，术后安返病房。胆囊切除+胆总管探查术Version 1病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约12cm,松懈残留胆囊四周的粘连。探查见残留胆囊大小约2.

12、0x2.0x.3。0cm，胆总管扩张，直径约1。2cm，胆囊壁轻度充血水肿，证实术前胆囊残株 ，胆总管扩张之诊断。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露好残株胆囊和胆总管。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊.近端胆囊管结扎并缝扎.于胆总管前壁纵行切开一1。0cm切口,两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,取出一0。5x0.5x0.5cm大小结石，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头,再用5号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出,胆总管已通畅.“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水,顺利通过，进入十二

13、指肠。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T字管，清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血少，切除之残株胆囊标本送检病理。 version 2病人平卧于手术台，麻醉平稳后皮肤常规消毒，铺无菌手术单.该患内脏反位，取左肋缘下切口入腹，切口长约10cm依次探查胆囊，胆管，肝脏,见胆囊壁充血水肿,囊壁增厚，胆总管扩张明显，下端可触及一1.0x1。2x1。2cm结石，活动差，证实术前胆囊结石，胆总管扩张之诊断。松懈胆囊四周的粘连.用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥

14、离至胆囊颈部时，细心分离出胆囊动静脉,切断结扎。切断胆囊动脉后,继续向下解剖，显露出胆囊管，距胆总管0.5cm处钳夹，切断，取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床510分钟，彻底止血。以肠线连续缝合或间断缝合胆囊床。切开覆盖于十二指肠表面的腹膜，于十二指肠后触及胆总管下端之结石，以6号胆道探子由胆囊管残端探入胆总管下端，因受阻于结石，不能通过进入十二指肠.取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，反复多次后，胆道镜伸入胆总管下端，看到十二指肠乳头,再用6号胆道探子探查，可通过十二指肠乳头，表明胆总管下端之结石已取出,胆总管已通畅.“T”字管由胆囊管残端放入胆总管，残端缝合封闭后，由“T字管注入生理盐水，顺利通

15、过，进入十二指肠.检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。Version 3病人平卧于手术台，麻醉达成后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。取右肋缘下切口入腹，切口长约10cm，依次探查胆囊、胆管、肝脏，见胆囊周围粘连明显，胆总管扩张明显，直径约1。2cm.用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开，显露好胆囊和胆总管。于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口，两侧牵引线牵引，取石钳伸入胆总管下端，钳夹结石，取出直径约1cm大小结石数枚。距胆总管0.5cm处钳夹，切断胆囊管，取下胆囊，见胆囊

16、壁增厚达1。5cm，最厚处达2cm，内有结石数枚,最大达3。5cmX2.5cm(胆囊颈部位），最小直径约0。5cm。近端胆囊管结扎并缝扎。胆道镜分别伸入胆总管上端和下端，未发现结石，下端可看到十二指肠乳头。“T”字管由胆总管切口处放入，两边缝合封闭后，由“T”字管注入生理盐水，顺利通过。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔分别引出引流管和“T”字管,清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，出血不多,切除之胆囊标本送检病理。胆囊切除术病人平卧于手术台,麻醉平稳后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。该患为拟行LC术病人，术中通过脐下小切口探查见腹腔粘连严重，无法完成LC,遂向

17、家属交代，需行开腹胆囊切除术。取右肋缘下斜切口入腹，切口长约7cm，依次探查胆囊，胆管,肝脏,见胆囊壁充血水肿，囊壁增厚,胆总管不扩张,证实术前胆囊炎、胆囊结石之诊断。松懈胆囊四周的粘连。用三只宽深拉钩分别将肝脏，胃体及十二指肠牵开,显露出胆囊和胆管。切开胆囊浆膜，由胆囊底部开始向颈部方向在浆膜下剥离胆囊。剥离至胆囊颈部时,细心分离出胆囊动静脉，切断结扎.切断胆囊动脉后，继续向下解剖，显露出胆囊管,距胆总管0。5cm处钳夹，切断，取下胆囊。以热盐水纱布压迫胆囊床510分钟,彻底止血。检查无渗血或漏胆汁，于胆囊床下方放一橡皮引流管，腹壁戳孔引出，清点器械纱布如数，依次缝合腹壁各层。术中进展顺利，

18、出血少量,切除之胆囊标本送检病理. 腹腔镜下胆囊切除术Version 1麻成功后,留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入1cmTrocar及腹腔镜。分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器.见胆囊壁有炎症水肿充血增厚，用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，见结石嵌顿于胆囊管。用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管,于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器

19、逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。适当扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外，确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊体部粘膜有一直径约1cm之息肉，于术前B超结果一致，随即送术中冰冻病理检查，半小时后冰冻病理回报为:慢性胆囊炎，胆固醇性息肉.依次缝合各戳孔,皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口,术毕。 Version 2麻醉成功后，取平卧位，常规消毒，铺无菌巾.于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹，压力为15MMHG，然后换2TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜,在镜视下于剑突下穿入同号TROCA，导入操纵钳，于肋缘下锁骨中线穿入1TRO

20、CA，均导入操纵钳。见胆囊慢性炎症改变，胆囊大小约546cm,内含0.5cm结石数枚,胆囊管较长，胆囊管直径约0.3cm，胆总管直径约0.5cm。解剖胆囊三角,游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管,于远端两枚间剪断胆囊管,紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉，并剪断胆囊动脉,而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来,并电凝止血.置入文氏孔引流管,查无活动性出血，将胆囊拉出体外,较大两切口缝合。皮肤层用皮内缝合。标本送病检。手术经过顺利，术中患者一般情况良好，术后安返病房Version 3仰卧位，头高脚低，左倾斜30度，按常规用碘伏消毒术野，铺无菌巾.于脐孔下缘作一10mm长皮肤切口,穿刺置入气腹针，充二

21、氧化碳气体使腹腔内压力达 13cmH2O。拔针置入直径10mm的Trocar,插入腹腔镜进入腹腔.在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。探查见胆囊约4。0Cm* 4.0 cm7。2 cm,与邻近组织粘连疏松，胆囊壁厚,无颈部结石嵌钝，胆囊三角解剖清楚，胆囊管长短粗细无殊，胆囊动脉后支无，胆囊萎缩否.分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之,并切断。电灼分离胆囊床，将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。切除之胆囊自剑突下切口取出。手术顺利术中出血少,术中置网膜孔处引流管,胆囊内结石数枚，最大2.5 cm。切除胆囊经患方过目后送病

22、理。Version 4 麻醉达成后，胃肠减压，留置导尿，仰卧位,头高脚低,左倾斜30度,按常规用碘伏消毒术野,铺无菌巾。于脐孔上作一10mm长皮肤切口，穿刺置入气腹针，充二氧化碳气体使腹腔内压力达15mmHg。拔针置入直径10mm的Trocar,插入腹腔镜进入腹腔.在腹腔镜导向下于右侧肋缘下腋前线置入直径5mm的Trocar，于剑突下置入直径10mm的Trocar。探查见胆囊约2。5cm3cm*7cm,与邻近组织粘连疏松，胆囊壁薄。分离胆囊三角，游离胆囊管和胆囊动脉后用钛夹闭合之，并切断.电灼分离胆囊床,将胆囊自肝脏剥离，胆囊床电凝止血。切除之胆囊自剑突下切口直接取出取出。手术顺利,术中出血5

23、0ml，取出胆囊时破裂，行腹腔冲洗,置网膜孔处引流管一根.胆囊内结石1枚,3.5cm2.5cm。取出结石经患方家属过目后，胆囊送病理。Version 5患者全内脏反位，手术部奏安顺位描诉。麻醉成功后,取平卧位,常规消毒，铺无菌巾。于脐下缘做2cm切口切开皮肤层，气腹针穿入腹腔，造气腹,压力为15MMH2O后换2TROCA穿入腹腔，导入腹腔镜，在镜视下于剑突下穿入同号TROCA,导入操纵钳，于肋缘下左腋前线穿入1TROCA，同法于腋前线脐水平穿入1TROCA，均导入操纵钳。见腹腔内全内脏反位，胆囊慢性炎症改变，与周围组织疏松粘连，胆囊大小约73cm，内含结石数十枚,胆囊管较长，胆囊管直径约0.3

24、cm，胆总管直径约0.5cm。解剖胆囊三角，游离胆囊管，用三枚钛夹夹闭胆囊管，于远端两枚间剪断胆囊管，紧贴胆囊用钛夹钳夹胆囊动脉,并剪断胆囊动脉，而后用电凝钩由下至上将胆囊从胆囊床上剥离出来，并电凝止血。查无活动性出血，放文氏孔引流管,将胆囊拉出体外，较大两切口缝合。标本送病检。手术经过顺利,术中患者一般情况良好，术后安返病房version 6全麻成功后，留置导尿,患者取仰卧位,消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔，未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症。遂决定行LC术。分别于剑突下偏右及右锁中线肋缘下2cm做小切

25、口并插入Trocar及把持钳、电凝器。用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角，用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉，认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管，近端保留双重钛夹.同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。适当扩张脐下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外,确认胆囊完整无腹腔内残留。依次缝合各戳孔，留置胆囊窝引流管，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口，术毕. 沿胆囊管纵行剖开胆囊,可见胆囊内有一直径约3cm大小之结石，胆囊壁未见息肉等异常病变，结石交与患者家属，

26、胆囊常规送病理检查.version 7全麻成功后，留置导尿，患者取仰卧位，消毒铺巾。于脐下做一小切口，经此切口戳入veress气腹针，造人工气腹至成功。随后经此戳入Trocar及腹腔镜，初步探察腹腔,未见胆囊周围有炎症粘连等禁忌症.遂决定行LC术.分别于剑突下及右锁中线肋缘下2cm做小切口并插入Trocar及把持钳、电凝器。用把持钳夹持Hartmann袋并牵向上方，暴露胆囊三角,用电凝及钝性分离交替解剖胆囊三角区，分别显示出胆囊管及胆囊动脉,认清三管关系后用钛夹三重夹闭胆囊管，于靠近胆囊颈之钛夹间剪断胆囊管,近端保留双重钛夹。同理处理胆囊动脉。继续向上牵引胆囊，用电凝器逐步将胆囊于胆囊窝处切除

27、，并将胆囊窝逐点电凝消除出血点及迷走胆管漏。冲洗胆囊窝及肝肾隐窝，直至无残余胆汁，检查手术野，未见活动出血点。扩张剑突下戳孔，经此戳孔将胆囊提至腹外,依次缝合各戳孔，皮肤做皮内缝合，敷贴覆盖切口,术毕。 确认胆囊完整无腹腔内残留后延胆囊管纵行剖开胆囊，可见胆囊内1.51.5cm及泥沙样结石，囊壁未见息肉等病变,胆囊常规送病检.肝癌局部切除术Version 1麻醉达成后,平卧位,留置胃管、导尿管,常规消毒铺巾，取右上腹作右肋缘下切口，自剑突左侧至第12肋缘，逐层切开皮肤、皮下、肌肉,离断肝圆韧带,进腹。分离肝廉状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝肾韧带同时钝性分开肝裸区直达下腔静脉以游离右肝。探查

28、发现，肝脏呈结节性肝硬化表现，肝脏占位位于VI、VII段间,约5X7cm大小,肝脏面及膈面可见癌肿侵犯，周围可见散在卫星灶，遂决定行右肝癌切除术，切除范围包括部分V、VII段及VI段。用一乳胶管通过小网膜孔,缠绕肝十二指肠韧带，以备入肝血流阻断。抬起右肝,右膈下垫腹巾以暴露右肝，以电刀在距肿块约2cm处肝包膜作切缘，并在切缘两侧以7号丝线大针交锁缝扎，钝性分离肝实质，所遇血管或胆管以钛夹夹闭，切断.最后离断右肝VI段及部分V、VII段，断面以电刀烧灼止血后缝闭,并置入一块止血纱布，检查无出血和胆漏，以温蒸馏水冲洗腹腔后拉上大网膜覆盖肝断面。右膈下放置一根引流管，从右上腹部另戳洞引出。清点器械无

29、误后,逐层关腹。手术过程顺利，术中出血约600ml。术毕，安返病房，标本送检.Version 2病人平卧手术台，全麻平稳后腹部皮肤常规消毒，铺无菌手术单。双侧肋缘下屋顶样切口入腹，切口长约20cm，依次探查胆囊，胆管,肝脏,胰腺及胃十二指肠。松懈胆囊四周的粘连.见肝脏肿块位于b段，大小约3.5*4*4cm，活动度差，表面包膜不明显，腹腔及其大血管及未见肿瘤累及。用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开，显露出胆囊和胆管。剪开胆囊三角前面的浆膜层，以血管钳分离，显露胆囊管及其与肝总管汇合部.确认出胆囊管，胆总管和肝总管的三管关系后,用两把止血钳在距胆总管0.5cm处夹住胆囊管，然后在两钳之间

30、剪断之，近端以4号丝线结扎。向上牵拉胆囊管的远侧断端，分离出胆囊动，靠近胆囊钳夹,切断,结扎.距肝床边缘1cm处切开胆囊浆膜，将胆囊由颈部向底部锐性或钝性剥离，切除胆囊。电刀距离癌灶2cm处肝表面做预切线。预切线两侧2号丝线贯穿缝合肝组织，向两侧牵开，电刀在预定肝切线上切开肝包膜和表浅肝实质。遇到较大的肝血管和胆管用钛夹结扎，切断，如此边离断肝组织边结扎，切断血管和胆管，直至肝组织完全离断。待彻底止血后，用一片止血纱布和带蒂大网膜覆盖肝断面，并用丝线固定。在右肝上及肝下分别放置胶管引流.清点器械纱布如数,逐层关腹。Version 3麻醉成功后，取平卧位，常规消毒铺无菌巾.取上腹屋顶状切口约25

31、CM,逐层切开进腹,探及右肝相当于第七段有约65CM肿块，有包膜，另探及右肾上腺囊性变，考虑1、右肝癌 2、右肾上腺肿块待查。决定行右肝第七段部分切除术右肾上腺切除术.离断镰状韧带，离断左右三角韧带及冠状韧带,使右肝充分游离。解剖肝门部，显露肝动脉及左右分支,显露门静脉及左右分支,并套扎一橡胶带，结扎。用电刀确定切缘。由肝缘缝扎数针（切缘线两端)，而后边钳夹逐步将右肝第七段大部切除 ,所遇当管及血管均用钛夹夹闭或PROLE NE线缝合.肝创面仔细止血，并对拢缝合。结扎右肾上腺静脉，随即切除右肾上腺.用蒸馏水冲洗手术域，吸净。置腹腔引流管于右膈下及文氏孔各一根，查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布

32、无误后，逐层关腹.标本送病检（右肝第七段及右肾上腺）。 手术经过顺利，术中出血约500ML，术后安返病房.肝门部胆管癌切除术麻醉成功后，胃肠减压,留置导尿，常规消毒铺无菌巾，取上腹屋顶状切口逐层进腹。探查发现，腹腔黄染，肝脏墨绿色,饱满，呈明显淤胆表现,胆囊干瘪,约2*5cm,基本确定肿块位于肝门部。用血管钳夹住肝圆韧带断端，轻轻向下牵拉肝脏，显露并切断肝镰状韧带。解剖胆囊三角，显露胆囊管及胆囊动脉,钳夹切断，残端结扎，将胆囊切除.切开肝胃韧带，向肝门部分离肝十二指肠韧带，并骨骼化门静脉、胆总管及肝固有动脉直至暴露肝门部肿块,发现肝总管包埋在肿块内，取一小段肝总管送冰冻。冰冻报告：肝总管腺癌。因肿瘤位置高，决定按计划行肝方叶切除以暴露肿瘤,以电刀烧灼肝包膜作切缘，大针交锁缝肝作牵引，切开肝包膜，钝性分开肝实质，遇血管或胆管逐一以钛夹钳夹，切断。分离至肿瘤部，发现肿瘤位于肝门部胆管,约22.5cm，侵犯左右肝管、肝动脉及门静脉前壁，术中讨论后认为:肝门部胆管癌侵及肝动脉及门静脉，无法行根治术.细心地尽可能地切除肿瘤，游离左右肝动脉并寻找左右肝管开口,切除肿瘤后，左右肝管间距离大于2cm，无法行肝管成形术，遂决定将左右肝管分别与空肠吻合。在屈氏韧带以下25cm处选择适当的空肠系膜血管弓，