最新第一季度医疗质量及.docx

1、最新第一季度医疗质量及2022年第一季度医疗质量及平凉市中医医院2022年第一季度医疗质量及医疗平安分析评议会议时间：2022年4月27日下午3时30分地点：行政楼四楼会议室参加人：郭林选 杨家蕊 王全民 蔡世桥 李喜梅 多晓燕 孙凤莲 黄 丽 彭 亮 高广林 王社会 刘 勇 张冬梅 何栓勋 曾海平 朱 凯 赵晓黎 马 兰刘 乙 黎玉喜 张 婕 禹 涛 马慧琼 周国义王永杰 万丽琴 程 洁 程文科 巩晓东 苏江波 刘进虎 景存玲 徐玉琴 雍玉琴 李 茹 张建力李 婧 张荣平 张晓兰 石瑞霞 魏宏卫主持人：王全民副院长中心发言人：医疗平安管理委员会主任王全民特邀区卫生局领导参加指导会议主题：1.

2、一季度医疗质量检查结果汇总分析2.通过个案分析，总结发生医疗纠纷最常见的薄弱环节一季度医疗质量管理小组对全院业务工作进行了全面检查。根据检查结果，结合曾经发生的医疗纠纷个案分析，针对最常见的漏洞和缺陷，制定相关的整改措施，积极落实。全面提高医疗质量，保障医疗平安，减少纠纷发生率。现将分析结果汇总如下：一、质控方面： 2022年第一季度全院共归档病历2922份，返修病历704份，平均返修率达24%。平均返修率最高的科室为53%外科，平均返修率最低的科室为7%儿科。第一季度病历按时归档的有儿科，骨一科2-3月按时归档，骨二科3月按时归档，其他科室均延迟归档。病历书写质量整体较好的科室有儿科、内二科

3、；病历书写质量整体较差的科室有外科。存在问题主要有：1.漏字、错字、叠字、漏签现象普遍存在。2.病历记录时间12小时和24小时混用；病程记录年、月、日出现错误。3.病历内患者姓名、性别、年龄前后不符时有发生。4.女性患者不写月经史，以绝经等一代而过。5.病程记录、三级查房内容过于简单，空泛、缺乏应有的指导性内容，成为病历书写质量提高的难点，比拟突出的是外科。6.中医诊断、中医辨证、鉴别诊断的准确性偏低，立法、方药相互矛盾经常出现，中医辨证的病症缺乏来源依据，这局部内容没有和病历很好的容为一体，在病历整体中显得成了累赘，严重影响病历质量的提高，全院各科室均存在此类问题，只是程度不同罢了，比拟突出

4、的有外科、眼科、骨二科。7.医疗告知空白或书填写不完整，告知内容有待进一步完善和提高，各科室均存在此类问题。8.血液及血液制品使用患者，病毒五项检查不全，有缺项。血液制品科室均有此类问题发生。的病程记录及病历，只是病历的复制，而不是实际意义上的病历书写。2病历书写的及时性有待进一步提高，通过检查发现大多数科室病历书写及时性不够，没有按住院患者入院6小时完成首程，24小时完成住院病历，同时病程记录也不是当天完成，这需要科室质控小组催促检查，以提高病历书写的及时性。3对以前纠正的错误，仍然存在，还没有彻底根治。漏字、错字、叠字、比以前有所减少，但没有从根本上消除；病历粘贴错误十分普遍，如年龄、性别

5、、病程记录时间等；病历记录时间应以24小时为准，病历内有以12小时记录，还有以12小时和24小时混用现象并存。中医辨证准确率不高，缺乏中医辨证的依据，如四诊无来源。皮试医嘱和执行医嘱同时间开出，没有执行皮试医嘱早于执行医嘱30分钟的告诫。医疗告知书填写不完整，告知内容有待进一步提高，特别是急、危重患者，需要加强和患者及家属的交流和沟通，取得患者及家属信任，配合我们的治疗，消除医患矛盾；血液及血液制品使用患者病毒感染五项检测不全。4要加强病历书写环节质量控制，才能使病历书写质量得到进一步提升的最有效方法，要求各科室质控小组严把质量关，就像儿科一样，每份病历主管医师认真书写，质控医师用心检查，科主

6、任严把质量关，病历质量才能始终如一，反映患者的真实病情，病历质量不断提高，医疗质量才有保证，医疗水平得以表达。 二、医务方面：2022年1-3月份共接到医疗投诉4起，其中外科2起，骨1科1起，皮肤科1起。除外皮肤科纠纷由本科室积极与患者沟通解决外，其余3起均由医院出面且正在调解之中。这三起纠纷均与医疗护理质量相关。1外科患者朱乐乐，男，7岁，于2022年3月12日以“慢性阑尾炎急性发作收住入院。入院当天经排除手术禁忌症行“剖腹探查、阑尾切除术手术过程顺利，术后予抗炎、对症治疗，伤口愈合良好。但于术后第七天患者出现发热，当时请儿科会诊后诊断为“上呼吸道感染，予对症治疗，发热暂退，当天办理出院。但

7、次日患儿又开始发热，伴腹痛，家属曾给主管医师打电话，但未打通，即自行给患儿口服退热药，体温也可暂时降下来，但此后患儿反复高热，腹痛明显，次日门诊就诊经B超检查，血常规检验考虑为“腹腔脓肿，即二次收住入院。自此产生纠纷，家属认为出现并发症后主管医师没有引起重视，没有积极处理，还让患者出院，导致病情加重二次开腹手术，给患者和家属造成创伤。分析及教训：经甘肃省医疗纠纷第三方人民调解委员会专家委评估医疗评估和法学评估：急性阑尾炎穿孔术后并发腹腔脓肿是比拟常见的，在小儿的并发率会更高一些，院方在术前曾给患者家属交代过可能会出现此类情况，且手术很成功，但最大的缺陷就是在术后没有放置引流条，与家属的沟通不到

8、位，导致纠纷扩大化。医院在调查的过程中发现在患者出现并发症的时候，主管医师没有对可能出现的并发症引起足够重视，患儿发热并发腹痛，没有将患者留院观察，也没有向家属交代或分析可能会发生的状况，病历书写中存在较大的错误和漏洞：如1诊断不完善，应诊断为：慢性阑尾炎急性发作、阑尾切除术后、阑尾穿孔，不是只单纯的“急性阑尾炎急性发作；2观察病人不细致，出现问题没有及时的向上级医师或科主任汇报，产生纠纷后科主任竟然还不知道是怎么回事；3将7岁男孩写成已婚、外阴发育、有阴毛；4常规的三联告知单家属都没有签字等等，这些都是很低级的错误。但也是发生纠纷的最常见、又有最不被重视的原因之一。也表达出在平时工作中的懒散

9、、大而化之行为。 2骨1科患者马步德，男，35岁，2022年11月29日以“做足拇外翻畸形并拇囊炎、左足小趾内翻畸形、左踝关节创伤性关节炎收住入院。于12月1日行“左足拇指外翻畸形矫形术，手术过程顺利，术后伤口愈合良好。于12月10日未拆线出院。患者于2022年2月3日投诉：矫形手术不成功，左足拇指外翻畸形仍然存在，并伴有背翻时疼痛，行走疼痛。无法外出打工，提出经济赔偿117913元。接到投诉后医院曾调查病历，与科室相关人员沟通后认为：该患者病历完善、各种告知单签署及时，术前曾告知拇指外翻容易复发等，医院不存在医疗过失。但由于手术后局部固定不到位，患者没有及时来院复诊，导致手术效果不好。医院曾

10、积极配合患者做过一些补救治疗，但效果欠佳。鉴于患者提出的经济要求不合理，提交到医调委协调解决，目前该纠纷正在省医调委评估中。分析及教训：出院时在出院记录中有告知患者2周后拆线，跖趾关节矫正位持续固定一月的记录，但是患者说没有告知，这样无法说清，为防止此类事件再次发生，应在告知后让患者签字。仍然是与患者的沟通不到位导致纠纷发生。3外科患者贺岚，女，45岁，于2022年4月份在我院以“右侧乳腺癌术后收住，住院期间给以“环磷酰胺、表柔比星、氟尿嘧啶等化疗药物静脉点滴，4月15日在输液时，左手背扎针处液体外渗，叫了护士来看以后说有回血、因针难扎，让再观观察再说，后来在第三次叫护士，左手背部已经起了一个

11、直径约1cm以上的包块时才拔掉针，事后护士说用热毛巾热敷一下就不要紧了。第二天患者出院。回家后手背肿的越来越重，曾屡次找过科主任、护士长，给予局部理疗、让多锻炼、活动等，但是效果都不好，目前左手背部皮肤僵硬，疼痛，活动受限。于2022年3月19日投诉，要求积极给予治疗并给个说法。接到投诉后医院曾与外科相关人员沟通了解，患者所述是事实。医院于3月30日组织各相关科室给患者会诊后给出治疗方案，并在内3科给予治疗。目前正在治疗中。分析及教训：肿瘤患者在化疗输液时，化疗药物绝对不能渗出到皮下，一旦渗出，应及时向护士长或科主任汇报，积极采取措施处理。本次纠纷说明平时科室的培训工作不到位，护理人员对一些最

12、根本的护理常识没有掌握，出现事件后不知如何处理，管理工作中存在缺乏。以上纠纷综合分析，主要还是对核心制度执行不力，有的甚至对核心制度的内容都不了解，存在告知不到位尤其是术前告知不详细、术中术后并发症告知不及时，不能与病人充分沟通，手术准备不充分，诊断不明确或误诊，疗效不佳或无效，对待病人们没有耐心，责任心不强，患者出现意外没有相应的应急机制，不注重继续教育学习，一些常规性的处理原那么掌握不透彻等平安隐患，有些小的失误和漏洞，如果能及早的和患者沟通，是可以在科室得以解决的，但是往往我们在出现纠纷后，还不能认识到自己的错误，碍于面子，不成认或不理不睬，致使纠纷扩大化。二整改措施1. 针对重点隐患，

13、采取相应措施：与科室签署医疗核心制度执行责任书，一旦发现科室有违反核心制度情况，科主任负连带责任。对重点科室、重点环节、重点人员着重检查，分析现状，及时反应并制定措施。2.各科室每月坚持召开科室医疗平安评议会议：每月提出一个主题，围绕主题进行分析评议，认真查找存在的平安隐患，提出整改措施并落实。对提出的整改措施，科室有能力解决的，及时解决；有困难的，可以及时上报医院或在医院举行的季度医疗平安评议会议上提出解决。3.加强业务学习，提高医疗质量：科室每年制定业务学习方案，按照学习方案，开展三基三严、医疗法规、传染病、新技术等知识的培训，每月4次，有考核标准，试卷等，考试成绩纳入当月效益工资的分配。

14、4建立不良事件和平安隐患报告体系，全院职工都有义务报告在临床诊疗活动中、医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担、引发医疗纠纷或医疗事故以及影响医疗工作的正常运行和医务人员的人身平安的因素和事件。如有发生，应积极逐级上报科主任、医务科或院办室、主管院长。报告范围包括：医疗、护理、职业防护、医院感染、药品、医疗器械、医疗设备、公共设施、后勤保障、治安和其他事件。三、护理方面：一季度各项护理工作根本到达护理质量标准，但也存在一些常见的问题，现总结分析如下：1、病房管理：个别病人物品放置过多、过乱，床头柜摆放不整洁。2、根底护理：个别病人入院后健康教育不全面、卫生指导不到位；

15、“三查八对未到达质量标准，巡回病房不及时。3、消毒隔离：个别病区一次性用品分类不及时，处理不标准。4、中医护理：个别病区中医护理病历书写不及时，中医护理无年初工作方案。5、护理文书：检查体温单80人次，存在问题：舌苔、脉象、体重漏记，检查医嘱单80人次，存在问题：临时医嘱漏签名，药物过敏试验不记录结果。检查特护护理记录6人次，存在问题：病人病情观察不详细，用药情况漏记录。6、整体护理：检查病人及家属20人次，存在问题：对病情、用药、肢体康复训练了解不全面，肢体功能锻炼手法不准确。针对以上存在的问题发现后进行总结分析，查找存在问题的原因，分析可能引起的不良后果，使责任护士对工作中存在的问题从主观

16、上有正确的认识。人人参与病房管理，催促病人及家属将物品整理好，取得病人的配合，为病人创造整洁、舒适的治疗环境；对新入院的病人护理员在病人病情许可的情况下及时进行卫生宣教，催促患者搞好个人卫生，护士长要监督检查；技术操作要反掌握要领，力求精益求精，一针见血。治疗班要时刻检查治疗用品的供给是否符合质量要求，下班前要把每项工作再检查一次，防止遗漏；护理文书的书写主要是要加强责任心，每执行一项医嘱及时签名、记录，下班前再核对一次；整体护理及健康教育要保持连续性，反复强化，护士长要及时评价，持续改良。四、感染管理方面：感染科每月对各科室进行催促检查，主要对各种记录、消毒液消毒、紫外线消毒检测、细菌监测、

17、院感病例上报、医疗废物处理现场查看等内容进行检查并将结果反应如下： 一、存在问题： 1、个别科室碘伏、酒精更换不及时，无更换时间。口腔科、骨1科器械盘未及时清洗消毒，消毒液混浊有沉淀物，器械消毒不到位。无菌包、储槽少数科室不标准，无灭菌时间、责任人、名称、灭菌指示胶带。环境、病室未用消毒液消毒。骨1科0.9%氯化钠注射液未标明开瓶时间、用途。2、内2科、骨1科、口腔科治疗室、病房未用紫外线消毒，灯管检测不及时未做记录。3、细菌监测少数科室无监测单，未及时记录。4、全院院感病例上报及乎为零，大局部科室未上报过院感病例。5、大局部科室医疗废物分类不清，处理不标准，主要是没重视这项工作，科室管理不严

18、。骨1科吸氧管用后仍安在氧气表上未及时处理。6、手术室敷料间、儿科、妇产科阴面病房窗户墙面由于受潮湿，墙面发霉容易造成细菌感染。二整改措施：1、消毒用碘伏、酒精要注明浓度每周更换2次，容器每周灭菌2次，应密闭加盖。器械盘无菌液应及时更换到达消毒效果。病室的床头、床头柜、窗台应每天消毒一次，病区环境应及时消毒。无菌包、储槽、应贴有3M指示胶带，应标明名称、灭菌时间，责任人。无菌液应标明开瓶时间、用途。2、紫外线消毒治疗室应每天两次、病房应每天一次，并对紫外线灯管进行检测，做好记录。骨2科、儿科病房消毒做的最好，骨2科对每个手术病人病房术前做三次紫外线消毒，防止术后手术感染。儿科每天整理病床用消毒

19、液喷洒病床单位。3、细菌监测记录单应齐全并及时做好记录。4、医院内感染病例应及时上报。5、科室要加强医疗废物的管理，进行医疗废物分类培训，医疗废物分类应清楚，处置标准，包装袋应黄黑清楚，存放、登记、签字要标准。6、手术室敷料间墙面长时间发霉，影响敷料间的消毒，易引起细菌感染，影响手术的正常进行，儿科、妇产科墙面发霉影响病房的正常使用，请院领导及时解决。五、公共卫生管理方面一季度公共卫生管理检查主要内容有：门诊工作日志、住院登记簿、现场查看在架病例、传染病登记簿、传染病报告卡及医技科室。一检查情况及存在问题汇总如下：1门诊日志：重点检查了中医门诊、中医内科、儿科、皮肤科门诊日志。检查内容：门诊日

20、志书写是否标准，工程登记是否齐全，发现的传染病报告的及时性，有无迟、漏报现象。结果：上述均符合要求。2. 住院登记簿：全院9个住院部均接受检查，检查内容：住院登记簿书写是否标准，登记工程是否齐全，传染病报告的及时性及有无迟、漏报现象。结果：内一科传染病报告存在迟、漏报现象，现场采取了补救措施。内二科住院登记簿工程填写不齐全如诊断、职业、住址现场予以反应。绝大多数科室住院登记簿书写标准，工程齐全，未发现传染病迟报及漏报现象。3.在架病例：现场随机抽查在架病例。结果：各科在架病例均未发现传染病相关诊断，亦无迟、漏报现象。4. 传染病登记簿：检查内容：楣栏工程是否齐全，报告的传染病登记是否全面。结果

21、：内一科、骨二科传染病已上报，但登记簿登记不全。现场已补登。其他科室传染病报告、登记积极、主动。5. 传染病报告卡：根据平时收取的卡片中显示，个别传染卡填写存在：现住址未到村、社或门牌号、15岁以下学生无家长姓名、联系方式或有工作而无单位名称、疾病分类不填写或字迹不清等现象。现场均予以反应，下次传染病培训时再进一步讲解。二、整改措施本次检查结果均纳入当月科室绩效考核，好的科室给予奖励，存在问题的科室在当月效益工资中给予适当的经济处分。总体结果来看，大局部科室从传染病卡的填写、上报积极、主动，使我院的传染病报告，逐步走上标准化、正规化管理，给传染卡的收集、统计和分析工作带来一定的方便。希望各科医务人员进一步努力，更好地搞好我院的传染病管理和防控工作。