塔城市人民医院医疗新技术准入制度.docx

1、塔城市人民医院医疗新技术准入制度塔城市人民医院医疗新技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定以下医疗技术准入制度。一、医疗技术准入项目分为：1 第一类：探索使用技术，指引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。2 第二类：限制使用技术（高难 高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大，技术要求高的技术项目。3 第三类：一般诊疗技术，指常用诊疗项目。二、申请新技术准入时应当提交下列材料：1、国内外开展情况，应用现状；2、 科室基本情况（床位数 科室设置 技术人员 设备

2、和技术条件等）3、 拟开展限制使用技术项目相关的技术条件 设备条件和技术人员情况；4、相关的规章制度 技术范围 操作规程 准入标准；5、 项目负责人资质；6、经济效益和社会效益；7、开展探索使用技术项目的可行性报告，组织科内有关专家讨论的基础上，提出科室审核意见，以及具体的治疗方案，包括预防医院交叉感染的措施器械的消毒灭菌过程是否达标等，并由科主任签字。8、 实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明，经病人及家属同意并履行有关签字手续后方可执行。三、审批新技术准入程序：1 、新技术申请报一式两份，分别留医务科和科室备查。2 、形式审核，科室将申请材料提交医务科，医务科对申请材料

3、进行形式审核。3 、技术评估。医务科组织专家评审组（包括伦理委员会专家），依据相关技术规范和准入标准对申报科室进行技术评估。4、专家评审组论证后提出意见，对不需报院长审批的项目，医务科主任签署后报主管院长批准，需报院长审批的项目，提交院长，由院长组织相关人员讨论审核批准。5、科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“新技术、新项目申请表”向医务办申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院医疗机构执业许可证范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。四、违反新技术准入制度的处理：1、 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展

4、的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。2、 违反本办法规定的医师，按中华人民共和国执业医师法等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行； 国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。本制度自下发当日执行。塔城市人民医院术前讨论制度一、根据手术分级制度规定，类及类以上手术，均应开展手术术前讨论，须由科主任、主任或副主任医师主持讨论，重大疑难及新开展的手术必须要由科主任、科内各级医师、麻醉

5、医师、护士长及有关人员参加讨论，并按塔城市人民医院手术及有创操作分级与分类管理规范执行。术前讨论时经治医师要做到对病情熟知，完善各项术前检查，除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持，并书写术前讨论记录。二、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。三、术前讨论：是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和手术中、手术后可能出现的问题及措施作出的讨论。各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。四、术前讨论时经治医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点的病情介绍，

6、并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。五、术前讨论内容：诊断、手术指征、手术适应症、手术方式、术中、术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式、手术方案 手术中可能发生的意外及防范措施，手术后的注意事项、预防性应用抗菌药物、护理要求等，应做到病情分析全面，手术思路清晰，讨论情况必须记入病历，包括参加讨论者的姓名、专业技术职称、讨论日期、记录者的姓名等。首次讨论难以确定合适的治疗方案者应进行多次讨论。六、术前谈话和签署手术同意书，依照病历书写基本规范要求进行，由术者及委托人签字，术前1天由各病区经治医师填写手术通知单并送交手术室统一安排手术。手术通知单由主治医师或科

7、主任签字。七、发生严重手术并发症时，术后需及时讨论，全科或全病房医师和护士长参加，认真分析、制定进一步治疗方案，总结经验教训，不断提高手术质量。塔城市人民医院死亡病例讨论制度1、各科对每例死亡病例必须进行详细讨论，总结经验，吸取教训，提高临床诊疗水平。2、死亡病例讨论必须在病人死亡后一周内完成，尸检病例在有病理报告后二周内进行。3、死亡病例讨论须由科主任或副主任医师职称的医师主持，全体医师和护士长参加，死亡病例讨论记录包括：讨论意见，主持人及参加讨论者的姓名，专业技术职称，讨论日期，记录者的姓名等。4、主管医师汇报病史，负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈述死亡原因,主治医师补充诊治过程，分析死

8、亡原因，指出可能存在的问题，副主任，主任医师重点对诊断，治疗，死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。5、讨论情况记入专设的讨论本中，最后死亡结论写在病程录上。塔城市人民医院重危患者抢救制度 1. 重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。 2. 对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记

9、录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。 3. 参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。 4. 参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。 5. 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时

10、清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。 6. 安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。7. 需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。 8. 不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。 9. 抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。 10. 各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。 塔城

11、市人民医院疑难病例讨论制度1. 凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。2. 入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。3. 对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。塔城市人民医院查对制度一、 临床科室1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3 清点药品时

12、和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室1 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。2 手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。3 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。三、 药房1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容

13、是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。四、输血科1 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。五、检验科1 采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。3 检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4 检验后，查对目的、结果。5 发报告时，查对科别、病房。六、 病理科1 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定

14、液。2 制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。3 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4 发报告时，查对单位。七、 放射科1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 发报告时，查对科别、病房。八 各临床及相关医技科室1 各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2 低频治疗时，查对极性、电流量、次数。3 高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4 针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。九、供应室1 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2发器械包时，查

15、对名称、消毒日期。3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。十、特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3 发报告时查对科别、病房。塔城市人民医院病历书写基本规范与管理制度1、 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。2、 新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日

16、期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。3、 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。4、 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。5、 再次入院者应按要求书写再次入院病历。6、 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。7、 首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断

17、、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。8、 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。9、 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。10、 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。11、 凡决定转诊、转科或转

18、院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。12、 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。13、 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。14、 中

19、医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。塔城市人民医院会诊制度 一、科内会诊 对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。 二、科间会诊 （一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再

20、请其他有关科室会诊。(二)病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在 24 小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许

21、推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。 三、急诊会诊 对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。 四、院内会诊 疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前 1 2 天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定

22、的诊疗方案。五、外出会诊 1、外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。2、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。塔城市人民医院首诊负责制度1、首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。2、 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；

23、对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3、 诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4、 如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。5、 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6、 医务办对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7、急诊病人由分诊鉴别台护士

24、签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8、 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。塔城市人民医院三级医师查房制度 一、科主任、教授(副教授)查房制度1、每周查房12次，应有主治医师、总住院医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指

25、导实践，不断提高医疗水平。4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。5、 听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。二、主治医师查房制度1、每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。2 、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。3、 对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。4 、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重

26、点检查与讨论，查明原因。5 、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。6、 对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。7 、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。8 、检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。9 、决定病人的出院、转科、转院等问题。10、 注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。三、住院医师

27、查房制度1 、对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。2 、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。3 、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。4、 向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。5 、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。6、 做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。 塔城市人

28、民医院手术及有创操作分级与分类管理规范为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据医疗机构管理条例和中华人民共和国执业医师法，参照有关资料，制定本规范。一、手术及有创操作分级手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，根据本院实际情况将手术分为三级： (一)三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。(二)二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。(三)一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应

29、技术岗位工作的年限等，规定手术医师分级，所有手术医师均依法取得执业医师资格。(一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。(二)主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。(三)副主任医师：1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内

30、，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。(三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。(四)高年资主治医师：可主持三级手术。(五) 主任医师、副主任医师：可主持三级手术，在主任医师临场指导下或根据实际情况，高年资的副主任医师可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (六)对资格准入手术，除必须

31、符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 （七）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。四、手术审批权限(一)常规手术1、三级手术：科主任审批，由副主任医师医师报批手术通知单。2、二级手术：科主任审批，由高年资主治医师以上人员报批手术通知单。3、一级手术：主管主治医师以上医师审批并可签发手术通知单。（二）高度风险手术 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后，填写重大手术审批报告表报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。（三）急诊手术 预期手术的级别，在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前