流行病学平时作业讲课教案.docx

1、流行病学平时作业讲课教案流行病学作业学号：学院：专业：姓名： 班级： 流行病学平时作业第一题：流行病学主要研究方法的区别与联系答：1. 描述性研究利用专门调查或常规监测记录所获得的资料，按照不同地区、不同时间和不同人群特征分组，描述人群中有关疾病或健康状况以及有关特征和暴露因素的分布状况，在此基础上比较分析，获得疾病三间（人群、地区、时间）分布特征，今儿获得病因线索，剔除病因假设。 种类：现况研究、病例报告、病例系列分析、个案研究、历史资料分析、随访研究和生态学研究。 用途：描述疾病或者某种健康状况的分支及发生发展的规律；获得病因线索，提出病因假设。2. 队列研究 将人群按是否暴露于某可疑因素

2、及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。原理：在一个特点人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究因素，或其不同的暴露水平而将对象分成不同的组，随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验研究因素与结局的关系。 目的：检验病因假设；评价预防效果；研究疾病的自然史；新药的上市后检测。 研究类型：前瞻性队列研究、历史性队列研究、双向性队列研究。3. 病例对照研究病例对照研究是选择患有和未患

3、有某特定疾病的人群分别作为病例组和对照组，调查各组人群过去暴露于某种或某些可疑危险因素的比例或水平，通过比较各组之间暴露比例或水平的差异，判断暴露因素是否与研究的疾病有关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。 原理：以当前已经确诊的患有某特点疾病的一组病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照组，通过询问、实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能的危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为因素与疾病之间存在着统计学上的关联。目的：初步检验病因假设；提出病因线索；评价防制策略和措施的效果。分类：非匹配病例对照研究

4、和匹配病例对照研究。4. 流行病学实验研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地施加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或多组人群的结局，从而判断处理因素的结果。 特点：属于前瞻性研究；随机分组；具有均衡可比的对照组；有人为施加的干预措施。 分类：临床试验、现场试验和社区试验。 用途：验证假设；评价疾病防治效果。第二题：某学校学生出现肢体红斑，为什么，如何调查？答：在一个局部地区或集体单位中，短期内突然出现很多症状相同的病人为疾病的暴发。所以某学校学生集体出现肢体红斑为某流行病的暴发。应进行暴发调查一、准备和组织虽然暴发

5、发展迅速、涉及人数多、时间紧迫，但周密的准备和组织将使现场工作事半功倍，组织现场调查，可以从以下几个方面入手：(1)区域的确定和划分 首先是明确调查的范围，此案例中应为学校内部，将调查范围划分成多个区域，并确定重点调查区，每区安排一个合适的调查队。(2)人员的选择 现场调查需要哪些专家和人员取决于资深防疫工作者对暴发做出的最为可靠的初步假设。调查队成员一般包括：临床医护人员、防疫工作者等。(3)统一领导指令 虽然各调查队工作分开，但整个调查队工作是一盘棋。调查时必须成立强有力的领导集体，明确上下级关系，各调查队应在统一的领导下开展工作。(4)物质筹备与后勤供应 调查队必须在最短的时间获得一切必

6、需物质和持续稳定的后勤供应。所需物质主要有交通工具、冷链系统、救护装备、生活用品、防护设备(如防护服、手套、口罩和呼吸器等)、消毒器械、标本采集装置、各种药物和充足的现金等。(5)实验室准备 事先应通知专业实验室，准备必需的实验物品，做好标本的采集和检测工作。二、核实诊断1.对病例进行核实对该学校所发生的病例进行核实。根据国家“诊断标准”对病人的临床症状、体征和实验室检验结果进行核实2.确定是否是一起群体性的疾病，各病例之间从三间分布看是否有流行病学的联系。确定是否暴发并构成突发公共卫生事件。3.调查走访暴发病例居住地及相关环境场所三、确定暴发的存在疾病暴发的信息最初可能来自基层医疗单位、流行

7、病学监测点、防疫机构常规和紧急报告；或来源于实验室、药房、兽医站，还有可能首先被教师、居委会主任等人员发现。防疫工作者接到暴发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫情被人为地夸大或缩小。此时可从3个方面人手：(1)尽快从多个渠道收集信息，将不同来源的信息进行比较。此案例中可通过家访、到学校调查等渠道收集信息。(2)及时向学校的领导、医生和卫生员等详细了解有关情况。(3)派遣经验丰富的公共卫生医师进行快速的现场访问，根据临床特征，结合实验室检查判断暴发信息确凿性。如果经确认暴发信息不真实，应立即向公众澄清事实，以免引起不必要的恐慌。一旦认定暴发属实，接下来就要初步分析暴发的总体形势，分析疾病的

8、性质和严重程度，分析暴发影响的范围、发病人数、受暴发威胁的人数。根据对形势的初步推断，紧急做好暴发控制准备和组织工作。4、病例定义制定病例定义主要确定发现病例的统一标准，使发现的具有可比性，并符合突发公共卫生事件调查的要求。1.建立病例定义的目的：搜索病例。确定发现病例的统一标准。使发现的病例具有同质可比性，并符合疫情调查或其他工作的要求。2.根据不同的目的建立不同的病例定义：根据工作处于流行病学调查的哪个阶段；搜索病例；是否为了诊断和治疗；是否为了常规监测与报告等。5、病例的发现与核实根据疾病本身的特点和发生地区情况，选择合适的方法查找病历。发现病人后应积极救治隔离，并保护和密切观察与病人有

9、密切接触者。发现病例后要展开对病例的个案调查，目的是调查暴发的“来龙去脉”。6、描述疾病的三间分布1、阐述哪些疾病正在流行，在何时、何地、何种人群中流行。2、从时间、地点、人群分布现场调查资料中进行描述。3、为探索突发公共卫生事件提供系统的方法。4、可以明确事件所危害的人群，并提出有关病因、传播方式的假设。七、建立假设及验证假设建立关于该病的假设：A.危险因素来源、引起疾病的特殊暴露因素；B.传播的方式和载体；C.假设可能致病的暴露因子；D.高危人群假设应该具备的特征：A.合理性；B.被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）；C.能够解释大多数的病例建立假设的过程中应注意：A.注

10、意现场的观察；B.始终保持开放的思维，需要想象力；C.请教相关领域和专业的专家。D.一旦发现假设不准确或错误，要及时予以调整。验证假设：建立假设后就需要用分析流行病学来验证假设。需考虑以下几点：1、分析流行病学首先是考虑采用那种对照方法2、在什么情况下使用队列对照，在什么情况下使用病例对照3、除队列对照和病例对照之外分析流行病学还可以使用什么方法4、确定选择方法后制定病例对照的个案调查表八、完善现场调查为使现场调查更加完善，则需进行更加详细的调查，用多种方法调查高危人群，以期发现更多的病例，并力求发现准确、真实的受累人群。对于新发或不明原因的疾病，要进一步了解其自然史、病原学和传播模式，对于已

11、知疾病，要掌握其更多的特征，如分析危险因素、评价诊断方法和测量控制措施的效果等。9、实施控制措施现场调查最终目的是为了采取预防控制措施，防止疾病的发生流行，需要特别注意的是，实施控制措施与现场调查应同步进行。在现场调查中一定要提出可操作、可行的、有效防治措施。根据调查结果提出有针对性的措施，以排除暴露源、减少人群暴露机会或防止进一步暴露，及时保护高危人群同时要考虑怎样防止类似事件再次发生。10、总结报告调查结束后，调查者应尽快将调查过程整理成书面材料，记录好暴发经过、调查步骤和采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。总结报告要认真、全面、准确、实事求是，成功的经验及值得借鉴之处，应及时上

12、报并力争发表，使得所有公共卫生人员都能受益。第三题：流行病研究方法在病因中的作用(一)描述性研究描述性研究足利用常规记录成通过特殊设计的调查收集资料，描述疾病在地区、时间和人群中的分布特点，也为病因提出线索或假说。常用的描述性研究方法有以下3种：1横断面研究就是对某人群疾病或健康的地区、时间利人群中的分布特征进行调查的一种最常见的描述性研究。它既可以是所有研究对象的普查，也可以是对部分研究对象的抽样调查。2.生态学研究通过对某一自然群体与某些可能致病因素的相关分析来探索可能的病因，即以群体为观察、分析的单伦，通过描述不同人群影响因素的暴露情况与疾病的频率，分析该因素与疾病的关系。3.个案调查通

13、常是对病因未明的病例、病例的家庭及周围环境进行的流行病学调查，从而得出病因初次线索。(二)分析性研究分析性研究是对描述性研究提出的病因线索或假说进一步在人群中进行验证的方法;常用的研究方法有病例对照研究和队列研究2种。1.病例对照研究是病因研究的重要的分析研究方法。是选定患有某病的病例和未患该病的对照，分别调查其既往暴露于某个(或某些)危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及其程度大小的一种观察研究方法。病例对照研究可以广泛地探索疾病的可疑因素，如在一次食物中毒的暴发中，可以从食谱中逐一探索哪一种食物可能是致中毒的因素。冠心病的研究中，在病因不明的阶段，可广泛从机体内外诸因素中

14、筛选可疑危险因素，如家族遗传史、个人患病史、饮食史、吸烟饮酒史、体力活动情况、职业史、经济情况和居住地等等;病例对照研究也可以深入检验某个或某几个病因假说，经过描述性研究或探索性的病例对照研究，初步形成病因假说后，可以利用精心设计的病例对照研究加以检验：比如经过探索，发现吸烟与肺癌的发生关系极大，环境污染也可能与肺癌发病仑关。于是着重调查吸烟量、吸烟年限、吸烟方式、戒烟历史、被动吸烟、吸烟种类等有关吸烟的详细情况以印证吸烟与肺癌有关的假说。着重调查大气污染程度、住宅居空面积、通风习惯、厨房通风程度、热源种类、从事炊事操作时间等有关因素，以考察暴露于空气污染的各种情况。2.队列研究 队列研究是选

15、定暴露及未暴露于某因素的两种人群，追踪其各自的发病结局，比较两者发病结局的差异。从顺而判定暴露因子与发病有无因果联系及关联大小的一种观察研究方法。它与病例对照研究一样，主要用于检验病因假设。它在探求暴露因素与疾病的先后关系上可确定其因，再纵向前观察而究其果，因此能助证暴露与疾病的因果关系。观察能切实知道暴露在前，疾病发生在后，故从时间上，将符合因果联系的一般规律，这一点恰好弥补了病例对照研究的缺陷。(3)实验性研究实验性研究是验证病因的方法，主要包括临床试验、现场试验、社区试验。临床试验是验证病因最可靠的手段之一。临床试验通常局限在患病人群中，持续的时间可以较长，目的是了解某种治疗措施的疗效。

16、例如研究某种新型化疗方法治疗淋巴性白血病的效果。现场干预试验包括现场试验和社区试验。目的是为了观察和评价干预措施的效果，同时也是验证病因的重要方法。现场干预试验往往在某个地区的所有人群中进行，持续时间一般较长，目的是通过干扰某些危险因素或施加某些保护措施，然后了解它们在人群中产生的预防效果。例如在饮用水中加氟防龋齿的人群试验。由于现场干预试验中难以贯彻随机分配，故又有人称它为半试验性研究。3、案例讨论 案例 反应停与先天性畸形关系的研究1、目的 通过案例讨论，熟悉对原因不明疾病病因的流行病学研究步骤和方法，并加深对各种流行病学研究方法应用的理解。2、讨论题：（1）案例中进行了哪些方面的研究？运

17、用了哪些流行病学方法？这些方法各有哪些优缺点？ 描述性研究：A.病例报告：病例报告是对临床上某种罕见病的单个病例或少数病例的详细介绍。1960年有人再一次德国儿科会议上，报告了2例这种畸形，作者报告未发现遗传因素，也没有发现血液的不相容和染色体异常。优点：a.研究只涉及少数个案，因此比较简单，可为研究者提供病因线索 c.可以采用多种研究方法进行研究，比较灵活机动，适合实践工作者。缺点：a.研究采用定性的描述性分析，主观性较强，难以作出具有普遍意义的、精确性的结论。 b.研究样本小，代表性有限，难以用个案研究的结论推断总体；B.个案研究：美国有一例系一名德国妇女嫁给了美国人，随身携带反应停到了美

18、国，他服了该药并生了双胞胎，其中一个海豹畸形，另一个患十二指肠闭锁到直肠肛瘘管。优点：a.可以对典型案例进行深入细致的个别研究，避免成组研究的粗糙性。 b.可以进行纵向的系统跟踪研究，避免横向成组研究可能产生的偶然性。 C.可以采用多种研究方法进行研究，比较灵活机动，适合实践工作者。缺点：a.研究采用定性的描述性分析，主观性较强，难以作出具有普遍意义的、精确性的结论。 b.研究样本小，代表性有限，难以用个案研究的结论推断总体； C.研究常常涉及个人隐私或伦理道德问题；研究结论缺乏信度和效度检验。C.病例系列研究：对原西德各医学院小儿科和英联邦3个中心统计发病数据。发现原西德几乎每个儿科诊所19

19、61年收治短肢畸形的婴儿数都是1960年的约3倍。有研究显示1949年到1959年平均每年发生4例短肢畸形，通常为单侧受累。D.历史资料分析：案例中大部分病例都是来源于以前的病历资料。如：分析病例时间分布的资料是来源于原西德的各医学院小儿科和英联邦3个中心统计发病数据，此即为历史性的资料。优点：a.可以利用现有的病例记录等常规资料进行分析，省时、省力、同时节省费用。 b.获取结果快，可为病因研究提供线索缺点：a.易发生信息偏倚，很对资料都可能不全。E.现况研究：是通过对特定的时间，特定范围内人群中的健康状况或疾病和有关因素的分布状况的治疗的收集、描述，从而为进一步的研究提供病因线索。资料中对相

20、应年份，各地区疾病的发生状况做了统计和描述。优点：a.有较强的推广意义，样本估计整体的可信度高 b.有均衡可比的对照组 C.一次调查可观察多种因素缺点：a.难以确定疾病与暴露因素的因果关系 b.不能获得发病率资料 C.在研究中存在已经发病而处于潜伏期或临床前期但病人表现正常，在调查时而误认为正常人的情况，易造成偏倚。F.生态学研究：是在群体的水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某种因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病之间的关系。在案例中Leck IM和Millar ELM采用生态学分析方法来证明短肢畸形发生的频率与反应停销售量成正比的关

21、系。Smithells Rw研究显示1960-1962年每4个月短肢畸形和小耳畸形的婴儿数和相应的9个月前销售给该地区批发商的反应停数量间的关系，到1961年初销售量稳定上升，约9个月后畸形发生率达高峰，此后销售量稳定下降，1962年后期畸形发生率为最低。优点：a.生态学研究常可应用常规资料或现成资料来进行研究，因而节省时间、人力和物力，可以较快得到结果。 b.生态学研究对不明原因的疾病可提供病因线索以供深入研究。 c.对个人暴露剂量无法测量时的情况，生态学研究是唯一可供选择的研究方法。 d.当一个人群中暴露因素变异范围很小时，很难测量其与疾病的关系，此时应用生态 学研究。 e.生态学研究适用

22、于群体干预措施的效果评价。 f.在疾病监测中，生态学趋势研究可以估计疾病发展趋势。缺点：a.生态学谬误：是由于生态学研究是以不同情况个体的“集合”二承德群体为研究和分析单位，以及存在着的混杂因素等原因而造成研究结果与真实情况不符。 b.混杂因素往往难以控制 c.生态学研究难以确定两变量之间的因果关系分析性研究A.病例对照研究案例中，Weiker H等报告了一项正式的病例报告研究：他们分析了放射线、避孕药、堕胎药、去污剂等因素，最后只有反应停有意义。优点：a.适用于罕见病的研究 b.相对更省钱、省力、省时，并较易实施 c.对研究对象多无害 d.可以同时研究一种疾病与多种因素的关系，适合探索性病因

23、研究。 e.可以检验暴露因素与疾病的关系缺点：a.不适于人群中暴露很低的疾病研究 b.难以避免选择偏倚 c.易发生信息偏倚 d.论证因果关系的能力没有队列研究强 e.不能疾病组合非疾病组的发病率B.历史性队列研究1963年MCBride WG报告了他们在澳大利亚悉尼妇科医院进行的一次10年的回顾性纵向观察研究。显示孕期服用过反应停发生短肢畸形的危险是未服用的146倍。优点：a.对因果关系论证能力较强，可论证因果关系。 b.样本量大，结果较稳定 c.有助于了解疾病自然史，可以研究一种因素与多种疾病之间的关系 d.可以直接获得暴露组和非暴露组的发病率和死亡率，可直接计算出RR和AR等反映疾病危险关

24、联的指标，可以充分而直接分析暴露的病因作用 e.一般不存在回忆偏倚缺点：a.不适用于发病率很低的疾病的病因研究 b.由于消耗较大，故对研究设计的要求更严密 c.耗费大量的人力、物力、财力和时间，其组织和后勤工作亦相当艰巨 d.由于随访时间比较长，对象不容易保持依从性，易产生各种失访偏倚，同时研究时间较长，研究对象容易在研究过程中改变他们的态度。实验性研究海豹畸形的流行促使很多学者进行了动物的实验研究。Bignami G等对兔子和大鼠进行了实验；Boylen JB 等一直在研究反应停对发育鸡胚可能的致畸效应等。优点：a.由于实验性研究的采用了随机化抽样以及随机化分组，因此具有更高的可比性，能较好

25、的控制实验中的混杂和偏倚。 b.为前瞻性的研究，具有更高的论证强度 c.有助于了解疾病的自然史，可以获得一种干预与多种疾病之间的关系。缺点：a.整个实验难度高，耗费大，控制严 b.难以获得完全随机无偏的样本 c.由于试验时间较长，人群数量较大，因此易发生失访偏倚，人群依从性不易做好 d.由于研究因素是研究者为实现研究目的而施加给研究对象的，故易涉及伦理道德问题(2)从判断因果关系的标准来分析案例中疾病因素的关系因果关系判断标准：关联的时序性：Leck IM和Millar ELM采用生态学分析方法来证明短肢畸形发生的频率与反应停销售量成正比的关系中显示，随着反应停供应量的增加，短肢畸形的发生例数

26、也在增加，而且反应停销售量的增加是出现在短肢畸形曲线上升之前。而且有研究资料显示1960-1962年每4个月短肢畸形和小耳畸形的婴儿数和相应的9个月前销售给该地区批发商的反应停数量间的关系，到1961年初销售量稳定上升，约9个月后畸形发生率达高峰，此后销售量稳定下降，1962年后期畸形发生率为最低。Davis相Dobbling提供了原西德的资料，证明随着反应停销售量的上升，短肢畸形病例数亦随之上升，两条曲线相隔3个季度，恰与病例母亲的怀孕期相吻合。1961年12月，市场停止出售反应停，1962年下半年以后出生的婴儿则很少发生短肢畸形。Lenz W最初的研究也表明，他的短肢畸形病例中约20%其母

27、亲妊娠期服用过反应停。关联的强度：关联的强度越大，存在的因果关系的可能性越小。在本案例中Weiker H等报告了一项正式的病例报告研究：他们分析了放射线、避孕药、堕胎药、去污剂等因素，最后只有反应停有意义，其OR值为13.9。1963年MCBride WG报告了他们在澳大利亚悉尼妇科医院进行的一次10年的回顾性纵向观察研究。显示孕期服用过反应停发生短肢畸形的危险是未服用的146倍。关联的可重复性：指某因素与疾病的关联在不同研究背景下、不同的研究者用不同的研究方法均可获得一致的结论。Weiker H等的病例报告研究和1963年MCBride WG的回顾性纵向观察研究均显示孕期服用过反应停引起短肢

28、畸形的危险性上升。Leck IM和Millar ELM采用生态学分析方法来证明短肢畸形发生的频率与反应停销售量之间的关系与Smithells Rw做的反应停由市场撤出与胎儿畸形的关系和Davis提供的原西德资料显示的反应停销售量与短肢畸形发生的关系均显示反应停与短肢畸形存在着联系。关联的特异性：是指某因素只能引起某种特定的疾病，也就是说某种疾病的发生必须有某种因素的暴露才会出现。案例中Weiker H等报告了一项正式的病例报告研究：他们分析了放射线、避孕药、堕胎药、去污剂等因素，最后只有反应停有意义。而且多个报告显示出生儿出现海豹短肢畸形之前，大部分相应的孕妇均有反应停服用史。而且Leck I

29、M和Millar ELM采用生态学分析方法来证明短肢畸形发生的频率与反应停销售量成正比的关系。Smithells Rw研究显示1960-1962年每4个月短肢畸形和小耳畸形的婴儿数和相应的9个月前销售给该地区批发商的反应停数量间的关系，到1961年初销售量稳定上升，约9个月后畸形发生率达高峰，此后销售量稳定下降，1962年后期畸形发生率为最低。Davis提供的原西德资料,证明随着反应停销售量的上升，短肢畸形病例数亦随之上升。剂量-反应关系：研究显示剂量的大小和畸形严重程度之间似无关系。但是畸形的形态学类型与摄入时间密切相关Taussing和Renz经过细致的研究，发现畸形的形态类型基本是摄入时

30、间的一个函数。某次月经来潮后35-36天服用反应停则易发生外耳缺少，脑神经麻痹；再晚3-5天后短肢畸形最多，主要是上肢受累；再晚1-2天，下肢畸形多见。药物敏感期终止于末次月经来潮后的48-50天，此时易发生拇指发育不全及直肠肛门狭窄。生物学合理性：指能从生物学发病机制上建立因果关联的合理性。Hunter TAT的研究认为该药及其分解产物对分裂细胞，特别是迅速分裂的胎儿细胞有很大影响。Williams RT从服用反应停的兔、大鼠、人类尿中得到与反应停羟基化合物有关的3-经基钛酸，单在兔尿中发现了至少15中反应停代谢产物，其中12种已鉴别出来。这些物质的发现，使作者认为，在生理PH值下反应停是不

31、稳定的。事实上反应停在PH2-6时是稳定的，PH6.5以上自动分解。反应停可通过与含有维生素B2的辅酶竞争结合到他们的酶蛋白上，或者通过与维生素B族结合而使其失活，但最后的效应都是维生素B缺乏。这可以解释反应停引发短肢畸形的发生。关联的一致性：主要表现为分布的一致性上，短肢畸形的发生主要聚集在反应停出售和使用的地方，在没有反应停使用的地方，短肢畸形的发生率明显降低。而且生态学研究中也显示，控制反应停的销售后，短肢畸形的发生率也显著降低。实验室证据：有多位实验者进行的动物实验显示，反应停具有动物生殖毒性。（3）反应停事件启示？ “反应停”事件最终造成了不可挽回的惨痛结局，多达1.2万名的婴儿受到了它的影响，甚至不幸变成了“海豹肢畸形”。经过进一步披露，人们才发现，这起丑闻产生的主要原因在于有关机构未仔细检查其可能产生的副作用，就提前上市出售。国内外类似的药害事件还有很多。限于当时的历史条件，这些事件的产生，有的是因为法规不健全，未经审批或审批不严；有的是由于认识水平的限制，在批准上市以前没有发现。这些严重的药害事件带给我们的教训是非常深刻的，同时也带给了我们许多启示：1、提高临床前研究水平，完善相关资料人的生命是宝贵的，药品作为直接与人体相互作用的物质，其安全性必须受到高度重视。因此，不断提高临床前安全性研究技术水平，完善相关资料