影像科质控手册.docx

1、影像科质控手册影像科质控手册影像科质量安全管理委员会编2016-7-6质量安全管理委员会成立文件 -3放射科质量安全管理委员会职责-3放射科质量安全管理委员会职责分工-4影像科医疗质量管理目标与计划-5影像技术和诊断质量评价标准-6影像诊断报告书写规范-10影像科报告审核制度- 11影像报告书写审核流程-12X线摄影技术操作规程-13CT扫描技术规范-35长沙市精神病医院放射诊疗质量安全管理委员会成立文件为加强长沙市精神病医院放射科医疗质量和医疗安全的管理，提高本科室医务人员的业务水平和服务态度，更好地为患者及临床一线服务，特成立放射科质量与安全管理委员会，名单如下：主任：邓红兵成 员：瞿湘东

2、 莫觉非 胡昌鸿放射科质量安全管理委员会职责1、影像科成立以科主任为主任委员的医疗质量管理委员会，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。2、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。3、建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，并组织实施。4、定期开展活动，每月对本科室各种规章制度和操作规程执行进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。5、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。6、负责制定本科室防止医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。7、每年组织1次安全防护管理及质量控制管理再教育与培训。每年一次请急诊科

3、或内科医师对科室人员进行抢救知识和操作培训和考核8、质量与安全委员会应运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。放射科质量安全管理委员会职责分工科室质量安全管理：由邓红兵主任负总责，制定科室质量安全标准、技术规范，并组织实施，督促质量安全管理小组成员的工作。诊断质量管理： 瞿湘东负责普放、CT报告审核发放，病例讨论记录、病例追踪记录。技术质量管理：胡昌鸿负责每周技术评片，统计并记录甲片率，督促投照质量改进。安全检查管理：莫觉非负责每月患者安全、放射防护安全及设备运行维护检查记录。2016年影像科医疗质量管理目标与计划 一、管理目标： 1诊断报告：书写规范符合率95，诊断符合率90； 2

4、照片质量：合格率95，甲片率40，废片率40； CT检查阳性率60。 4设备完好率95。 二管理计划： 1. 把医疗质量管理放在日常工作的首位，成立科室医疗质量管理小组负责本科室的医疗质量管理工作。 2. 根据科室工作分工分为诊断组、投照组，科主任为科室管理的第一责任人，各小组成员分工负责，科室全员参与管理。制定相应的岗位职责和相关制度。 3. 制定检查治疗操作技术规范，严格按照客观标准，结合本科室实际，确定科学的质量管理标准。 4. 建立和完善设备使用和管理制度，定期进行检查与维护。 5定期检查督促计划的执行情况，及时进行整改。长沙市精神病医院射科影像技术和诊断质量评价标准为进一步提高我院放

5、射科影像技术和诊断水平，我科特别成立放射诊断质量控制评审小组。每周星期五下午随机抽取X线片20人次，CT 片5人次进行影像质量技术测评，每月最后一天下午随机抽取30份影像诊断报告进行质量评价。以湖南省临床放射诊断质量控制与评价标准为基础，实事求是，严格把关，力求我院放射科影像质量和诊断水平不断提高。 一、质量评审小组名单： 组长：邓红兵 组员：瞿湘东 莫觉非 胡昌鸿 二、具体要求内容： 1、放射科诊断医师应对每日的DR及CT片影像进行质量监督，对影响诊断的DR摄影及CT扫描要及时指出，要求技术员进行补照。2、每周五下午随机抽取X线片30张，CT片10张进行测评，分别统计出全科的大致甲片率及废片

6、率，要求甲片率大于35%，废片率小于3%。同时每月最后一天下午随机分别抽取X线诊断报告20份及CT诊断报告10份进行测评，要求优良率大于65%。3、影像质量测评时要认真分析影像质量不佳的原因，并及时提出改进措施。对诊断报告进行质评时发现的问题也要分析总结，以期不断改进。4、按照湖南省临床放射诊断质量控制与评价标准评片标准评出甲、乙、丙、废片：（1）甲片：a 摄片体位正确。b 影像密度适当。c 影像层次分明。d 无技术操作缺陷：X光片左右标志正确，医院名称、检查号、检查日期、患者姓名、性别年龄等信息完整，与被照部位无重叠；无体外异物，无运动伪影；胶片无污染、划痕。（2）乙片：按甲片标准，其中有一

7、项不符合要求，但基本不影响诊断，总体观察分析不够甲片标准者。（3）丙片：按甲片标准，其中有两项不符合要求，但基本不影响诊断，总体观察分析不够乙片标准者。（4）废片：不符合前述各项要求，无法做出放射诊断者。5、按照湖南省临床放射诊断质量控制与评价标准对诊断报告书写质量要求，制定评价办法，具体细节见后面附表。6、影像质量评价结果记入年终考核成绩。影像诊断报告评价内容及方法项目备注扣分一般资料缺失姓名、性别、年龄、科室、检查号、检查部位5描述内容与诊断结论欠一致10主要征象未描述10主要征象描述不全5主要征象描述错误5主要阴性征象未描述指有鉴别诊断意义的阴性征象5用语不规范5错误用词如男性盆腔检查出

8、现子宫等词汇5描写简单5左右错误10增强扫描情况未描述10明显的漏诊或误诊15报告时间未在规定的时间内完成报告书写5未注明检查及报告时间5附：质量等级评价方法：结合诊断报告书写规范，每份报告为100分，扣完为止优：90分 良：8089分 差：7079分 不合格：70分放射诊断质量检查记录表（_年_月）评片总数(份)优良100-70中69-60差59-030百分率%平均分分分分月检查总数DR检查CT检查阳性率%DR常规摄片质量检查记录单（_年_月）评片总数(张)甲级片乙级处丙级片废片30百分率CT常规摄片质量检查记录单（_年_月）评片总数(张)甲级片乙级处丙级片废片 10百分率影像诊断报告书写规

9、范影像诊断报告是一份重要的临床档案资料，必须认真书写。一份规范化的诊断报告书要求文字简洁，语句通顺，表达准确。内容包括以下部分：（一）一般项目：1.病人姓名、性别、年龄；X线号、门诊号或住院号；申请科室、病室和床位号；检查方法、检查部位和位置、检查日期和报告日期等均应逐项填写清楚。（二）叙述部分：1.应在全面观察的基础上，分清主次，按顺序描述异常影像所见。阐明有否临床所疑疾病的表现或征象，如有则应对所出现的病变部位、形态和大小进行描述，描述应简洁、形象、贴切，并对该疾病应该或可能出现而未出现者说明“未见”。如：肺癌的毛刺征；骨、关节病变的死骨、钙化和骨膜反应、关节面及关节间隙等。此外，还应对与

10、疾病的定位和定性有关的表现或征象说明“见到”或“未见”如：肠梗阻有无充气扩张肠管有无液平，形态、位置如何，有无青鱼骨刺征，假肿瘤征等。2.意外或偶然发现临床所疑疾病以外的疾病征象如：外伤发现骨软骨瘤、退变、各种正常变异等应在诊断意见里体现。3.成像伪影、外影应在描述中加以说明；难于解释和不能据此作出影像诊断的一些表现等，应在描述后建议作进一步检查，以明确这些表现的意义。（三）诊断意见：在详细描述的基础上以影像表现为依据，结合有关临床资料进行综合分析，逻辑推理，以得出客观的诊断结论。临床和影像表现典型者肯定诊断；影像表现缺乏特征性者，可结合临床诊断；影像表现和临床均无特征性而难于下结论时，可提出

11、某种或某些诊断可能性以及进一步检查的建议。（四）医师签名：签名医师为此份报告书责任人，如只有一名医师签名需由主治医师或主治医师以上医师签名。如书写报告者为住院医师，则由上级医师审核后签名，高年资住院医师可由科主任或医院授权签发诊断报告。医师签名字迹应工整，易于辨认和保存。（五）报告时间：1.急诊患者30分钟之内出具报告。2.门诊患者2小时之内出具报告。3.住院患者检查当日之内出具，特殊检查及疑难病例2天内出具。影像科报告审核制度1核片医师对每份摄片必须核对“申请单，片头，报告”三者的姓名， 性别，年龄检查号，科别住院号/门诊号，病房号/床号，检查日期，核片日期以及书写报告医师的签名。急诊检查还

12、需要包括检查时间和临时报告的时间。 2核片医师对每份摄片必须核对检查名称，部位和方法是否达到有 关申请和经治医师提出的要求（针对性要强）。认为不妥者需及时与主管该病员的经治医师联系商榷（亲自联系或请书写报告医师执行） 3核片医师在审核报告过程中应注意修正错误的或不当的专业描述 用语，以及描述与诊断结论的一致性，特别是影像学诊断的准确性。必要时提出加做和/或重做有关的影像学检查，交书写报告医师落实执行。尽可能地减少误，漏，过诊之机率，提高报告的正确性。 4核片医师还应注意对摄片中临床要求以外的阳性症状发现在报告 中应有述及，并按诊断重要性的主次顺序写在结论中以供临床参考。 5核片医师在同意的和修

13、改后通过的报告上签名，字迹要清楚。 影像报告书写审核流程 每日值班诊断医师负责当日影像报告 值班医生应该认真阅片，结合临床病史，初步书写报告，签名 经审核医师阅片后，规整诊断意见，打印报告，审核医生签名 发放报告书给病人X线摄影技术操作规程一、上肢X线摄影(一)肘关节前后正位【操作方法及程序】1病人面向摄影台一端就坐，前臂伸直，掌心向上。2尺骨鹰嘴突置于暗盒中心并紧贴暗盒。肩部应略向被检侧外旋，且肩部下移，尽量接近肘部高度。3摄影距离为90-100cm。4中心线经肘关节(肘横纹中点)垂直射人暗盒。【注意事项】1照片影像应包括肱骨下段和尺骨、桡骨上段。2为防止病人移动，可考虑用沙袋固定手掌。3肘

14、关节正、侧位在同一片中分格摄影时，远、近端方向保持一致，且关节间隙处于同一水平。【评价标准】1关节间隙呈“一”字样阴影，肱挠关节面无骨性重选；2肱尺关节面有尺骨鹰咀重迭但关节间隙仍清晰；3挠骨粗隆少许与尺骨重选，尺挠关节间隙界限不清晰；4肱骨纵轴线与尺骨纵轴线在外方构成165-170(女多为165，男多为170)。【质控要点】1前臂伸直掌心向上，上臂与前臂在同一平面放置；2中心线垂直肱骨内、外上髁。(二)肘关节侧位【操作方法及程序】1病人面向摄影台一端侧坐，曲肘成90。2拇指在上，尺侧朝下，肘关节内侧紧贴暗盒呈侧位，肩部下移，尽量接近肘部高度。3摄影距离为90-100cm。4中心线经肘关节间隙

15、，垂直射人暗盒。【注意事项】1照片影像应包括肱骨下段和尺、桡骨上段。2为防止病人移动，可考虑用沙袋固定前臂。3肘关节正、侧位在同一片中分格摄影时，远、近端方向保持一致，且关节间隙处于同一水平。【评价标准】1肱骨内外髁重迭构成圆形致密影；2鹰嘴呈切线投影，肘关节间隙呈半圆形透亮影；3桡骨头与尺骨喙突呈“”形重迭显示。【质控要点】1前臂与上臂成90弯屈，且在同一平面放置；2掌呈半握拳，腕肘关节呈侧位；3中心线垂直肱骨外上髁。(三)肩关节前后正位【操作方法及程序】1病人仰卧于摄影台上，肩胛骨喙突置于暗盒中心。对侧躯干略垫高，使被检侧肩部紧贴床面。被检侧上肢向下伸直，掌心朝上。2暗盒上缘超出肩部，外缘

16、包括肩部软组织。3使用滤线器或滤线栅摄影。4摄影距离为100cm。5中心线经喙突，垂直射入暗盒。6屏气曝光。【注意事项】对肩部骨折或脱位的病人，仰卧困难，可采用前后立位摄影。【评价标准】1肱骨头与肩胛盂有13呈“纺锤状”重迭面；2肱骨头与肩峰分离约4mm不应重迭，肱骨大结节显示；3肩峰与锁骨远端相邻形成约2-5mm的肩锁关节面。【质控要点】1肩部自然下垂，不应抬肩；2中心线应垂直通过喙突；3为使肩关节无肱骨头重选呈切线显示，应取15斜位设置。二、下肢X线摄影(一)跟骨轴位【操作方法及程序】1病人仰卧或坐于摄影台上，被检侧下肢伸直，暗盒置于踝部下方，下肢长轴与暗盒长轴一致。2踝关节置于暗盒中心，

17、踝部极度背曲。3摄影距离为90-100cm。4中心线向头端倾斜35-45，经第3跖骨基底部射人暗盒。【注意事项】1为防止跟骨投影变形，下肢长轴、暗盒长轴和中心线射人方向三者应保持一致。2病人踝关节背屈时，可借助绷带牵拉。3中心线倾角大小，以踝关节背屈程度来决定。背屈角度大，中心线倾角可减小。中心线倾角大小的原则是：垂直跟骨长轴与台面夹角的角平分线。【评价标准】1跟骨投影其横径与纵径之比为l：2；2距下关节应显示。【质控要点】1足底与胶片垂直；2中心线35-45向头通过第3跖骨基底部。(二)踝关节前后正位【操作方法及程序】1病人仰卧或坐于摄影台上，被检侧下肢伸直，踝关节置于暗盒中心略偏下处。2足

18、稍内旋，足尖下倾，下肢长轴与暗盒中线平行。3摄影距离为90-100cm。4中心线经内、外踝连线中点上方lcm处，垂直射入暗盒。【注意事项】为防止病人移动，可考虑用沙袋固定下肢。【评价标准】1踝关节间隙呈中括号显示：上端为胫距关节面；内侧胫距关节面；外侧腓距关节面，仅上端关节面有少许胫骨影重选；2距骨上缘水平线同胫骨切线，腓骨切线互成交角各为80；3胫骨的中轴线与距骨的垂直轴线相接续。【质控要点】1小腿平伸，足趾自然向上垂直，不内斜或外斜；2中心线垂直通过内外踝连线中点上1cm达胶片。(三)踝关节侧位【操作方法及程序】1病人侧卧于摄影台上，被检侧靠近台面。2被检侧膝关节稍屈曲，外踝紧贴暗盒，使踝

19、关节成侧位。3将内踝上方lcm处放于暗盒中心，下肢长轴与暗盒长轴平行。4摄影距离为90-100cm。5中心线经内踝上方lcm处，垂直射人暗盒。【注意事项】为防止病人移动，可考虑用沙袋固定下肢。(四)膝关节前后正位【操作方法及程序】1病人仰卧或坐于摄影台上，下肢伸直。暗盒放于被检侧膝下，髌骨下缘置于暗盒中心。2下肢长轴与暗盒长轴一致。3摄影距离为90-100cm。4中心线经髌骨下缘，垂直射人暗盒。【注意事项】1膝关节不能伸直时，可采取后前正位。2检查髌骨骨折宜应选择后前正位。【评价标准】1膝关节间隙内外两侧等距约4-8mm，股骨内外髁关节面切线与胫骨相应关节面切线平行；2胫骨嵴分离呈“笔架”样；

20、3腓骨头与股骨仅少部份重迭；4髌骨居内外髁中间略偏外。【质控要求】1由于胫骨关节面前缘高于后缘，内侧关节面前后倾角约13，外侧关节面前后倾角约10，因此体位设置应在股骨下方垫一小棉垫使股骨前缘约成13角，这样，膝关节间隙呈切线垂直胶片；2中心线垂直通过髌骨下缘。(五)膝关节侧位【操作方法及程序】1病人侧卧于摄影台上，被检侧膝部外侧靠近暗盒。2被检侧膝关节屈曲成120-130。3髌骨下缘置于暗盒中心，前缘包括软组织，髌骨面与暗盒垂直。4摄影距离为90-100cm。5中心线经胫骨上端，垂直射人暗盒。【注意事项】为使股骨内外髁保持投影重叠，可将小腿用棉垫或沙袋垫高。【评价标准】1股骨内外髁重迭；2股

21、骨与髌骨分离，髌股关节间隙清晰。【质控要点】1身体侧卧股骨下垫棉垫使股骨与胶片成6角；2跟骨下垫高使胫骨平行胶片；3中心垂直通过髌骨下缘。(六)髋关节前后正位【操作方法及程序】1病人仰卧于摄影台上，被检侧髋关节置于台面中线。2双下肢伸直，足跟分开，足略内旋，使两足尖内侧互相接触。3股骨头放于暗盒中心，股骨长轴与暗盒长轴平行。4暗盒上缘包括部分髂骨，下缘包括股骨上端。5使用滤线器或滤线栅摄影，摄影距离为100cm。6中心线经股骨头(相当于髂前上棘与耻骨联合上缘连线中垂线向下2.5cm与暗盒垂直射人。7由摄影技师认真填写检查申请单的相关项目和技术参数，并签名。【注意事项】1为保持病人的稳定，可考虑

22、用沙袋固定两踝部。2对股骨颈骨折病人，在摆体位时，应牵拉病人患肢，即减少病人痛苦，又易达到体位标准。【评价标准】1髋关节面呈半圆形，股骨头约l2与髓臼重叠；2股骨颈完全显示，不与股骨大粗隆重迭，小粗隆可见。【质控要点】1由于股骨颈前旋18，则应取下肢足内旋18，可避免大粗隆与股骨颈过多重选；2骨盆端正，两骼前上棘等高；3中心线垂直通过骼前上棘与耻骨联合连线中点外下作垂线5cm处。(七)髋关节水平侧位【操作方法及程序】1病人仰卧于摄影台上，被检侧下肢伸直，足尖略内旋。2暗盒垂直台面竖放于被检侧的髋部外侧，上缘紧贴髂骨嵴，下缘远离股骨，使暗盒长轴与股骨颈长轴平行。3将滤线栅置于肢体与暗盒间，并紧贴

23、暗盒。4健侧髋关节及膝关节屈曲外展，避免遮挡X线束射人。5中心线呈水平方向，并向头侧倾斜，经被检股骨内侧向外上方向垂直股骨颈射入暗盒。6摄影距离为100cm。【注意事项】1此摄影体位，适于股骨颈骨折病人的检查。但设备必须具备可水平摄影条件。2特别注意滤线栅的正确使用，包括正反面及栅条与线束的角度关系。3股骨颈骨折病人，下肢体位很难达到标准，可借助他人帮助牵引。4暗盒与滤线栅贴实，垂直床面，用沙袋或其他辅助物固定稳当。【评价标准】1股骨颈完全显示不变形，无股骨大粗隆重造影；2股骨大粗隆与小粗隆相重迭。【质控要点】1为使投影正确应掌握二个平行面，即：中心线同髂前上棘与耻骨连线平行；胶片与股骨颈轴线

24、(即：与骼前上棘同耻骨连线的垂直线)平行。2中心线与胶片垂直通过骼前上棘与耻骨联线中点垂直下5cm达胶片。三、颅骨X线摄影【适应证】1头颅先天性疾病。2颅骨炎症、肿瘤及肿瘤样病变。3外伤。4钙化性颅内占位疾病。5颅内压增高症。【禁忌证】临床疑有颅底骨折病人，不宜做颅底颏顶位检查。(一)颅骨后前正位【操作方法及程序】1病人俯卧于摄影台上，两臂置于头部两旁。2头部正中矢状面垂直床面，并与暗盒中线重合。3两侧耳垂根部与台面等距，下颌稍内收，使听眦线与台面垂直。4暗盒上缘超过头顶3cm，下缘包括部分下颌骨。5采用滤线器或滤线栅摄影。摄影距离为100cm。6中心线经枕外隆凸，通过眉间垂直射入暗盒。【注意

25、事项】病人俯卧有困难，也可采用仰卧位摄影。【评价标准】1两眼眶外缘与颅骨外缘等距显示，颅骨在片中布局合适；2岩部显示在眶内不与眶上缘重选，可见内耳道影。【质控要点】1头正中矢状面与胶片垂直，两耳孔等距，听毗线垂直胶片；2中心线垂直通过后枕粗隆。(二)颅骨侧位【操作方法及程序】1病人俯卧于摄影台上，头侧转，被检侧紧贴床面。对侧前胸抬起，肘部弯曲，用前臂支撑身体。2头颅矢状面与床面平行，瞳问线与床面垂直，下颁略收。3胶片上缘超出头顶，下缘包括部分下颌骨。4采用滤线器或滤线栅摄影。摄影距离为10Ocm。5中心线经蝶鞍，即外耳孔前、上方各2.5cm处，与暗盒垂直射人。【注意事项】使用滤线器摄影。【评价

26、标准】1蝶骨嵴、乳突重选显示，下颌骨支部基本重迭；2蝶鞍前后状突重合无双边显示；3颅骨在片中布局合适。【质控要点】1头正中矢状面平行胶片，瞳间线垂直胶片；2中心线垂直对准蝶鞍(听眉线后3.5cm处)。(三)颅底颏顶位【适应证】1颅底先天性疾病。2颅底骨炎症、肿瘤及肿瘤样病变。3颅内疾病所致颅底病变。4内听道、鼻旁窦、颧骨等病变。【禁忌证】临床疑有颅底骨折病人，不宜做颅底颏顶位检查。【操作方法及程序】1病人仰卧于摄影台上，背部用棉枕或沙袋垫高，髋关节和膝关节弯曲。2头顶部下垂，尽量后仰，使其与床面接触。3头颅正中矢状面垂直床面，并与暗盒中线重合，听眦线尽量与暗盒平行。4胶片上缘超出前额部，下缘包括枕外隆突。5采用滤线器或滤线栅摄影。摄影距离为100cm。6中心线向头侧倾斜5-10，经两侧下颌角连线中点射入暗盒中心。【注意事项】1对仰头受限达不到标准时，应调整中心线倾角和暗盒。调整原则是听眶线平行暗盒，中心线与听眦线保持95。2设备条件允许时，也可采取坐位摄影。【评价标准】1下颌骨喙突至两侧颅外缘等距，下齿列与眉间重合；齿状突在枕大孔内中间偏前，但不与寰椎前缘重迭；2中颅窝的卵园孔，棘孔清晰显示。【质控要点】1头正中矢状面与胶片垂直，两耳孔等距；2听眶线与胶片平行；3