新生儿败血症护理常规.docx

1、新生儿败血症护理常规上海梅山医院护理部文件名称：新生儿败血症护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】1.观察有无前囟饱满，张力增高，头额骨缝增宽，双眼凝视，肌张力增高，尖叫，抽搐等化脓性脑膜炎的症状，发现异常立即通知医生。2.观察有无呼吸困难，烦躁，发绀，脉细速，皮肤发花等中毒性休克的表现，发现异常立即通知医生，给予氧气吸入，并配合医生进行抢救。3.观察有无新的感染灶，如局部发红，耳道流脓等，腹胀无肠型，大便次数减少或无大便的病儿，警惕腹膜炎的发生。【护理措

2、施】1.按新生儿疾病一般护理要点。2.定时测量体温，体温过高给予物理降温，多喂水，体温不升者可放入暖箱，重症者给予监护，并随时准备急救。3.清除局部感染灶，防止感染蔓延扩散：加强口腔、脐部、臀部的护理，保持皮肤清洁，干燥，完整。4.鼓励母乳喂养，病情轻者，可经口喂养：不能经口进食者，遵医嘱经鼻饲或静脉给予营养。5.遵医嘱使用抗生素，注意药物疗效及副作用的观察。6.接触病儿前后要洗手，皮肤感染，腹泻者均应注意隔离。【健康指导】1.讲解新生儿败血症的有关知识，注意患儿精神及体温的变化，发现异常及时就诊。2.介绍新生儿的喂养知识（母乳喂养的好处及添加辅食的重要性）。3.注意新生儿保暖，保持臀部皮肤及

3、脐部清洁，预防感染的发生。【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：新生儿颅内出血护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】1. 生命体征 应密切监测体温、心率和呼吸。呼吸暂停是本病恶化的主要表现。一旦有呼吸不规则及呼吸困难应马上告知医生，积极协助抢救，还应密切观察患儿皮肤色泽的变化，注重有无皮肤苍白，发绀、黄染等。 2. 意识观察 患儿若早期出现过度兴奋、易激惹烦躁不安、脑性尖叫，提示出血

4、量少若病情继续发展，则出现抑制状态，表现为瞌睡，昏迷。 3. 观察前囟 囟门饱满紧张、颅骨缝有分离，提示有颅内压增高，颅内出血量多。应引起重视，防止脑疝发生。 4. 其他 注重观察患儿的吃奶情况，记录热量及液体摄入量，以保证机体生理需要。【护理措施】1. 保持呼吸道通畅 患儿应绝对静卧，直至病情稳定，一切治疗，护理操作要轻柔，尽量集中进行，减少搬动，以免引起小儿烦躁而加重缺氧和出血。将患儿头肩部抬高1530，并给予仰卧位，头偏向一侧。 2. 注意保温 置患儿于中性温度的环境中，避免体温过低，减少氧的消耗。体温过低，可用暖箱保暖。体温过高，给予物理降温。保持皮肤清洁，减少感染。 3. 合理用氧

5、根据缺氧程度给予吸氧，以提高患儿血氧浓度，减轻脑水肿。用氧中应密切观察患儿缺氧改善情况，井做好记录。 4. 镇静 患儿有抽搐或持续性惊厥时，应给予镇静剂。 5. 饮食护理 出血早期禁止直接哺乳，以防因吸奶用力或呕吐加重出血，待般情况好转后再开始喂奶，对于出血轻者用滴管滴喂，出血较重的患儿可行鼻饲，以保证营养供给。6. 降颅内压 遵医嘱使用鲁米那，剂量为8-15mg/kg，稀释后缓慢静脉注射，也可选用水合氯醛，地西泮止痉。用药后严密观察，防止呼吸抑制；脑水肿者可给予地塞米松，首次剂量1-2mg，以后每次按0.2-0.4mg/kg给予，或给予呋塞米1-2mg/kg。在患儿青紫经治疗或吸痰后得不到改

6、善前囟持续紧张而病情进行性加重时可给予20甘露醇0.5-1.0g/kg。 【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：新生儿硬肿症的护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】1.密切观察体温上升的速度，不能太快，如突然出现呼吸困难，两肺广泛的细湿罗音，应考虑肺出血。2.在复温中尤其是快速复温时，要注意患儿可因耗氧量增加，脑缺氧而抽搐。3.重症患儿常有多系统器官功能衰竭，应注意观察血压、尿量等情

7、况。 【护理措施】 1复温 （1）轻度患儿：可用缓慢复温法，先将患儿用温暖包被包裹置24-25室温中使其自然复温，并置热水袋，促进体温恢复待体温上升至35，约每小时提高箱温1。切忌加温过速，否则体表温度上升太快，外周血管床扩张，心肌功能不能适应，以致内脏血液供应不足，可致中枢神经系统缺血、缺氧或肺部淤血、出血。 （2）轻、中度(体温30)患儿：置于预热至30的暖箱内，调节箱温为3034，通过减少患儿散热使体温升高，力争6l 2小时内恢复正常体温。 （3）重度(体温30)患儿；先以高于患儿体温12的暖箱温度开始复温，每小时提高箱温0. 51(不超过34)，于12-24小时内恢复正常体温，并保持暖

8、箱在适中温度。 （4）恒温水浴法：将患置于3942的恒温水浴箱内(室温在2 4或稍高)，脐部用消毒纱布覆盖，上面用橡皮膏固定，防水侵入，头露出水面，四肢、躯干浸入水中，每次1 5分钟，每小时2次，直至硬肿消失。 2、喂养 保证患儿热能供应，尽量母乳喂养和口服补液，使机体产热而复温。不能吸吮者，可用滴管或鼻饲喂养和静脉滴注补液。 3、加强护理，详细记录呼吸、心率、血压、尿量，密切观察病情变化。 4、健康教育 (1)做好孕妇保健，尽量避免早产、产伤、窒息、感受寒冷。 (2)寒冷季节做好新生儿保暖，调节产房内温度为20左右，尤其注意早产儿及低体重儿的保暖工作。 （3）在无条件的地方，可用温暖(烘热)

9、的棉袄包裹患儿，再放热水袋(水温4 0开始渐增至6 0)，在家中也可将患儿贴身怀抱复温。【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：病毒性心肌炎护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】 1.密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压变化。 2.密切观察心电监护，发现多源性期前收缩、频发室性期前收缩、高度或完全性房室传导阻滞、心动过速、心动过缓时应立即报告医生，采取紧急处理

10、措施。【护理措施】1.充分休息 急性期卧床休息，至体温稳定后3-4周基本恢复正常时逐渐增加活动量。恢复期继续限制活动量，一般总休息时间不少于6个月。重症患儿心脏扩大者、有心里衰竭者，应延长卧床时间，待心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。避免情绪激动，婴儿避免剧烈哭闹。2.饮食护理 给高热量、高维生素、高蛋白、低脂肪饮食，切忌饱餐，以免加重心脏负担，小婴儿喂奶时防止呛咳。 3. 胸闷、气促、心悸时应休息，必要时可给予吸氧。4. 烦躁不安者可根据医嘱给予镇静剂。5. 有心力衰竭时置患儿于半卧位，尽量保持其安静，静脉给药应注意点滴速度不要过快，以免加重心脏负担。6. 使用洋地黄时剂量应偏小，注意

11、观察有无心率过慢，出现新的心律失常和恶心、呕吐等消化系统症状，如有上述症状暂停用药并与医生联系处理，避免洋地黄中毒。 7. 心源性休克使用血管活性物质和扩张血管药时，要准确控制滴速，最好能使用输液泵，以避免血压过大的波动。 8. 保持大便通畅，避免用力排便，酌情遵医嘱给予对症治疗。 【健康指导】1、对患儿及家长介绍本病的治疗过程和预后，减少患儿和家长的焦虑和恐惧心理。 2、耐心向家长及患儿讲解休息对疾病恢复的重要性及饱食对疾病产生的不良后果，使患儿及家长能够积极配合治疗。 3、告知预防呼吸道感染和消化道感染的常识，疾病流行期间尽量避免去公共场所。带抗心律失常药物出院的患儿，应让患儿和家长了解药

12、物的名称、剂量、用药方法及其副作用，嘱出院后定期到医院复查。【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：小儿肾病综合症护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】 1.观察患儿血压、水肿、尿量变化。 2.注意有无精神萎靡、无力、腹胀、肠呜音减弱等。 【护理措施】 1.卧床休息，保持适当的床上或床旁活动，疾病缓解后可增加活动。 2.给予优质蛋白饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，少进富含饱和脂肪酸的饮食（

13、动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸的饮食，如植物油、鱼油。水肿时给予低盐饮食。 3.水肿的护理：（1）全身重度水肿应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。 （2）严格记录出入量，限制液体入量，进液量等于前一天尿量加上500ml. （3）每日监测体重并记录。 4.预防感染的护理 （1）加强皮肤、口腔护理。 （2）病房定时进行空气消毒，减少探视人数。 （3）做各种操作严格执行无菌操作原则。 （4）病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。 5.预防血栓的护理： （1）急性期卧床休息，给予双下肢按摩，恢复期活动与休息交替进行。 （2）遵医嘱应用低分子肝素治疗。 （3）观察有

14、无肾静脉血栓，如腰疼，肾脏肿大，肾功能恶化等。 （4）观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗死等。 【健康指导】1.保持良好的休息，劳逸结合，合理饮食。 2.按时、按量服药，不得随意减量或停药，避免使用肾毒性药物。3.指导病人预防各种感染的发生。 4.定期门诊复查，监测血象、肝肾功能变化。若出现少尿、水肿、尿液浑浊、感冒等症状时，应及时就医。 【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：小儿心力衰竭护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：201

15、3年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】1.密切观察生命体征变化 定时测量心率、心律，注意心音、血压、呼吸等，必要时进行心电监护，如有变化及时与医师联系。2.服用洋地黄期间应密切观察洋地黄的毒性反应。小儿洋地黄中毒最常见的表现为心律失常，如房室传导阻滞，过早搏动，快发性心动过速，心动过缓；其次为胃肠道反应，有食欲不振、恶心、呕吐；神经系统症状如嗜睡、头晕，色视等则较少见。未成熟儿及初生2周内的新生儿，肝肾功能障碍，电解质紊乱、低钾、低镁、高钙、严重弥漫性心肌损害及大量使用利尿剂后均易发生洋地黄中毒。【护理措施】1. 休息 病室应安静舒适，避免各种精神刺激，防止用力过度，保持大便通

16、畅，必要时用开塞露通便。体位取半坐卧位(小婴儿取15-30度斜坡卧位)，使横隔下降，有利于呼吸运动。2. 吸氧 有呼吸困难、发绀、低氧血症者给于吸氧。有急性肺水肿患儿吸氧时，湿化瓶可改盛2030乙醇，间歇吸入，每次1020分钟，间隔1530分钟，重复12次。 3. 营养 保持出入量平衡，能进食者以清淡易消化饮食为主，不能进食者可予鼻鉰奶，以保持足够的热卡供给，限制输液速度，以5ml/kg的速度为宜。 4. 心理护理 主动与患儿沟通，给予安慰鼓励，取得合作，避免患儿抗拒哭闹，加重心脏负担，同时最好能有家长陪伴，减少离开亲人的创伤，使患儿情绪稳定。 5. 药物治疗的护理要点 （1） 洋地黄制剂：脉

17、率：新生儿120次/分，婴儿100次/分，幼儿80次/分，学龄儿童60次/分或出现心电图PR间期较用药前延长，心律失常时应及时报告医师决定是否停药。应严格按时按剂量给药，婴幼儿用量甚小，注射时每次用量少于0.5ml时要用生理盐水稀释后用lml注射器吸药，口服药则要与其它药物分开服用。钙剂与洋地黄制剂有协同作用，应避免同时使用。用药后应密切观察患儿的症状体征的改善情况，洋地黄制剂达到疗效的主要指标是：心率减慢、肝缩小、气促改善，安静、胃纳好转、尿量增加。长期使用洋地黄制剂者，要监测血清地高辛浓度，采血标本时间应在服药后6小时左右，开始用维持量的24小时为准。小儿血清地高辛有效血浓度为13ug/m

18、l。 （2）血管扩张剂：按时准确给药，并密切观察病情变化，以指导用药。注意药物的副作用，主要是血压下降，其次是心悸、头痛、恶心。在用药前应测量血压、心率、用药过程中应监测复查，酌情调节滴速，发现不良反应，应及时通知医师做好处理。应用硝普钠治疗时要严格掌握剂量，使用监护仪专人监测血压改变。同时输液瓶、管要用黑布包裹避光。 （3）利尿剂：掌握用药时间，根据利尿剂的利尿作用时间安排给药，并尽量在早晨及上午给药，避免夜间排尿过多而影响休息。详细观察水肿的体征变化，定时称体重及记录尿量。密切观察电解质失衡症状，使用碱性利尿剂易引起低血钾，要警惕在与洋地黄制剂并用时易出现洋地黄中毒反应。 6. 防止继发感

19、染 做好基础护理，长期卧床及有水肿者，定时翻身按摩受压部位，预防褥疮。感染与非感染患儿分室居住，避免呼吸道感染。注意饮食卫生，防止肠道感染。 【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：新生儿溶血护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】 1.观察患儿面色及精神状态，患儿体温、脉搏、呼吸、心率、尿量的变化及肝脾肿大等情况。2.观察黄疸发生的时间和进展及程度。生后一天内尤其是生后24小时内既出现

20、黄疸，且迅速加重者，应考虑本病的可能。3.注意观察核黄疸的早期症状，如有精神萎靡，嗜睡，吸允反射及肌张力减低，拥抱反射消失等，应及时报告医生，协助处理。【护理措施】1、执行新生儿一般护理常规。 2、作好皮肤护理 由于退黄药物及光疗的影响，患儿大便稀，次数增多，应保持臀部清洁干燥。 3、保持安静 患儿易躁动不安，为防止抓破皮肤，应给患儿戴手套。 4、蓝光治疗的患儿 入箱前的准备工作：用不透光黑布遮挡双眼、包尿不湿，覆盖眼睛时用力勿过大以防角膜损伤；同时眼罩用胶布固定于两侧鬓边，注意观察双眼是否有分泌物或结膜炎等，如有感染迹象，应涂红霉素眼膏 。 5、每天常规进行口腔护理、脐部护理每天2次，口腔若

21、有霉菌感染，可用 1%碳酸氢钠液擦洗口腔粘膜后涂以制霉菌素；注意脐部是否有分泌物，如有渗血或脓性分泌物，可用75%酒精不定时涂抹，并把尿裤敞开，避免磨擦，保持脐带清洁干燥。 6、合理喂养 哺喂时注意速度不要太快，若婴儿发生呛咳，应及时拍背清理，可少量多餐喂养，必要时静脉补给，保证热量和水分供给。 7、纠正营养不良，贫血，重度贫血应输红细胞。 注意补充水分，光疗时患儿不显性失水比正常小儿高2-3倍，由于皮肤蒸发水分过多而脱水，应注意补充水分，补液量每日增加20-30ml，在两餐奶之间喂开水或 10%葡萄糖液。 【健康指导】 1、做好产前咨询。 2、孕妇预防性服药。 3.指导产妇坚持早期足量母乳喂

22、养，可减少胆红素肠肝循环，每日可哺乳 7-8 次，间接增加肠蠕动，促使胎粪顺利排出，减少小肠重吸收胆红素，又进一步促进乳汁分泌。新生儿生后的最初3-4 天，做到频繁有效的吸吮，可有效干预高胆红素血症发生。 4.对可能留有后遗症者，指导家长早期进行功能锻炼。【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.上海梅山医院护理部文件名称：新生儿坏死性小肠结肠炎护理常规 修订者：韩英 审核者：赵峰 批准者：杨卫富修订时间：2013年07月 审核时间：2013年07月 批准时间：2013年07月 执行时间：2013年7月1日 【观察要点】 密切观察病情，注意有无肠梗阻、

23、肠穿孔、肠出血的早期症状：如严重腹胀、呕吐、血便、频发呼吸暂停等，如发现有上述症状应立即与医生取得联系。 密切观察患儿有无面色苍白、心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭等休克的症状及体征，如有立即通知医生组织抢救，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。 观察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表现；监测凝血因子的实验室检查结果，有异常时及时汇报医生。 监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心动过缓、体温过低，注意观察腹部情况，必要时每小时测量腹围，每2h测量体温。 【护理措施】1护理要点 (1)对禁食714d，恢

24、复喂养从水开始逐渐增加奶量及浓度。 (2)促进患儿的舒适，防止腹胀、维持水电解质平衡、预防感染。 (3)做好并发症的观察，及时发现早期征象。 (4)做好病情解释，使家长积极配合治疗。 2护理措施针对患儿可能出现的护理问题，采取相应的护理措施。 (1)感染的预防 将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在2224，相对湿度55%65%。 密切观察体温变化，4h测量体温1次，并记录体温曲线。 体温高于38.5，给予物理降温或遵医嘱给予药物降温。 每个班次测量腹围1次，观察有无腹胀及有无肠鸣音；观察胃液残留量及引流液的性状。 腹胀明显者行胃肠减压，插胃管进行间歇性低压抽吸。 遵医嘱禁食714d，胃肠减压期

25、间做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗净臀部，涂护臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，预防臀红。 遵医嘱给予抗生素治疗，控制感染。 严格记录患儿24h液体出入量。 持续心电监护，每小时评估小儿皮肤颜色，注意观察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体征。 监测有关的实验室检查，血、便常规、大便隐血试验、血气、血糖等异常情况及时汇 报医生。因存在严重败血症的危险，故密切观察病情变化，及时采取适当的干预措施。 (2)促进患儿的舒适感 仔细观察患儿腹部饱满度，腹胀消退情况及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反应。 对烦躁哭闹的患儿给予镇静药。 如患儿腹胀明显立即行胃肠减

26、压，做好胃肠减压护理。 注意避免拥抱婴儿及触摸腹部，腹胀时不要包尿布或让患儿俯卧，避免碰压腹部，可取侧卧位。 保持室内安静，护理操作集中进行，避免不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。 (3)维持水及电解质平衡 严格记录患儿24h出入量：准确记录出入量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按医嘱输液，合理安排补液速度和预估补液量，保证出入量平衡。 监测体重变化：每天同一时间同一体重秤测量体重，体重下降每天最多不超过体重的1%2%，早产儿最多不下降体重的15%20%，足月儿最多不下降体重的5%10%。 评估患儿不显性失水的情况，例如早产儿、光疗的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明显增

27、加，遵医嘱补液量一般酌情增加，例如光疗的患儿一般增加20%30%，暖箱的患儿一般增加20%50%。 减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的环境温度2224，相对湿度55%65%；使用新生儿暖箱，防护罩，保持局部环境的适宜湿度；防止蒸发、辐射、传导、对流造成的水分丢失。 监测大便情况：仔细观察，记录大便的次数、性质、颜色及量，了解大便变化过程。及时，正确留取大便标本送检。 观察尿量和尿的颜色，监测尿的比重：每天尿量不少于13mlkg，尿比重为1.0081.012。 每24h观察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤弹性好，黏膜湿润，囟门张力正常。 补液的护理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及时进入，并根据病情调节点滴速度。 (4)加强营养支持禁食期间给予静脉补充必要的营养，监测血电解质及有关的生化指标。 测定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱进行补充。 每天监测体重变化，每天同一时间用同一体重秤测量体重。 过早进食可使症状复发。恢复期特别要注意食物的种类和性质，从流质逐渐过渡到正常饮食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐渐增加奶量和浓度。禁食较久者在控制败血症的基础上给予静脉高营养液。 【参考文献】1崔焱 .儿科护理学M.北京：人民卫生出版社，2012:149-153.