护理质量管理手册.docx

1、护理质量管理手册护理管理制度及各级各类人员职责护理质量管理组织机构一、护理质量管理委员会在主管院长指导下，由护理部以及护士长组成。根据护理部统一制定的工作制度、职责、程序及考核标准定期对病区的护理质量进行检 查、分析、总结及反馈。负责全院护理人员的质量安全教育，从而提高护理质量， 真正体现“以病人为中心”的服务理念。二、实行三级级护理质量控制管理组织即：护理部病区三、充分发挥二级护理质控组织的作用，护理部每季度召开一次护理质量检查 讨论会，根据检查情况，护理部分析、全面总结指出存在问题、提出改进措施，并 在护士长例会上进行反馈。护理理念科学规范的管理，优质高效的服务，安全温馨的环境，精益求精的

2、追求。护理质量管理委员会工作制度一、在护理部的管理下，制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量考核标 准。以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。二、负责检查落实护理质量管理的执行情况， 根据护理部统一制定的考核标准， 每月对病区管理、护理文书书写、消毒隔离、护理教育培训等进行考核检查。及时 发现问题，协助各科室提出改进措施并落实。三、护理质量管理委员会主要负责全院病区、手术室、供应室、产房、急诊科 等护理质量控制。四、定期对全院护理人员进行理论、操作考核五、定期召开护理质量管理委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进 工作意见六、每季度由质量管理委员会将理论、操作考核及结果进行综合分析，

3、找出存 在问题及原因，重点分析评价，采取相应的改进措施，并及时总结反馈到各科室， 不断改进护理工作，持续提高护理质量。护理质量管理委员会职责一、护理质量管理委员会主要负责医院护理质量控制；负责制定、修改和完善 医院护理质量管理方案、护理各项工作制度及岗位职责、工作程序和质量标准；制 订护理质量考核办法和考核标准。二、开展全院护理质量及护理安全教育，努力提高护理人员的质量意识和安全 意识。三、负责检查落实护理质量管理的执行情况，对检查中发现的问题要做认真地 分析、总结，制定整改措施，并及时反馈到各科室，以便于护理质量持续改进。四、定期对全院发生的护理差错进行讨论、分析和鉴定，提出整改意见与防范

4、措施。五、对新聘护士、护理员进行岗前培训，聘用护士的试用期考核、年度综合考 核。六、定期组织护理人员业务学习及技术操作、讲座、专题讨论，定期对全院各 级护理人员进行理论知识、技术操作考试。七、年终总结医院护理质量中存在的问题，修订护理工作计划，不断提高医院 的护理质量和水平。科室质控小组职责一、科室质控小组要负责全科护理人员的护理质量及护理安全教育。二、根据护理部统一制定的各项工作制度、岗位职责、质量考核标准、工作程 序等，定期对科室护理质量进行监控。三、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、急救 物品、药品、病房管理、健康宣教、消毒隔离、护理制度和岗位职责落实执行等情

5、况进行检查，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，提出改进 措施。四、每月定期对各级护理人员进行理论、操作考核。五、每月召开质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出整改 措施，不断提高科室护理质量和水平。六、定期对科室发生的护理差错进行讨论、分析，提出整改意见与防范措施。 质量控制管理办法一、护理部、护理质量管理委员会全面负责护理质控工作。二、充分发挥二级护理质控组织的作用，定期进行检查考核、分析、评价、改 进。三、要求科室护理质控小组督促检查护理人员执行分级护理制度及技术操作常 规等情况，巩固完善等级医院评审各项护理指标，认真执行消毒隔离制度，加强监 测工作。四、定

6、期对全院护理人员进行护理业务技术操作考核。五、督促科室质控小组严把护理病历书写等护理文书质量关，定期检查、做到 不合格病历不出科。用后及时补充，损坏及时维修。七、加强整体护理的质量管理及护理计划的落实，认真做好病人健康教育，确 保服务质量及病员满意度。八、加强急诊科、手术室、产房、供应室等重点部门的环节质量管理。护理核心制度护理质量管理制度一、成立护理质量管理委员会。二、建立科室护理质量控制小组，制定护理质量管理实施方案。三、对全院护理人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动，重视发挥 科室质量控制小组和护士长的质控作用，以保证护理质量的持续改进。四、护理部经常深入病房，检查护理工作质量，

7、每月 12 次；每季度组织护理质量管理委员会成员对临床科室的护理质量进行督查，并将检查情况以书面的形式 反馈科室，提出整改措施。并且每季度进行一次全面护理质量考核，考核结果与效 益工资挂钩。五、科室质控小组检查每月不少于四次；护士长每天有计划的检查护理工作质 量；每月组织一次全面护理质量考核。六、护理质量管理委员会每季度召开一次质控会议，对本季度的护理质量进行 评价、分析、并有整改措施。科护理质控小组每月对本科的护理质量进行一次评价、 分析、并有改进措施。病区管理制度一、病区由护士长负责管理，科主任积极协助管理。二、定期向患者宣传讲解健康知识，依据情况可选病员小组长，协助做好病员 思想、生活管

8、理等工作。三、保持病区整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门窗轻、 操作轻、说话轻。四、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意 不得随意搬动。五、保持病区清洁卫生，注意通风，保持空气新鲜，每日至少清扫两次，每周 大扫除一次。六、男女患者须分室安置，如遇突发公共卫生事件等特殊情况同室安置，需用 屏风隔离遮挡。七、病员被服、用具按基数配备给病员，出院时清点收回。八、医务人员仪容仪表规范，着装整洁，必要时戴口罩。九、护士长负责保管病区财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失按规定处理；管理人员调动时，办好交接手续。十、定期召开病员座谈会，征

9、求意见和建议，改进病区工作。 十一、查房时病区不得接待非本病区住院人员；患者不得私自离开病区。 十二、病区内严禁吸烟。护理抢救制度一、组织形式及人员安排 各科抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥。对重大抢救需要根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导。凡涉及法律纠纷要报告有关部门二、保证抢救药品及器材的供应抢救药品及器材必须齐全完好。落实“五定”原则，用后随时补充。值班人员 必须掌握各种仪器、设备的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使 用。三、执行抢救制度参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严 格执行各项规章制度。医生未到前，护理人员应依据病情及时给氧

10、、吸痰，测量血 压，建立静脉通路，行心肺复苏术、配血、止血等，及时提供诊断依据。1、严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重患者应就地抢 救，待病情稳定后方可移动。2、严格执行交接班制度和查对制度， 24 小时应有专人留守，对病情变化、抢 救经过、各种用药等要详细交代，并记录。所有药品的空安瓿，须经两人核对方可 弃去，口头医嘱护士复诵一遍，与医生核对后执行，并及时补充医嘱。3、及时与患者家属及单位联系。4、抢救完毕， 6 小时内据实补记，做好抢救记录、登记、抢救小结。护理查对制度一、医嘱查对1、处理医嘱，应做到班班查对。2 、处理医嘱者及查对者，均须签全名。3 、临时医嘱执行者，要

11、记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医 师询问清楚后方可执行。4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，待医生确认无误后，方可执行，并保留用过的空药瓶，经两人核对后，方可丢弃。抢救完后补开医嘱。5、整理医嘱单后，必须经第二人查对。6、长每周总查对医嘱一次。二、服药、注射、各项操作查对1、服药、注射、操作前必须严格进行“三查”“七对”。三查：服药、注射、操作前查；服药、注射、操作中查；服药、注射、操作后 查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。2、备药前要检查药名、规格、剂量、用法与医嘱是否相符，注意水剂、片剂 有无变质，安瓿、针剂有无裂痕、有效期和批号。查对姓

12、名、年龄，并交待用法和 注意事项，如不符合要求或标签不清者，不得使用。3、摆药后必须经第二人核对方可执行。4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要 经过反复核对，用后保留安瓿。用多种药物时，要注意配伍禁忌。5、发药及注射时，如患者提出疑问，应及时查清，方可执行。三、输血查对1、取血标本时，必须核对患者姓名、性别、床号、住院号，做到准确无误； 凡两位以上患者同时配血时，血标本要分别、分次采取。2、查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉 配血报告有无凝集。还应查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无裂痕。3、输血前，必须经两人再次核对床

13、号、姓名、住院号、血型、询问输血史，确 认无误后，方可输入。4、输血过程中，速度先慢滴，严密观察有无输血反应及尿量， 15 分钟后调整滴速，如果病人出现输血反应，应立即停止输血，接上液体观察，并再次核对血型， 遵照医嘱使用药物。如果要继续输血必须经医师同意后方可输入。5、输血完毕，按规定时间保留血袋，以备必要时送检。6、输血后， 按规定认真填写输血登记本， 详细记录输血者及供血者姓名、 血型、 血袋号、开始及结束时间、执行者及核对者签全名（门诊病人将输血单贴于登记本 后）。四、手术患者查对1、术前准备（包括接患者时）查对科室、患者床号、姓名、性别、年龄、诊 断、手术名称及部位（左、右）。2、查

14、手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、查无菌包内的灭菌指示卡，以及手术器械是否齐全。4、坚持术前、缝合前及缝合后核对纱垫、纱布及缝针、器械等数目。5、手术取下的标本，应由护士与手术者核对后，填写病理检验单送检。五、供应室查对1、准备器械包，要查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包，要查对名称、消毒日期及灭菌指示卡。3、收器械包，要查对数量、质量及清洁处理情况。护理交接班制度一、交接班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重患者记录，重点巡视危重患 者和新患者，并安排护理工作，做好交班前的一切准备工作。二、当班者必须在交班前完成本班的各项工作。 写好交班报告及各项护理记录， 处理好

15、用过的物品。遇到特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好查对方可 离去。三、上一班必须为下一班备好各种用物。四、交接班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问。接班时 发现问题，应由交班者负责；接班后再发生问题，则应由接班者负责。五、在交接班过程中遇到抢救患者时，共同参与抢救，抢救完后交代清楚。附：六个不交不接：1、本班任务未完成不交接；2、护士站、治疗室及病区环境不整洁不交接；3、用过物品处置不当不交接；4、物品及急救药品器材不齐不交接；5、危重患者护理不周不交接；6、工作人员衣着不整齐不交接。消毒隔离制度一、护理人员上班时要衣帽整洁，不戴戒指，头发不过肩（盘发，戴头花） ，穿 护士裤、鞋。无菌操作时应戴口罩，进行各种操作前均应洗手。进入隔离单位要穿 隔离衣，严格遵守无菌技术操作原则。二、治疗室、新生儿室、手术室、换药室、产房每日用紫外线消毒一次，每月做空气培养 1 次，护士站、病房、医办室、医护休息室、走廊每周紫外线消毒一次 每次消毒完要登记。各室抹布及拖把应单独使用，并有标记，用后悬挂晾干。三、换药室应严格划分清洁区与污染区，换药器械用毕浸泡消毒后再清洗、灭 菌。四、无菌容器、器械、敷料要定期灭菌，并注明灭菌日期。消毒液应定期更换。五、病人使用过的护理器具