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1、xxx医院创二甲临床科室共性部分实施细则 xxx医院创二甲临床科室共性部分实施细则XXX医院二甲创建临床科室部分 (2012年版) 1 评审标准 评审要点 评审方法 【C】 4.随机查看1个月重症监护室病人登记.手术1.1.1.1 4.重症监护室护士与患者之比达到 2.5,3:1，手术室护士与手术台之比?3:1。 台位及护士排班表。 【C】 4.统计重症医学床位数占医院总床位比例。 4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可5.查看医学影像科室排班表及诊查病人登记占医院总床位的 2%。 表等: 5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【B】 符合“

2、C”，并 符合“C”，并 1.1.2.1 1.重症医学床位占医院总床位的,3%。 查阅有关指标。实地查看CT，B超治疗排班表. 2.且符合重症评估标准的患者?30%。 及有关工作记录 3.医学影像(含 CT.超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。 【A】 符合“B”，并 符合“B”，并 1.重症医学科床位占医院总床位的?5%。 查阅相关指标 2.且符合重症评估标准的患者?40%。 【C】 1.医院临床路径实施方案。 1.根据临床路径管理指导原则(试医院单病种质量管理2.，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定)行实施方案。 本院临床路径实施方案。 4.医疗质量管理方案。 2.根据本细则的

3、单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。 以上医务科挂网提供。 3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。 【A】符合“B”，并 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率.入组后 完成率符合要求。 术期预防感染六个病种相关科室有规范管理的资2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，料，并提交医务科。 有完整的管理资料。 3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。 2 3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。 2.现场查看各科门诊等候时间，无排长队现象， 4.医技普通检查当天完成

4、，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。 无空诊。 1.2.4.1 2.查病历 1.6.3.1学科专业设【C】 检查方法:保证会诊下医嘱时间到会诊签名时间、执行医嘱置与诊疗技术能力在4.有病历可证实，需急诊会诊患者 75%以上可在 30 分钟内获得 时间不超过30分钟 本县域内同级医院中(内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业 具有优势明显。 组)专科会诊(抽查住院病历证实，下同)。 【A】 2.数据指标显示在严重外伤(颅腔、胸腔、腹腔内大出血，与其2、查病历 1.6.4.1 它威胁生命需 要紧急手术抢救)、急性心肌梗死(仅 STEMI).证实在 急救二方面能力提升的资料。.

5、疑难重症急性脑卒中等急危重症病人诊治效率及处理结果取得显著进步，2.现场查看受援计划实施后年度疾病分类统计报表 其能力在本区域具有明显优势。 一、预约诊疗服务 评审标准 评审要点 评审方法 2.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 【C】 2.1.1.1 检查方法: 3.出院复诊患者实行中长期预约。 1 科室有出院患者复诊、预约管理相关制度(由医务科提供) 【A】符合“B”，并 2 科室有出院病人复诊、预约登记本。 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。 二、门诊流程管理 2.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员

6、出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。 3 【B】符合“C”，并 1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊现场了解医师、门诊工作人员和患者。 2.2.2.1 疗环节。 四、住院、转诊、转科服务流程管理 评审方法 评审标准 评审要点 2.4.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 : 检查方法 】C【2.4.1.1 完善患者入院、出1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。 1 各科以上制度和流程装订入科室文件夹(由医务科挂网提供) 院、转科服务管理工2.有部门间协调机制，并有专人负责。 2 各科有为

7、患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措作制度和标准，改进3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 施，入科室文件夹并上墙。 服务流程，方便患4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患3 科室没有空床或医疗设施有限时有处理制度与流程，入科室文者。 者原因和处理方案。 件夹。有专门登记本记录体现每次出现时已告知患者原因和处理 5.对转科病人必须有医或护士护送并进行交接，并有记录 方案。 4 对照科室出入院记录本查看转科病人交接记录本。 2.4.2为急诊患者入院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【C】 1. 科室有为

8、急诊患者入院制度与流程(医务科挂网提供) 2.4.2.1 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2. 查阅相关的资料能反映确实做到。 2.危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 3.相关人员均知晓，并能履职。 【B】符合“C”，并 2.4.2.2 方法:1 科室有以上内容的便民措施，入科室文件夹。并上墙。 有为特殊患者(如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等)入院、 出院提供多种服务的便民措施。 2.4.3 在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。 【C】 2.4.3.1 1 科室有双向转诊制度与流程，入科室文件夹。(医务科挂网 提1.在职能部门组

9、织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。 供) 2 抽查科室人员了解程度 2.相关人员知晓其制度与流程。 3 科室有转入、转出患者登记本。体现近三年呈上升势态。 2.4.4加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。 【C】 2.4.4.1 检查方法:1 科室有病情和病历资料交接制度(医务科挂网)，1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关 入科室文件夹。 4 准备，选择适宜时机。 2 科室病历体现病情和病历资料交接制度 2.经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转3 查看知情同意书 诊、转科可能导致的后果，获取患者或近

10、亲属的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 2.4.5加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 【C】 2.4.5.1 检查方法:1 科室有患者健康教育相关制度和出院患者随访、预1.有出院患者健康教育相关制度并落实。 加强出院患者健康约管理相关制度(由医务科挂网)，入文件夹。 2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健教育和随访预约管2 科室有出院病人随访、预约登记本。 康教育处方，对出院病人随访(电话或信函)要有数量要求，并进 行详细登记。 理，

11、提高患者健康知3 科室有健康教育处方备查。(各科自己准备各专业健康教育内识水平和出院后医容后，联系预防保健科邱红统一制作，领取。各专业至少1-2个典疗、护理及康复措施型病种) 的知晓度。 】符合“C”，并B【 】符合“C”，并B【1.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。 1. 随机电话了解患者或近亲属对相关知识、措施的知晓情况。 2.开展多种形式的随访，不断提高随访率。 2. 查随访登记，随访率不低于 %。 六、患者的合法权益 评审标准 评审要点 评审方法 2.6.1医院有相关制度保障患者及其近亲属充分了解其权利。 2.6.1.1 【C】 1.科室有保障患者合法权益的相关制度。

12、,医务科挂网, 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2、抽查2个科室病历查阅对患者病情、诊断、医疗措施和医疗风 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医险告知是否全面。能否提供不同的诊疗方案。 疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3、抽查10位医护人员是否熟知尊重患者的合法权益相关内容。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 2.6.2主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 2.6.2.1 【C】 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应

13、当向患者说明病情和医疗措施。需要实1、抽查病历并询问患者及其近亲属。 施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医2、抽查10 名医护人员询问在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说疗措施的相关规定。 明的，应当向患者的近亲属说明，说明内容应有记录，并取得其书 面同意。 5 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 2.6.4保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2.6.4.1 【C】 【C】 保护患者的隐私1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 1、科室有保护患者隐私权的相关制度和具体措施和尊重民族习惯权，尊重民族习惯2.有

14、尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 和宗教信仰的相关制度和具体措施。并入科室台帐。(医务科提供) 和宗教信仰。 3.医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗3、抽查10位医护人员是否熟悉相关制度及了解不同民族、种族、 教患者的不同习惯。 国籍以及不同宗教患者的不同习惯。 4.医护人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向4、除法律规定外，没有发生未经本人同意向他人泄露患者隐私情 他人泄露患者情况。 况。 2.6.5 医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循 2.6.5.1 【C】 查看相关告知、知情同意执行情况 2.医

15、务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、 使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。第三章 患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 评审标准 评审要点 评审方法 3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对患者实施正确的操作。 3.1.2.1 【C】 1.抽两个科查“查对制度”和患者身份确认的制在诊疗活动中，严格执行1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发度、方法和核对程序，同时对患者或其近亲属、“查对制度”，至少同时放特殊饮食、诊疗

16、活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。授权委托人核实落实情况。 使用姓名、年龄两项等项核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.科室有查对制度、方法和流程(医务科提供)。目核对患者身份，确保对2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年入科室手册。并具体落实执行。 正确的患者实施正确的操龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 3.选择5-10科室各科抽查两名医生、护士具体 6 作。(?重点) 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 落实情况。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都

17、必须持1.各级医、护包括实习生都准确熟练掌握并严格 续地履行查对制度，识别“患者身份”。 执行。 2.各科室严格执行查对制度。 【A】符合“B”，并 各科室对本科执行查对制度有监管。有改进措1.各科室对本科执行查对制度有监管。 施。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。3.1.3完善关键流程(急诊、病房、手术室、，C,、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 1. 查有无科室之间转接时患者身份识别与交接 【C】 制度和流程(医务科挂网提供)。抽查上述重点 1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、科室的制度和转接记录。

18、 ，C,、产房、新生儿室之间的转接。 2. 查有无重点患者的身份识别和交接流程的制 2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、，C,、急诊、无名、儿童、意度。(医务科挂网提供) 3.1.3.1 识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制抽查上述重点科室对重点患者的身份识别和交完善关键流程(急诊、病度规定。 接流程落实执行情况。 房、手术室、，C,、产房、3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 3. 查急诊、病房等无法进行身份确认的无名新生儿室之间流程)的患4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓患者有无具体身份标识的方法和

19、核对流程。 者识别措施，健全转科交名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 4. 查新生儿病房、ICU等执行情况,并向患者家接登记制度。 属或陪同人员实地了解。 【B】符合“C”，并 1. 科室有患者转接时的身份识别与交接登记制 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地度(医务科挂网提供) 履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。 2、查各科室转科交接登记材料。 各科室对本科制度的执行力有监管。2.3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是，C,、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等;对传染病、药物过敏

20、等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。 7 【C】 1.查医院有无制度规定。(医务科挂网提供) 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.检查上述科室使用“腕带”识别患者身份落实2.至少在重症医学病房(，C,、CC,、,，C,、,，C,等)、新生儿科情况。 3.1.4.1 (室)、手术室使用“腕带”识别患者身份。 使用“腕带”作为识别患 【B】符合“C”，并 者身份的标识，重点是重1.检查急诊抢救室、留观室和内外科各两病区使1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语用“腕带”识别患者身份落实情况。 症监护病房、新生儿科言交流障碍等患者推广使用

21、“腕带”识别患者身份。 (室)，手术室、急诊室 等部门，以及意识不清、【A】符合“B”，并 1.科室对使用“腕带”的督查反馈有分析及改进语言交流障碍的患者等。 1.正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 措施，每季度一次。并能具体实施体现持续改进 2.若是具备条件的医院，在重点(重症监护病房、新生儿科(室)，手术的成效。 室、急诊室、产房等部门)部门、重点(意识不清、语言交流障碍等)患 者可使用条码管理 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 评审标准 评审要点 评审方法 3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面 方式下达医嘱。【C】 1.查病区有、无制度与规范

22、(医务科提供)。 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.查有、无流程(医务科提供)。 2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 3.2.1.1 按规定开具完整的医嘱或 处方。 【A】符合“B”，并 查当日住院、门诊病历各20份，处方100份 医嘱、处方合格率?95%。 评价合格率。 3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱;护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。 【C】 1.查内外科各两个病区有、无口头医嘱制3.2.2.1 1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。 度与流程。(医务科提供) 有紧急情

23、况下下达口头医2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 2.抽查医生、护士各两名对制度与流程的知晓度。 嘱的相关制度与流程。 3.下达口头医嘱应及时补记。 3.抽查10份病历。 8 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行查科室监管和评价资料。 “只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。2.3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检

24、查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 【C】 1.查病区有、无制度与流裎。(医务科提供) 1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。 2.现场查资料(科室有记录本)的完整、规范、 2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)记录信息的准确和报告、处置、追踪的程序正 结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记确，接收报告者、处置者的复核、签名及时间 录。 正确。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 3.有处置记录和反馈。

25、(记录本上有体现) 3.2.3.1 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 4.抽医、护各两名对制度与流程的知晓度。 有危急值报告制度与处置 【B】符合“C”，并 流程。 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查(验)科室能通过网络及时向临床 科室发出危急值报告，并有醒目的提示。 【A】符合“B”，并 科室对督查反馈有分析及改进措施，体现持续 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。 改进并取得成效。(一季度一次) 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评审标准 评审要点 评审方法 择期手术的各

26、项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.19 3.3.1.1 【C】 1. 抽查外科24个科室围手术期管理制度。(医 有手术患者术前准1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 务科提供) 备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方2. 查当曰和次曰手术病历每科各2份核查程序 可下达手术医嘱。 是否正确。 【A】符合“B”，并 有持续改进成效，执行率100%。 术前准备制度落实，执行率100%。 3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。 1.抽查外科24个科室有无制度与流程。 【C】 2.查当曰和次曰手术患者每科各2人，对双侧

27、、1.有手术部位识别标示相关制度与流程。 多重结构、多平面部位手术时手术侧有无规范统2.对涉及有双侧、多重结构(手指、脚趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手一的标记。 术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.有无标记方法、颜色，标记实施者及患者参与3.3.2.1 3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 的规定。 有手术部位识别标4.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 4.患者送达手术室前，是否已标记手术部位。 示相关制度与流程。 【A】符合“B”，并 有持续改进成效，执行率100%。 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。 3.3.

28、3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 实施“三步安全核查”，并正确记录。2.第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、 年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮1. 抽查外科科室有无制度与流程。(医务科提供) 3.3.3.1 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、2. 在手术室抽查当日手术病人每科12人，核术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 有手术安全核查与查“三步安全核查”，实施情况。 第二步:手术开始前:三方共同核查

29、患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、3. 接上步骤查:切皮前手术医师、麻醉师、巡回手术风险评估制度手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理护士是否再次核对患者身份、手术部位、手术名与流程。(?重点) 人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。 称、麻醉分级等内容，并核查三方记录和签名。 第三步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际 4.查手术安全核查表。 手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整 性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。 3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险

30、评估”制度 规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并 正确记录。 10 4.手术安全核查项目填写完整。 【A】符合“B”，并 抽查当日手术室手术中10份病历评价。 手术核查、手 。100%术风险评估执行率四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 评审标准 评审要点 评审方法 3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效.便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 【C】 1.查看医院手卫生管理制度。(感染科挂网) 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 2.现场查看3-6个重点部门手卫生设施(非接触 2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、

31、使用便捷。 式水龙头、干手设施等)和速干手消毒剂配备及3.4.1.1 正确使用情况。 按照手卫生规范， 正确配置有效.便【B】符合“C”，并 查看感染管理、护理、医务部门对临床科室手卫捷的手卫生设备和职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措生设备和手卫生依从性进行督导.检查记录，并有设施，为执行手卫施。 总结.反馈和改进措施。(至少每季度一次) 生提供必需的保障1.暗访5个重点部门、2个病区以及口腔科.感染与有效的监管措病门诊，每个部门抽查2名医护人员，查看医务施。 【A】符合“B”，并手卫生依从性?95%。 人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计 算手卫生依从性。 2.抽查ICU.新生儿等手消毒剂全年领用数量，计 算每床日消耗量。 3.4.2医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁.手消毒.外科洗手操作规程等)。 11 3.抽查10名手术室等重点部门医护人员，计算外3.4.2.1 3.手术室等重点部 。100%科洗手正确率是否达到 。100%门外科洗手操作正确率2.抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确2.洗手正确率?90% 率是否?90%。 【A】符合“B”，并 抽查10名医护人员六步洗手法，计算洗手正确率 1 不断提高洗手正确率，洗手正确率?95%。 是否?95%。 五、特殊药物的管理