完善新型农村合作医疗基金管理的几点建议.docx

1、完善新型农村合作医疗基金管理的几点建议完善新型农村合作医疗基金管理的几点建议湖北省财政厅/ 於 翔 2008年，经过近五年的试点，中国提前实现了合作医疗制度覆盖所有农业人口的目标。合作医疗制度从试点到真正变成一项制度，是中国农村医疗保障制度的重大突破。与此同时，财政对参加合作医疗农民补助标准也从试点初期的年人均20元，提高到80元，增长了4倍。这些新的形势和措施，需要我们对试点过程中形成的制度和方案进行重新评价，同时，也给基金管理提出了新的要求。因此，有必要总结试点的成功作法，按照新的工作要求，不断完善基金管理各环节的措施和办法，促进合作医疗制度更加完善和健康发展。 一、规范农民缴费机制 农民

2、缴费是新型合作医疗区别传统合作医疗的标志之一。通过农民参与筹资体现了合作的性质。从试点情况看，农民缴费的征收是极其繁复的工作，政策性强，工作难度较大。探索比较简便的征收方式受到高层和社会各界的关注。但是，到目前为止，在坚持农民自愿原则和降低征收成本之间，还没有找到比较合适的平衡点。 现在的问题是，要不要突破农民自愿的原则。农民自愿是合作医疗试点过程中要求各级政府坚持的重要原则之一。这个原则的初衷是，通过自愿的方式，更加充分地体现农民的意愿，取得农民对合作医疗的理解、认知和支持，避免重蹈传统合作医疗的覆辙，导致新型农村合作医疗的“春花秋黄”。 经过五年的试点，情况发生了一些变化，农民自愿原则的重

3、要性也日渐式微。一是广大农民对合作医疗的理解和支持程度已经发生了根本性的改变，支持的深度和广度达到前所未有的态势；二是合作医疗从试点开始就是作为中国农民医疗保障制度来建立的，随着财政补助资金的大幅度增加，农民缴费在筹资中的比重越来越少。参加合作医疗既是义务，更重要的是医疗权利。自愿的原则，容易成为基层工作人员征收不力的借口，导致农民医疗保障权利的缺失，而这种缺失的后果有时对患病农民和家庭来说是毁灭性的；三是随着农村改革的深入，农村已经取消了农业税，实施了农村义务教育，全面开展新农村建设，农村的经济方式和经济关系正在发生根本性的变革，广大农民从中获益程度越来越高，现在的农民缴费标准占农民收入的比

4、重越来越小，甚至可以说还不能称之为“负担”，除政府资助参加合作医疗的人群外，因为负担不起缴费而不愿参加合作医疗的人数微乎其微；四是随着试点工作的深入，合作医疗试点覆盖了全体农民，自愿参加合作医疗的农民达到80%以上，充分表明了合作医疗制度体现了广大农民的意愿；五是坚持自愿原则的前提下，直接导致征收成本过高，这是当前一直困扰着基层政权和合作医疗参与机构重要问题之一。在试点初期的广泛宣传和动员之后，一家一户上门征收，耗费了大量的行政和经济资源，征收成本占农民缴费的比重一直居高不下，令基层征收人员普遍对这种征收方式产生质疑。 综上所述，改革征收方式是进入全面实施阶段的合作医疗制度需要解决的重要问题。

5、也是试点阶段各地不断探索的课题之一。我们认为，农民缴费的征收方式可以采取渐进式改革措施，参照城镇职工基本医疗保险的做法，改革合作医疗农民自愿参加的原则，实行简便易行的征收方式。在现阶段，可以通过村民集体大会决定，全村参加；一次协议永久参加；或县级人民代表大会通过决定等方式，确定全体农民必须参加合作医疗。除政府资助的对象外，参加合作医疗的农民缴费可以整村缴费、上门收取；也可以直接从农民的惠农“一卡通”中直接扣除。在将来，可以象取消农业税和实现免费义务教育那样，实现农民免费参加合作医疗制度。 二、继续坚持基金财政专户管理 基金运行管理是合作医疗制度的最重要环节，也是合作医疗制度成败的关键所在。坚持

6、基金封闭管理是合作医疗制度的重要原则之一。基金财政专户管理是基金封闭运行的重要措施。因此，整个基金运行管理可以分为资金入专户前、专户中和出专户三个环节。 试点经验证明，财政专户管理是保证基金安全的有效措施，必须长期坚持下去。因此，要继续坚持财政专户管理办法，设立财政补助专户和基金财政专户，规范零星支出户的资金管理。明确各专户的用途、确定资金在专户之间的流程，确保资金封闭运行，不被挪用。 与财政专户管理环节相比，资金进入专户前和从专户支付以后两个环节则情况更为复杂，管理难度也更大一些。资金进入专户前主要包括两个方面，一是农民缴费安全入户的问题；二是各级财政补助资金的落实 问题。 保证农民缴费及时

7、足额进入财政专户，防止截留和挪用，重点是规范的程序和严格的管理制度。湖北省在试点过程中的正反两个方面的经验和教训充分证明了这一点。在试点初期，由于制度不完善和监管不力，导致一些地方发生了挪用农民缴费现象，经过完善制度和强有力的监管，基本上杜绝了类似问题，从另一个方面，也充分证明，湖北省在农民缴费管理方面的措施和办法是可以的，也是有效的，应当继续坚持下去。归纳起来，湖北省的农民缴费管理主要内容是：明确基层财政为农民缴费征收主体。全省统一征收票据、统一管理。征收时间与财政预算年度一致。基层财政收取补助资金要及时缴存财政专户，做到日清月结；政府资助对象的缴费由财政直接拨付到基金专户。实行的“边宣传、

8、边签合同、边缴费、边发证”的多部门配合等。 财政补助是基金的重要组成，而且，随着国家支持的不断加大，财政补助资金占基金的比重也越来越高，已经达到绝对控制程度。现阶段，财政对参合农民的补助是分级负担，包括中央、省级和省级以下财政。在试点阶段，湖北省结合省管县财政体制改革，取消市（州）级财政补助，将省级以下市、县两级负担改革为县级负担机制，财政补助级次确定为中央、省和县三级财政分担。 从试点过程看，中央和省级财政负担部分是有制度保障的，也实现了及时足额到位，重点是县级政府由于财政困难，造成财政补助资金到位不及时、不足额的问题，导致补助资金的不落实。地方财政配套资金落实实际上是一个政策执行的问题，主

9、要采取以下措施，一是按照部门预算的要求，将县级财政补助资金足额列入年度预算；二是明确各级财政补助资金到位时间和顺序，坚持先地方后中央，先县级后省级的资金到位顺序；三是加强检查和督导，特别是通过建立和完善网上银行监督体系，及时掌控县级财政补助资金到位动态，及时采取相应措施。 基金出专户实际上就是基金的支付管理。基金支出主要是三个流向，一是提供服务的医疗机构；二是用于县外住院补偿的在合作医疗管理机构开设的零星支出户中；三是对参合农民的二次补偿支出。基金支付管理存在的问题可以归结为：制度和执行力，从试点情况看，这两个方面都有完善的空间和必要。 三、完善基金支付制度 基金支付管理是合作医疗制度中管理难

10、度最大的一个环节。一个不容忽视的现象是：制度保障力度越强，住院病人的例均费用越高。不同时点的抽样调查表明，医疗例均费用从高到低排序为：职工医疗保险、合作医疗、无任何保障，充分说明了这个问题的普遍性。从试点的情况看，试行了一些管理措施，开展了有益的尝试，但是管理效果还是不够明显，亟待加强和完善。基金支付管理是一个需要专门研究的问题，这里着重就管理程序和制度提出建议。 严格基金支出的审核拨付程序。建立有效支付制度是基金支出管理的第一步。按照财政资金管理的要求，确定资金管理权和使用权的分离制度和资金的审核制度。建立财政、卫生和金融机构多方联合控制制度。经审核合格的支出要按照国库集中支付制度要求，直接

11、支付给提供医疗服务的机构，探索直接支付给需方（即患者）的办法。 要建立财政和卫生、县乡两级的费用审核制度。强调医疗机构的初始审核职责，建立医疗机构审核过失责任制度。建立对医疗机构、审核机构的考核体系。加强基层合作医疗管理机构的复核责任，着重解决卫生系统体制内的管办分离问题，引入第三方监督模式。要加强零星支出户的资金使用的监管。关注二次补偿方案的公正性及其实际执行效果。不断完善对医疗机构的费用控制制度，遏制医疗机构从合作医疗制度中不当得利的行为。从试点情况看，基本用目录制度、单病种控制制度、现场查询制度是行之有效的，要在实践中不断完善。 完善省、县、乡三级用药目录，使之更加符合医疗服务实践和保障

12、农民医疗权益。尝试在全省范围内统一用药目录中的药品价格。加强目录外用药比例的控制，在比例范围内的用药由县级合作医疗管理机构统一确定，防止将此权利下放给医生，导致用药目录制度作用的消解。经过试点证明，单病种控制是有效扼制医疗费用不合理增长的有效措施，值得全面推行。要扩大合作医疗中的单病种控制范围，用量化的形式对医疗机构的费用标准进行控制，不仅要确定各病种的补助定额，还要规定各病种的医疗费用最高限额，使医疗费用和补助情况更加简便明了。 大力推行门诊统筹模式。目前，家庭账户模式弊端越来越明显。资金量过小，保障作用不明显，使用分散，造成监管死角和漏洞，要认真总结湖北省一些试点县市开展的门诊账户统筹方式

13、。利用财政补助增长的有利时机，可以从基金中按一定的标准建立门诊统筹基金，取消家庭账户。确定门诊统筹项目。参合农民在乡村医疗机构统筹项目的门诊免费。继续深化乡村一体化管理，实行乡村医疗机构药品统一配送。完善配套措施，支持村卫生室建设，对村医给予补助，资助村医参加企业养老保险，建立与村收入挂钩的医疗服务考核制度。 四、完善基金监督体系 基金的监督是基金运行的一个重要组成部分，也是极其重要的环节。在试点过程中，各地开展了多种基金监督的管理方式，以湖北省为例，除了形成医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和金融机构四方互相监督的基金运行机制外，还有以下几种方式：行政监督、民主监督、群众监督、财务制度监督

14、、网络监督。这些监督方式不是独立的，而是相互关联、相互衔接、相互补充，共同实施对基金的有效监督，并且效果明显。 可以说，网络监督是湖北省在试点过程中的首创。它是借助网络和银行结算的平台，及时反映合作医疗基金在财政专户中的动态，使农民缴费、财政补助资金落实、基金支付等重要信息及时地显示出来，便于决策者掌握全省的情况。在试点之初，这种便捷的监督方式发挥了极其重要的作用。随着试点范围的扩大，主客观因素的影响，网络监督方式人为地削弱，令人十分扼腕。 重新发挥网络监督的作用，在全面实施合作医疗制度的今天，显得犹为重要和迫切。应当在总结试点经验和教训的基础上，实行全省统一财政专户开立银行，借助银行服务体系

15、，开发统一的、适用的软件，实现网络和银行服务的有效对接。建立覆盖省市县乡四级的网络系统，实现基金收支包括农民缴费进入专户、各级财政补助资金到位、基金支付去向（不仅能够查询到医疗服务机构，还能够查询到每个患者费用及补助情况）的即时查询，增加基金的透明度，建立快捷的网上监督体系。 财务制度监督是基金运行安全的一道重要屏障。合作医疗的财务制度主要包括财务制度、会计制度以及风险基金制度等。在试点阶段，采取以省为单位各自制定，就当时的形势而言，这种作法无疑是恰当的选择。经过试点的积累和完善，特别是合作医疗制度的全面实施，原来各自为政自行制定的财务会计制度已经不能适应形势和工作的需要，迫切需要制定全国统一

16、的财务会计制度以及相应的配套制度。 五、建立基金预算制度 试点阶段，基金预算还只是作为一个概念提出来。以收定支、收支平衡、保障适度是合作医疗试点必须坚持的原则。湖北省的基金财务管理制度对基金预算的编制、审批、执行和调整作出了有关规定，但是，在各地试点过程中，并没有涉及到基金预算的问题。随着试点的深入，少数地方出现了住院基金赤字的问题，也只是涉及到赤字的弥补。基金预算问题并没有引起足够的重视。但这并不说明基金预算的不重要，而相反，在今后的合作医疗制度实施过程中，基金预算将是一项重要的制度，不仅为领导者提供决策依据，更重要的是合理确定参合农民的补助问题，因此，应当进行深入研究和探讨。 基金预算包括

17、基金收入、支出和结余三个要素。基金收入是一个政策性极强的范畴，由国家来统一制定。要保证基金收支平衡，必须不断增加基金收入的份额，满足日益增长的基金支出压力。在已经确定的基金三个来源中，农民缴费是一个十分敏感的问题，现阶段不可能进行较大的调整。财政补助不断增长的趋势已经在试点过程中显现无疑，并且随着经济发展、财力增长还会继续增长。需要完善的是集体经济扶持和开拓其他资金来源，扩大筹资渠道。 从试点一开始，合作医疗制度就是坚持大病统筹为主的原则。在这个原则下，设置统筹基金和家庭账户，个人缴费一部分建立家庭账户，剩余部分和财政补助资金则建立统筹基金。由于没有一个统一的量化标准，各地的农民缴费标准、农民

18、缴费在家庭账户与统筹基金之间的分割五花八门，从而导致各地的医疗补助标准也不一致。更有甚者将农民缴费全部划入家庭账户，导致统筹基金份额减少，也客观上造成财政征收的浪费。 姑且不讨论农民是否免费参加合作医疗和建立门诊统筹的问题。我们认为，在坚持现有的农民缴费、建立家庭账户和统筹基金的前提下，应当尽快统一全省农民缴费标准，统一基金筹集水平，统一农民缴费在家庭账户和统筹基金之间的分割比例，从而实现农民医疗补助标准全省统一，这有利于保障农民的医疗利益，平抑一些地方过高的医疗费用水平。 作为基金收入的延伸，涉及到合作医疗方面的资金整合问题在试点过程中日益突出。从目前的情况看，涉及到合作医疗制度的资金，除合

19、作医疗基金外，还有医疗救助资金、民族地区医疗减免资金、保障妇幼的专项资金等，这些资金或由不同的部门管理，或资金使用存在重合与交叉，在实施过程中，降低了资金使用效益，削弱了合作医疗制度的功效，也给就诊的农民增加麻烦，需要实行制度贯通和资金整合改革。 总体思路是，将涉及合作医疗的相应制度统一起来，使参合农民在就诊过程中，“一站式”解决医疗补偿问题。相关的资金实行整合，由财政部门统一负责资金的支付管理和财务监督，相关职能部门负责各自业务范围补助政策和补助标准的核定。继续推进现有的合作医疗和医疗救助并轨试验，并将其扩展。同时，通过财政国库集中支付制度，实现农民医疗补偿的直达，减少中间环节，保证资金的安

20、全和农民的利益不受侵犯。 基金在一个财政年度的收支相抵后的余额称为结余。如果出现负数则称为基金赤字。基金预算的目的，就是最大限度地保障基金的收支平衡，杜绝基金赤字的发生。建立基金预算制度，要在现有的收支框架下，在制定全国统一的财务会计制度基础上，确定基金收支和结余科目，坚持以收定支，收支平衡的原则，合理确定收支规模和补助标准，全面建立风险基金制度，规定基金结余使用范围和基金赤字弥补程序和途径。试行风险调剂基金制度，逐步从县级统筹向省级统筹过渡。 在现实生活中，平衡只是一个相对的概念，因此，确定基金赤字的预防和补救措施是十分必要的。对基金结余的处理和赤字的弥补，在试点过程中，并没有统一规定。以湖

21、北省为例，对基金结余和赤字借用了社会保障基金的作法。合作医疗基金结余只能限定为货币资金和购买国债两种状态。基金赤字弥补顺序是运用历年滚存结余、变现购买的国债。与社会保障基金略有不同的是，没有提出政府的兜底责任，这可能是基于合作医疗基金的“以收定支、收支平衡”的管理原则。 但是基金赤字风险仍然是一个问题，而且已经在部分试点县发生了。2004年，国家财政部、卫生部联合下发了关于建立新型农村合作医疗风险基金的意见。这个意见是指导性的。而湖北省在此意见的框架下制定的风险基金管理办法则更具有可操作性。进一步完善和全国统一的风险基金管理办法同样十分必要。 在研判基金赤字问题时，还要注意以下几个方面的情况，一是2008年国家决定对参合农民的财政补助的增加，相应增加了基金的收入规模，对一些地方已经出现的赤字情况和可能出现赤字的苗头，在一段时间内有掩盖作用，应当予以重视。财政补助增加的目的是提高对农民的医疗补助，而不是医疗机构的不当得利的增加，这是尽人皆知的道理，但实际执行中往往出现偏颇，这是制度的制定和执行过程中都必须注意的问题；二是由于存在家庭账户基金和统筹基金的概念，总体收支平衡会掩盖统筹基金平衡，即统筹基金赤字挤占了家庭账户的结余，从性质上讲，家庭账户基金是个人所有，统筹基金才具有共济性。因此，应当更加关注合作医疗统筹基金的收支平衡问题。F责任编辑/莫之军