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1、诊断病例分析【零点发布】“诊断学”11个经典病例分析！（附答案）女性，70岁，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周该患缘于20年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述症状常有复发，重时咯黄痰，近10年逐渐出现呼吸困难，起初活动后出现，重时说话、吃饭等简单动作即可引起喘息症状，曾多次在当地医院治疗，给予抗炎、平喘处置后可缓解。1周前患者着凉后再次出现咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶碱片后缓解不明显，遂由家人急诊送入院。病程中意识清醒，无呼吸困难，无胸痛及咯血，饮食尚可，睡眠差，二便如常。既往否认高血压、冠心病史，无结核、肝炎接触史。查体：T38.5，P105次/分，R24次/分

2、，BP135/80mmHg，急性病容，极度消瘦貌，意识尚清，查体合作，喘息重，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音，心音尚有力，心率105次/分，律不齐，偶闻及期前收缩，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，四肢病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC18109/L,NE%0.90,RBC4.21012/L,Hb120g/L,Plt180109/L胸片示:肋间隙增宽、心影狭长、双肺纹理模糊、增多、透光度增加。1.诊断及诊断依本例初步印象是：慢性喘息型支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，心律失常其诊

3、断依据是：1老年人、慢性病史。2咳嗽、咯痰伴喘息。3桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，闻及散在干、湿性罗音鉴别诊断（1）其他类型肺（2）急性肺脓肿（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别。2进一步检查（1）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（2）血培养+药敏。（3）血气分析。（4）电解质、肝肾功能检查。（5）复查胸片。3.治疗原则（1）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（2）控制感染。（3）应用糖皮质激素01男性，40岁，寒战，高热，咳嗽、气促4天4天前受凉后突然出现寒战、高热，体温40，以午后、晚间为重，咳嗽，咳粘液痰，右侧胸痛，深吸

4、气及咳嗽时加重，伴气促。近1天烦躁、出汗，四肢厥冷，食欲减少。既往体健。查体：T39.5，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性热病容，模糊，烦躁，不能正确回答问题，皮肤粘膜未见出血点，巩膜无黄染，口唇发绀，有上肺浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齐，心脏各听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，肢端冰凉，发绀。辅助检查：胸片示右上肺大片状致密影。血WBC19109/L,N90%。分析步骤：4.诊断及诊断依据本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其诊断依据是：（1）右上肺炎：1青年人、急性起病。2寒战、高热、咳嗽、气

5、促。3右上肺实变体征。4胸片肺部阴影、WBC升高。（2）感染中毒性休克：1烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少。2血压下降、紫绀。5.鉴别诊断（4）其他类型肺炎（5）急性肺脓肿（6）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、过敏性休克等，各有其发病的原因，不难鉴别6.进一步检查（6）痰培养+药敏，痰涂片革兰染色，找结核菌。（7）血培养+药敏。（8）血气分析。（9）电解质、肝肾功能检查。（10）复查胸片。7.治疗原则（4）抗休克治疗：扩容、使用血管活性药物。（5）控制感染。（6）应用糖皮质激素。02男性，28岁，发热、咳嗽、右胸背痛18天。18天前劳累后出现干咳，午后低热，体温波动于37.638.4，一

6、周后咳黄痰数口，痰中偶有血丝，同时伴有胸痛，深吸气及咳嗽时胸痛加重。经青霉素静脉点滴后，痰量略有减少，但低热，胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。查体：T37.5,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无紫绀。右肩胛间区叩浊音，呼气末可闻及少量的湿性罗音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内壁欠光滑，有液平，空洞周围有渗出影。血WBC10.2109/L，

7、N78%，Hb132g/L。分析步骤：1.诊断及诊断依据本利初步印象是肺结核，继发细菌感染。诊断依据是：（1）肺结核：1青年人，亚急性起病，干咳、痰中带血丝。2结核中毒症状。3右下叶背段空洞，结合好发部位。4抗感染治疗效果欠佳。（2）继发细菌感染：1咳嗽、咳黄痰。2静脉点滴青霉素后症状有所减轻。3空洞内有液平。4WBC升高，N升高。2.鉴别诊断（1）肺脓肿（2）支气管肺癌（3）支气管扩张（4）肺脓肿合并感染3.进一步检查（1）痰找结核菌、PPD（2）痰涂片革兰染色、痰培养+药敏（3）胸部CT（4）纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查。4.治疗原则（1）抗结核治疗（早期、适量、联合、

8、规律、全程）（2）抗感染治疗（3）加强营养支持病例摘要：男性，30岁，低热伴右侧胸痛1周。患者1周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但右侧胸部闷胀加重，故来医院检查。发病以来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认结核病接触史，吸烟10年，每日20支。查体：T37.4，P84次/分，R20次/分,BP120/80mmHg，一般情况可，无皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽无充血，颈软，气管稍偏左，颈静脉无怒张，甲状腺不大，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩诊浊音，呼吸

9、音减弱至消失，心界向左扩大，右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）,双下肢不肿。实验室检查：Hb120g/L，WBC6.9109/L,N74%,L26%,PLT240109/L.ESR39mm/h,尿常规（-）。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：右侧胸膜炎胸腔积液，结核可能性最大。诊断依据是：（1）低热、盗汗，由开始干性胸膜炎的胸痛明显到有积液后的胸痛减轻。（2）右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩诊浊音、呼吸音减弱至消失。（3）血沉增加。2.鉴别诊断（1）肿瘤性胸腔积液（2）心力衰竭致胸腔积液（3）低蛋白血症致胸腔积

10、液（4）其他疾病（如SLE）致胸腔积液3.进一步检查（1）胸部X线片，必要时胸部CT（2）胸部B超胸水定位（3）胸腔穿刺，胸水送常规、生化和细菌、病理学检查（4）结核菌素（现用PPD）试验（5）肝肾功能检查，包括血浆蛋白4.治疗原则（1）抗结核化学治疗（2）胸腔穿刺放胸水治疗病例摘要：男性，46岁，间断性上腹痛8年，再发1月余，黑便2天。患者8年前开始，反复于劳累后或季节变化时出现上腹痛，以空腹痛为主，疼痛时向腰背部放射，并伴反酸、嗳气，进食后症状可以暂时缓解。1个月前，受凉后，上述症状再次出现，自服香砂养胃等中药后，症状无明显好转，近2日反复排黑色不成形便，每日34次，总量约1500ml左右

11、，上腹痛症状减轻，但感头晕，心悸及全身乏力。发病以来，食欲欠佳，近2日尿量减少，睡眠尚可，体重无明显减轻。否认肝胆疾病史，无近期服药史，无药物过敏史及手术、外伤史。饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日。查体：T36.8，P108次/分，R18次/分，BP96/60mmHg。神志清，自动体位，查体合作，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及。双肺呼吸音清，叩诊心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，剑下压痛阳性，无反跳痛，腹部未及包块，无移动性浊音，肠鸣音9次/分，双下肢不肿。实验室检查：Hb105g/L,WBC6.5109/L,N70%,L3

12、0%,血小板130109/L，大便隐血阳性。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：十二指肠球部溃疡，上消化道出血，失血性贫血。其诊断依据是：（1）明确的诱因：季节变化、劳累、受凉。（2）典型的临床表现：慢性，周期性发病，规律性疼痛（饥饿痛为主），进食后症状可缓解，排黑便伴体循环不足的表现。（3）体格检查:贫血貌，上腹压痛，肠鸣音活跃。（4）实验室检查：血红蛋白降低，大便隐血阳性2.鉴别诊断（1）糜烂出血性胃炎。（2）胃癌合并出血。（3）食管、胃底曲张静脉破裂出血。3.进一步检查（1）首选胃镜检查。（2）必要时可行X线钡餐和腹腔血管造影。（3）动态观察血红蛋白和便隐血的变化。4.治疗原则（

13、1）一般治疗：控制饮食，注意休息，适当的生活指导。（2）促进溃疡愈合和止血治疗：首选PPI类抑酸剂，可加用胃粘膜保护剂，如有Hp感染应进行联合除菌治疗。（3）可酌情胃镜下止血或外科手术治疗病例摘要：女性，26岁，咽痛3周，水肿，尿少1周。患者3周前赶到咽痛，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，1周前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（+），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”，症状无好转来诊。发病以来食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人、

14、家族史无特殊。查体：T36.8，P80次/分，R18次/分，BP160/96mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺未见异常，腹软，肝脾不大，无移动性浊音，双肾区无叩痛，双下肢可凹性水肿（+）。辅助检查：血Hb140g/L，WBC8.7109/L，血小板210109/L，尿蛋白（+），定量3g/24小时，尿WBC01/HP，RBC2030/HP，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L，BUN8.5mmol/L，Scr140mol/L，Ccr60ml/min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L，ASO400.0U/L，乙肝五项（-）。分析步骤1

15、.诊断及诊断依据本例初步印象是：急性肾小球肾炎。其诊断依据是：（1）咽部感染2周后发生少尿、水肿（晨起明显）、血尿、血压高、蛋白尿。（2）查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）。（3）化验尿蛋白（+），有镜下血尿（RBC2030/HP），化验血有氮质血症，C3低和ASO高。2.鉴别诊断（1）慢性肾炎急性发作。（2）IgA肾病。（3）急进性肾小球肾炎。（4）肾病综合征（系膜毛细血管性肾小球肾炎）。（5）全身系统性疾病肾脏受累。3.进一步检查（1）腹部B超。（2）ANA谱、血脂。（3）必要时肾穿刺活检。4.治疗原则（1）一般治疗：卧床休息，低盐饮食等。（2）抗感染治疗，对

16、症治疗：利尿消肿，降压等。（3）中医药治疗，若进展，发生急性肾衰时可透析治疗病例摘要：女性，44岁，间断双下肢水肿2年，乏力、头晕半年。患者近2年无明显诱因间断出现双下肢水肿，夜尿23次，此期间测血压波动于140150/90100mmHg，未曾就医，未予治疗。半年前间出现乏力，头晕、恶心、食欲减退。无发作性头痛，尿量正常，睡眠可，无明显体重下降。既往：幼时患“肾炎”，有风湿性关节炎史。无高血压病家族史，无药物过敏史。查体：T36.8，P92次/分，R19次/分，BP150/100mmHg，神志清，贫血貌，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺未见异常。腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音。双踝部

17、可凹性水肿。辅助检查：血常规：Hb87g/L，WBC7.8109/L,血小板190109/L，尿常规：蛋白（+），糖（-），RBC46/HP，Scr309.4mol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L，空腹血糖5.7mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L。分析步骤1.诊断及诊断依据本例初步印象是：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全是代偿期，肾性高血压，肾性贫血，高血钾症。其诊断依据是：（1）慢性病程，有肾炎病史。（2）间断水肿、乏力、食欲减退、夜尿增多。（3）血压增高、贫血貌、双踝部可凹性水肿。（4）化验检查:Hb87g/L，尿蛋白（+），RBC46/HP，Scr309.4

18、mol/L，BUN16.4mmol/L，血K+5.8mmol/L2.鉴别诊断（1）原发性高血压。（2）继发性肾炎。（3）营养不良性贫血。（4）缺铁性贫血。3.进一步检查（1）肾功能：包括肾小球及肾小管功能，Ccr、尿比重（或尿渗透压），血、尿2微球蛋白检查等。（2）血电解质：K+、Na+、Cl-、Ca2+，血气分析。（3）免疫学检查：抗核抗体谱，补体，免疫球蛋白。（4）肾B超。（5）胸片、心电图。4.治疗原则（1）一般治疗：避免劳累、感染及肾毒性药物的使用。（2）饮食治疗：低盐、高热量、优质低蛋白饮食。（3）纠正水、电解质、酸碱失衡。（4）对症治疗：控制高血压。（5）必要时透析治疗。病例摘要:

19、女性，33岁，尿频、排尿不尽感2周，加重伴发冷，发热4天。患者2周前自觉劳累后出现尿频，排尿不尽感，又是伴下腹部不适，腰部酸痛和乏力，未诊治，4日前开始，上述症状加重，伴发热及寒战，体温达39.0，发病以来，尿颜色无变化，量不少，大便正常，睡眠可，体重无明显减轻。既往否认类似发作史，无高血压病史，有霉菌性阴道炎史。查体：T39.0,P124次/分，R25次/分，BP125/90mmHg，神志清，面部潮红，浅表淋巴结未及，颜面无水肿，双肺呼吸音清，心率124次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右肾区叩痛阳性，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb125g/L，

20、WBC15109/L，N35%，血小板180109/L，尿蛋白（+），尿白细胞1020/HP，红细胞46/HP，可见白细胞管型。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：急性肾盂肾炎。其诊断依据是：（1）中年，女性，有妇科感染性疾病史。（2）典型的临床表现：尿路刺激症状和全身中毒症状。（3）体格检查：急性热病容，肾区叩痛。（4）实验室检查：末梢血白细胞升高，尿蛋白（+），尿沉渣检查可见多量的白细胞，红细胞及白细胞管型。2.鉴别诊断（1）下泌尿道感染。（2）慢性肾盂肾炎。（3）肾结核。（4）肾结石。3.进一步检查（1）行腹部B超、腹平片和静脉肾盂造影检查。（2）尿、血培养及药物敏感试验。（3）

21、复查血尿常规。（4）妇科检查。4.治疗原则（1）一般治疗：休息、营养支持，多饮水。（2）选择敏感的抗生素康感染治疗。（3）治疗妇科疾病。（4）对症处理。病例摘要：男性，55岁，工人，因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史。吸烟20余年，每天1包，不嗜酒。查体：T36.8，P100次/分，R18次/分，BP130/70mmHg。急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100

22、次/分，有期前收缩56次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清无罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。心电图：ST2、3、avf升高呈弓背向上型，QRS2、3、avf呈Qr型，T波倒置和室性期前收缩。分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：冠心病，急性下壁心肌梗死，室性期前收缩，心功能级。诊断依据是：（）典型心绞痛而持续3小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）（）查体有期前收缩，无心力衰竭表现。（）心电图示急性下壁心肌梗死，室性期前收缩。2.鉴别诊断（）心绞痛：疼痛持续时间短，多在15分钟内，休息或口含硝酸甘油后会迅速缓解，心电图呈缺血表现。（）主动脉夹层：

23、疼痛放射至背、肋、腹、腰和下肢，超声心动图有助确诊。（）急性心包炎：疼痛常与发热同时出现，早期即有心包摩擦音，心电图无异常Q波。3.进一步检查（）继续心电图检查，以观察其动态变化。（）血清心肌酶和肌钙蛋白T测定。（）化验血脂、血糖、肾功能和血电解质。（）凝血功能检查，以备溶栓和抗凝治疗。（）恢复期做运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危患者，做冠状动脉造影与介入性治疗。4.治疗原则（）监护和一般治疗：包括卧床休息、保持大便通畅；吸氧；持续心电监护。（）解除疼痛：用哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油等。（）溶栓治疗：发病在6小时内（本例3小时）若无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿

24、激酶或链激酶静脉溶栓，或急诊冠脉造影与冠脉内溶栓。（）消除心律失常：首选利多卡因。（）抗凝治疗：溶栓后用肝素抗凝，口服阿斯匹林病例摘要男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。查体：T38.5,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，

25、气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210109/L,尿常规(-)，便常规(-)评分要点：(总分20分)一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰1分2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音2分3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高1分二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等3分2.急性肺脓肿1分3.肺癌1分三、进一步检查(4分)1.X线胸片2分2.痰培养+药敏试验2分四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素2分2.对症治疗1分