抗菌药物临床应用总结.docx

1、马龙县人民医院20112013年度抗菌药物临床应用专项整治活动工作总结尊敬的曲靖市卫生局：根据国家卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知(卫办医政发201156号)精神及省市县卫生主管部门的相关文件要求，我院自2011年启动抗菌药物临床应用专项整治活动以来，历时已近三年。三年来，在国家卫生部、云南省卫生厅、曲靖市卫生局及马龙县卫生局的正确领导下，我院抗菌药物临床应用专项整治活动全面开展。在医院领导的高度重视下，全院医务人员统一思想，落实责任，多措并举，齐抓共管，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动与“医疗质量万里行”、“三

2、好一满意”及“医院评审”等活动有机结合起来，不断巩固抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物管理力度及合理用药指标控制，提高抗菌药物临床应用水平，有效遏制细菌耐药，保证医疗质量与安全，取得了明显成效，但也存在一些问题和不足，现简要总结如下。一、三年来我院抗菌药物临床应用专项整治活动取得的主要成绩（一）管理机构和制度建设逐步完善：1.科学设置管理机构，有效加强抗菌药物管理。2011年9月，为认真贯彻落实卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发201156号），根据云南省卫生厅关于印发2011年云南省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知（云卫发201159

3、8号）及时成立了马龙县人民医院抗菌药物临床应用管理工作组，负责我院抗菌药物临床应用的领导与协调工作。工作组下设抗菌药物管理办公室在医务科，负责具体的管理工作。2012年7月，根据抗菌药物临床应用管理办法的有关规定，及时将抗菌药物管理工作组设立在药事管理和药物治疗学委员会下，保留原抗菌药物管理办公室，并将抗菌药物管理办公室直接设置在药事管理与药物治疗学委员会办公室，以便管理。进一步明确抗菌药物管理工作组及其办公室的工作职责，配备兼职人负责抗菌药物管理的日常工作。2.合理制定整治方案，明确科室管理目标。三年来，分别根据国家卫生部（现“国家卫生和计划生育委员会”）各年度全国抗菌药物临床应用专项整治活

4、动方案的总体要求，在总结上一年度抗菌药物管理成绩与不足的基础上，科学制定本年度抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并根据方案要求，由院长与各科室主任签订抗菌药物合理应用管理责任状。活动方案和责任状紧密结合科室特点，明晰各临床科室抗菌药物使用强度、使用率及抗菌药物门诊处方比例等控制指标，明确奖惩规定。活动方案为我院各年度抗菌药物管理指明了方向；责任状为有效控制抗菌药物使用强度，提升抗菌药物临床应用水平，遏制细菌耐药细化了目标。3.适时完善管理制度，及时调整分级目录。（1）根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法及时增补了抗菌药物医师处方权限和药师调剂资格管理制度，进一步细化医师处方权限和药师调剂资格的授

5、予、监督管理及奖惩规定，具有较强的持续改进和可操作性。（2）根据抗菌药物临床应用管理办法的要求，为充分发挥医务科和药剂科在医疗与药事管理中的作用，成立了“医务科与药剂科工作协调组”，建立协作机制，明确医务科与药剂科在抗菌药物管理等医疗和药事管理工作中各自的职责及相互协作范围、协作方法等，为抗菌药物的管理提供了有效的沟通渠道。（3）根据抗菌药物临床应用管理办法及国家基本药物管理的有关政策，补充和完善了马龙县人民医院药物遴选制度及抗菌药物遴选和定期评估制度，严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。（4）根据云南省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版），及时修订

6、了马龙县人民医院抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版），并认真组织落实。（5）根据卫生部二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则中“制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。”的要求，及时制定了特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，进一步完善了特殊使用级抗菌药物的使用审批程序，严格执行门诊药房不得配备使用特殊使用级抗菌药物的规定。 （二）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理：1.利用HIS系统，实时监测抗菌药物临床应用各项指标。我院自2012年7月1日在原计算机管理系统的基础上完善了医院信息化管理系统（HIS），该系统可准确监测抗菌药物的使用率、使用强度（AUD）及每位

7、医师使用抗菌药物DDDs（抗菌药物使用频度），为我院强化抗菌药物管理提供了有效的信息化手段，这也是我院领导根据卫生部“充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理”作出的重要决策，表明我院领导十分重视抗菌药物管理，始终把合理用药和保障患者安全放在医院管理的重要位置。2.利用HIS系统直接限制抗菌药物医师处方权限。在医院领导的高度重视下，通过多方协调努力，我院自2013年5月22日正式启动“抗菌药物电子处方/医嘱权限控制管理系统”，进一步规范和落实抗菌药物分级管理制度和处方权限管理制度与程序。（三）加强抗菌药物购用管理，规范采购行为：1.认真履行抗菌药物备案管理，加强与上级主管部门的沟通和联系。抗

8、菌药物管理办公室每半年对抗菌药物品种结构情况进行调查和分析，结合临床治疗需求提出保留、删减、增加或替换品种、品规意见和建议，交抗菌药物管理工作组审查，再提交医院药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后形成备案目录，送达曲靖市卫生局备案。2.规范采购行为，严格控制临时采购。根据医院有关采购制度和抗菌药物管理规定，抗菌药物管理办公室至少每季度对抗菌药物采购情况进行一次专项检查，核对抗菌药物采购品种、品规是否超出备案目录，是否违反临时采购流程采购目录以外的抗菌药物。备受鼓舞的是，三年来，我院从未出现超备案目录采购行为，从未启动过“临时采购程序”，更无违规采购行为。（四）齐抓共管、层层落实责任：围绕医院制

9、定的抗菌药物专项整治各年度活动方案，形成专项整治活动小组统筹安排、各职能部门协同配合、管理责任落实到人的分级、分层管理体系，有效推进了我院抗菌药物专项整治活动。1.确立周丽琼院长（抗菌药物管理工作组组长）为抗菌药物专项治理工作第一责任人；蔡吉芬副院长（医务科科长、抗菌药物管理工作组副组长、抗菌药物管理办公室主任）为抗菌药物临床应用管理督导检查的直接责任人；胡文俊（药剂科主任、抗菌药物管理办公室副主任、副主任药师、临床药师）为抗菌药物日常管理的兼职人员，负责抗菌药物管理的日常工作；各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人，负责本科室抗菌药物管理的日常工作。2.抗菌药物管理工作组为我

10、院抗菌药物临床应用管理的组织机构，全面负责专项整治活动的统筹安排、制度制定、组织实施与监督管理。各科室以主任、护士长及质控员组成科室抗菌药物临床合理应用工作组，负责本科室抗菌药物专项整治活动相关文件学习、贯彻、落实及科内抗菌药物合理应用日常督查工作，同时接受医院抗菌药物管理工作组的业务指导和督导检查。3.各职能部门协同配合，稳步推进抗菌药物合理应用专项整治工作。医务科负责组织实施抗菌药物临床应用的行政干预、抗菌药物临床应用知识培训、考核以及抗菌药物医师处方权的授予、工作调整、抗菌药物临床应用专项督查；药剂科负责医院抗菌药物应用的技术支持、抗菌药物临床应用监测与评估工作；信息办负责构建与完善抗菌

11、药物信息管理系统；检验科微生物室负责医院细菌耐药监测与预警工作。4.认真履职，有效监督，奖惩分明。抗菌药物管理办公室是我院抗菌药物管理的常设机构，在抗菌药物管理工作组的领导下，具体负责督促抗菌药物专项整治活动相关文件及控制指标的落实、日常监督检查考核，严格落实奖惩制度。（1）截至2013年8月，我院因抗菌药物临床应用各相关指标控制有力获奖励的科室有：妇产科（6次）、骨伤科（5次）、急诊科（4次）、五官科（3次）、普外科（2次）、心内科（2次）、呼吸科（1次），累计奖励金额23500.00元（贰万叁仟伍佰元整）。（2）截至2013年8月，我院因抗菌药物临床应用各相关指标控制不力被扣惩的科室有：普

12、外科（2次）、呼吸科（1次），累计扣惩金额3000.00元（叁仟元整）。（五）多项措施并举，认真落实目标管理，有效促进抗菌药物的合理应用。1.定期开展处方点评与评估工作：（1）根据医院规定，由抗菌药物管理工作组和处方点评工作组组织每月两次处方/医嘱点评工作。自2013年7月1日起，为进一步推进我院抗菌药物合理应用，按照医务科统一部署，每周一组织1次归档病历和运行病历医嘱点评，每月至少开展1次门诊处方点评和1次类切口手术患者医嘱专项点评工作，处方/医嘱点评数均应符合国家有关规定。我院三年来开展处方/医嘱点评统计情况如下：2011年度共抽查处方11次（含4次规范性处方点评），抽方医师316人次，抽

13、方1924张，合理处方1875张，合理率97.8%，不合理处方49张，均按照医院规定进行扣惩；2012年度共抽查处方16次，其中有8次（含1次病区医嘱专项点评）为规范性处方点评，抽方医生563人次；抽方2670张，合理处方2542张，不合理处方128张。全年处方综合合理率95.2%，基本达到医院评审标准中医嘱、处方合格率95%的要求。截止2013年8月，我院已开展抗菌药物处方/医嘱专项点评11次，其中门诊抗菌药物处方专项点评3次，类切口手术抗菌药物使用专项点评8次(每月1次)，并结合实际进行类切口手术抗菌药物使用合理性分析5次，每次点评情况均通报到临床科室并报告医务科，有效促进了我院抗菌药物的

14、合理应用与管理。重点针对类切口手术抗菌药物使用比例控制不力的现象进行专项检查，目前已取得一定成效。（2）定期开展抗菌药物临床应用基本情况调查。利用HIS系统对抗菌药物使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种进行调查，分析其变化趋势，并对使用量出现异常增长的品种进行调查，以发现并处理潜在的不合理用药行为；对住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术抗菌药物预防使用率、门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例等抗菌药物指标进行监控，以及时调整抗菌药物管理政策与措施。（3）定期开展抗菌药物临床应用监测。每周抽查归档病历和运行病历，分析全院及各临床科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜

15、性，并对使用趋势进行分析，对出现使用量异常增长、使用频度（DDDs）排名半年以上居于前列且频繁超适应证超剂量使用或频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查并分别采取限制使用、暂停使用、经济处罚等措施进行有效干预。2.适时开展抗菌药物专项检查。针对抗菌药物使用强度控制不力的科室，开展抗菌药物专项督查，并将督查情况向全院书面通报，通报内容包括：肯定方面、存在的问题及建议改进措施。通报中同时对抗菌药物使用强度控制有力的科室给予肯定和表扬。3.把部分感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范抗菌药物的合理应用。2012年年底，我院结合卫生部临床路径管理的有关规定，将“麻疹性肺炎”、“支原体肺炎”、“慢性阻

16、塞性肺炎”等单纯感染性疾病纳入临床路径管理，进一步规范了我院抗菌药物的合理应用。4.建立常态化抗菌药物监测报告和通报机制：（1）严格执行抗菌药物监测情况月报制度。按照曲靖市卫生局的要求，每月10日以前报告上月我院抗菌药物监测情况，报告方式为Email传送，报告内容为规定表格的规定内容；（2）通过药讯通报抗菌药物季度监测情况。由我院药事管理与药物治疗学委员会会同抗菌药物管理工作组创办的马龙县人民医院药讯，是我院抗菌药物监测、药品不良反应报告及合理用药宣传和通报的主流期刊，每季度刊出一期，每期均呈送医院分管领导审阅通过后刊发，分发科室及部门包括：有关院领导、抗菌药物使用科室及涉及抗菌药物干预与管理的职能部门。抗菌药物监测信息在药讯上通报的内容包括：抗菌药物院科两